趙建國　廖藏宜

摘要：本文選取上海申康法人化管理模式、北京海淀契約式管理模式、濰坊自主化管理模式、無錫托管式管理模式和宿遷民營化管理模式五種典型基層公立醫(yī)院管理體制改革實(shí)踐模式作為研究對(duì)象，基于Preker-Harding模型，將這五種改革模式量化為組織變革、所有者職能、投資決策權(quán)、人事管理權(quán)、財(cái)務(wù)管理權(quán)、社會(huì)功能、政府監(jiān)管和制度環(huán)境八個(gè)具體評(píng)價(jià)指標(biāo)，以此來分析各實(shí)踐模式的優(yōu)勢與不足。分析結(jié)果顯示，就Preker-Harding模型五種改革模式的最佳配置而言，法人化管理體制優(yōu)勢更加明顯、管理效率更高?；诜治鼋Y(jié)論，本文構(gòu)建了具有可操作性的基層公立醫(yī)院法人化管理體制結(jié)構(gòu)。

關(guān)鍵詞：基層公立醫(yī)院；Preker-Harding模型；法人化管理

中圖分類號(hào)：F203；R1973文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1000176X（2014）12012308

一、引言

公立醫(yī)院是政府投資舉辦的用于滿足國民基本醫(yī)療服務(wù)和健康保障需求的非營利性事業(yè)單位，具有公益性和福利性性質(zhì)。各級(jí)公立醫(yī)院是國家基本醫(yī)療保障制度的重要組成部分，它的發(fā)展?fàn)顩r綜合反映了一國國民生活質(zhì)量和整個(gè)社會(huì)的健康福利水平。隨著當(dāng)前我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院管理體制暴露出很多問題，例如政府衛(wèi)生管理部門仍然采用行政管控式的管理監(jiān)督方式、醫(yī)院的自主決策能力弱、產(chǎn)權(quán)虛化、運(yùn)營管理效率低下、責(zé)權(quán)利不統(tǒng)一和缺乏完善的內(nèi)外部監(jiān)管機(jī)制等。特別是，由于不合理的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制造成公立醫(yī)院在追求效益性與承擔(dān)公益性職責(zé)方面失衡，醫(yī)療的過度市場化加重了民眾的看病負(fù)擔(dān)，公立醫(yī)院的社會(huì)功能不斷弱化[1]。這些問題的存在迫切需要加快我國公立醫(yī)院管理體制改革的進(jìn)程。

2009年我國政府開始著手進(jìn)行“新醫(yī)改”，并提出要實(shí)現(xiàn)“管辦分開、政事分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開”（下文簡稱為“四個(gè)分開”）的管理體制改革目標(biāo)，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理體制。2010年依據(jù)“四個(gè)分開”要求，原衛(wèi)生部選取16個(gè)城市作為縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)，全面拉開了公立醫(yī)院的改革序幕。而在試點(diǎn)工作正式開展前，一些城市就已基于自身經(jīng)濟(jì)社會(huì)背景展開了富有成效的公立醫(yī)院管理體制改革實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)探索，經(jīng)過四年多的試點(diǎn)，有些基層公立醫(yī)院的特色改革經(jīng)驗(yàn)逐漸形成了典型性的改革實(shí)踐模式，其中上海申康法人化管理模式、北京海淀契約式管理模式、濰坊自主化管理模式、無錫托管式管理模式和宿遷民營化管理模式最值得關(guān)注，它們分別基于地方實(shí)際情況進(jìn)行了諸如體制內(nèi)的管辦分開、成立醫(yī)院管理集團(tuán)、產(chǎn)權(quán)變更、法人化管理和契約式管理等各種形式的醫(yī)院管理體制改革，為我國基層公立醫(yī)院的改革試點(diǎn)工作提供了很好的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)借鑒。

基于有效分析的需要，本文選取上述五種典型基層公立醫(yī)院管理體制改革實(shí)踐模式作為研究對(duì)象。從改革實(shí)踐成效來看，每種模式在其特定改革背景下都取得了一定成績，提高了管理效率，減輕了民眾的看病負(fù)擔(dān)。但同時(shí)也存在一定問題，比如沒有實(shí)現(xiàn)徹底的管辦分開，公立醫(yī)院無法在公益性和效率性之間實(shí)現(xiàn)平衡，醫(yī)管中心法人化管理方式并沒有改變政府行政管控的局面，醫(yī)院缺乏自主管理權(quán)，公立醫(yī)院的監(jiān)管機(jī)制仍不健全等。這五種模式的優(yōu)勢與不足何在？到底哪種模式的經(jīng)驗(yàn)最值得推廣？如何設(shè)計(jì)最優(yōu)的管理體制？對(duì)此，本文將應(yīng)用Preker-Harding模型的理論分析機(jī)理，從不同的改革維度來度量和審視這五種改革實(shí)踐模式的優(yōu)勢及不足，并通過比較分析，構(gòu)建出適合我國國情的公立醫(yī)院管理體制結(jié)構(gòu)。

二、Preker-Harding模型的適用性分析

為了指導(dǎo)發(fā)展中國家實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院管理體制良好治理的目標(biāo)，世界銀行提出將公立醫(yī)院從原來完全依附于政府的預(yù)算制單位轉(zhuǎn)變?yōu)檎^續(xù)保留所有權(quán)，但醫(yī)院具有一定自主權(quán)的組織，以提高公立醫(yī)院的績效[2]。在公立醫(yī)院管理體制改革的具體設(shè)計(jì)方面，世界銀行兩位經(jīng)濟(jì)學(xué)家Preker和Harding歸納發(fā)達(dá)國家醫(yī)院改革的有益經(jīng)驗(yàn)，借鑒新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)、治理理論、公共選擇理論和規(guī)制管理等學(xué)術(shù)領(lǐng)域最新研究成果，建立了一個(gè)用于分析組織有效變革的理論框架，被稱為Preker-Harding模型（如圖1所示）。這個(gè)模型適用于評(píng)估公立醫(yī)院市場化組織變革的狀況：橫軸刻畫了四種不同類型的醫(yī)院，即預(yù)算制醫(yī)院、自主化醫(yī)院、法人化醫(yī)院和私有化醫(yī)院；縱軸為影響組織改革的五個(gè)不同的關(guān)鍵維度，即決策權(quán)、市場競爭、剩余索取權(quán)、可問責(zé)性和社會(huì)功能[2]。

圖1組織可供選擇的Preker-Harding模型1決策權(quán)（Decision Rights）

決策權(quán)是指醫(yī)院及其管理者對(duì)于自身發(fā)展所擁有的自主性權(quán)力。在改革過程中，決策權(quán)表現(xiàn)為醫(yī)院的管理自主權(quán)從衛(wèi)生部門或政府委托管理的醫(yī)管集團(tuán)向醫(yī)院管理層或董事會(huì)的轉(zhuǎn)移程度。從發(fā)達(dá)國家的改革歷程來看，政府或監(jiān)督機(jī)構(gòu)多大程度上將決策權(quán)下放給醫(yī)院體現(xiàn)了醫(yī)院管理體制改革的特征，下放給醫(yī)院的這些決策權(quán)一般有市場戰(zhàn)略、基建發(fā)展、財(cái)務(wù)管理、非臨床行政管理和業(yè)務(wù)管理等。

2市場競爭（Market Competition）

這是指公立醫(yī)院在發(fā)展過程中，要按照市場規(guī)律促進(jìn)相互之間的競爭，最大程度上為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。雖然公立醫(yī)院承擔(dān)著基本醫(yī)療服務(wù)的職責(zé)，但由于其所有權(quán)屬于政府，醫(yī)院資產(chǎn)是國有資產(chǎn)，人事需求一般通過考試、相關(guān)部門和人事部門審批的方式招聘員工，不能按市場要求隨意解雇，人員流動(dòng)性差。一般情況下，憑借其資源壟斷與獨(dú)特的行政地位，公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量不高。而改善公立醫(yī)院之間的競爭環(huán)境可以成為有效提高服務(wù)質(zhì)量的手段，市場競爭成為關(guān)鍵的考量指標(biāo)。圖1中橫軸上的自主化和法人化醫(yī)院就是依靠市場激勵(lì)或類似市場的動(dòng)因來提升醫(yī)療服務(wù)水平的。

3剩余索取權(quán)（Residual Claims）

這是指經(jīng)營者對(duì)經(jīng)營利潤的分享和索取權(quán)力。產(chǎn)權(quán)理論指出，剩余索取權(quán)可以成為組織的有效激勵(lì)手段。在改革過程中，政府給予醫(yī)院一定的物質(zhì)利益來保證醫(yī)院管理的效率和員工的工作積極性，通常用政府對(duì)醫(yī)院收入的留存比例來衡量剩余索取權(quán)的大小。國外很多改革成功案例的特征之一就是期望通過提高醫(yī)院的剩余索取權(quán)來解決公立醫(yī)院內(nèi)部管理效率不高的問題[3]。

4可問責(zé)性（Accountability）

這是指通過內(nèi)外部機(jī)制對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管。不論是倡行公立醫(yī)院市場化改革的國家，還是我國多次“醫(yī)改”實(shí)行的一系列制度變革，政府都是想通過完備而有效的監(jiān)管機(jī)制來保障公立醫(yī)院的良好運(yùn)行，以達(dá)到可問責(zé)性的目的。由于國外一些政府認(rèn)為市場能夠給公立醫(yī)院帶來管理者或所有者所需要的績效，所以大多數(shù)國家的公立醫(yī)院改革都企圖依賴通過市場的力量來實(shí)現(xiàn)可問責(zé)性目標(biāo)。當(dāng)然也應(yīng)該看到，政府將決策權(quán)下放給醫(yī)院的同時(shí)，其直接問責(zé)的能力也相應(yīng)被削弱。所以，建立科學(xué)合理的監(jiān)管機(jī)制是公立醫(yī)院管理體制改革過程中實(shí)現(xiàn)可問責(zé)性目標(biāo)的關(guān)鍵。

5社會(huì)功能（Social Functions）

社會(huì)功能是指政府作為出資人，公立醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)政府所要求的社會(huì)責(zé)任，也可用公益性和福利性來衡量，這是我國當(dāng)前進(jìn)行公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵性要素[4]。由于過度市場化會(huì)使公立醫(yī)院專注于經(jīng)濟(jì)效益，增大其對(duì)創(chuàng)收性業(yè)務(wù)的開展，導(dǎo)致“看病貴”問題的產(chǎn)生，從而削弱了其本應(yīng)承擔(dān)的某些社會(huì)功能，不能有效滿足民眾的基本醫(yī)療需求和實(shí)現(xiàn)政府籌建醫(yī)院的初衷，偏離了其本應(yīng)堅(jiān)持的公益性軌道。由此來看，這個(gè)改革維度正是公立醫(yī)院平衡“公益性”和“效益性”的關(guān)鍵。

從上述分析來看，該模型的特點(diǎn)是，通過縱軸五個(gè)維度指標(biāo)來衡量醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)改革的有效性，其中利用決策權(quán)、剩余索取權(quán)和市場競爭三個(gè)維度來考察效率與質(zhì)量，利用可問責(zé)性和社會(huì)功能兩個(gè)維度來考察公平[2]。只有這五個(gè)改革維度相互匹配，才能保證公立醫(yī)院在提高效率的同時(shí)保證其應(yīng)履行的社會(huì)責(zé)任。改革中的公立醫(yī)院處于哪種組織結(jié)構(gòu)可以用這五個(gè)維度來辨識(shí)，并基于不同國情，用這五個(gè)維度來指導(dǎo)各國選擇或改革與自身發(fā)展相適應(yīng)的公立醫(yī)院管理體制。

2012年3月，國務(wù)院頒布《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》提出：要堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性質(zhì)，按照“四個(gè)分開”的要求，以縣級(jí)醫(yī)院為重點(diǎn)，統(tǒng)籌推進(jìn)管理體制等方面的改革；加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度；探索建立理事會(huì)等多種形式的法人治理結(jié)構(gòu)[5]。Preker和Harding指出，Preker-Harding模型橫軸中主張的自主化和法人化醫(yī)院是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院改革的有效路徑，是公立醫(yī)院管理體制改革治理的目標(biāo)[2]，這正好與當(dāng)前政府對(duì)公立醫(yī)院改革工作安排內(nèi)容的思路相契合。同時(shí)該模型提出了公立醫(yī)院有效改革行為的五個(gè)關(guān)鍵因素（決策權(quán)、剩余索取權(quán)、市場競爭、可問責(zé)性和社會(huì)功能），而這五個(gè)因素的確是當(dāng)前我國公立醫(yī)院改革局面難以突破的關(guān)鍵點(diǎn)。

因此，該模型可以為我國公立醫(yī)院管理體制改革提供理論指導(dǎo)，有助于厘清公立醫(yī)院管理體制改革的脈絡(luò)。本文基于該模型的分析機(jī)理，對(duì)當(dāng)前幾種典型的基層公立醫(yī)院管理體制改革實(shí)踐模式進(jìn)行評(píng)析，評(píng)判各實(shí)踐模式的優(yōu)勢與不足，并選擇最優(yōu)的改革路徑，能夠?yàn)榭h級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)后的鋪面工作提供有益政策建議。

三、基于Preker-Harding模型的基層公立醫(yī)院改革實(shí)踐模式分析

鑒于Preker-Harding模型中衡量公立醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)改革有效性的五個(gè)改革維度在實(shí)際評(píng)價(jià)中的抽象性，根據(jù)上述這五個(gè)改革維度的概念化定義，基于模型分析機(jī)理，結(jié)合我國公立醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀，本文將這五個(gè)維度量化為八個(gè)可操作性的具體評(píng)價(jià)指標(biāo)，分別為組織變革、所有者職能、投資決策權(quán)、人事管理權(quán)、財(cái)務(wù)管理權(quán)、社會(huì)功能、政府監(jiān)管和制度環(huán)境，以此來審視五種典型公立醫(yī)院改革實(shí)踐模式的優(yōu)勢與不足。

1組織變革

組織變革是公立醫(yī)院管理體制改革的一種形態(tài)表現(xiàn)。從這五種實(shí)踐模式的改革成效來看，上海和無錫模式則是通過成立與衛(wèi)生局平級(jí)的醫(yī)院管理集團(tuán)來改革原有的外部管理結(jié)構(gòu)，醫(yī)管集團(tuán)以法人代表的身份代替政府行使出資人和監(jiān)管職權(quán)，實(shí)現(xiàn)對(duì)公立醫(yī)院的法人化和自主化管理；北京海淀區(qū)通過成立公共衛(wèi)生委員會(huì)（以下簡稱公共委），將原來放在衛(wèi)生局的公立醫(yī)院管理事務(wù)剝離，重新加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院組織資源的優(yōu)化配置，海淀的經(jīng)驗(yàn)特點(diǎn)在于改革側(cè)重的是理順政府行政部門和公立醫(yī)院之間的關(guān)系；濰坊模式是進(jìn)行組織內(nèi)部變革，實(shí)行公立醫(yī)院管理的外部資源管辦合一，而內(nèi)部資源管辦分開，即在市衛(wèi)生局下面成立醫(yī)院管理中心，將分散在其他各行政部門的醫(yī)院管理職能統(tǒng)一起來，由醫(yī)管中心對(duì)所屬公立醫(yī)院進(jìn)行管理，理順了之前各部門舉辦和管理醫(yī)院時(shí)責(zé)權(quán)利不分、管理效率低下的狀況；宿遷模式的組織變革特點(diǎn)是引進(jìn)社會(huì)資本辦醫(yī)，將醫(yī)院所有權(quán)轉(zhuǎn)賣，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)權(quán)變更。

從“四個(gè)分開”的要義來看，上海模式與無錫模式通過組織變革改變了公立醫(yī)院之前的外部管理結(jié)構(gòu)，成立的申康集團(tuán)或醫(yī)管中心是事業(yè)單位法人，獨(dú)立于衛(wèi)生部門，下轄公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生科研學(xué)校，代替政府行使所有者職能，履行辦醫(yī)和監(jiān)管責(zé)任。這種變革為我國公立醫(yī)院法人化試點(diǎn)探索提供了十分有益的嘗試，有助于提升公立醫(yī)院的運(yùn)營管理效率和醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。但改革存在的缺陷很明顯，一方面這些組建的事業(yè)單位法人仍然存在政府行政管控的“嫌疑”，沒有做到真正去行政化；另一方面由于衛(wèi)生局也履行著對(duì)公共醫(yī)療的行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，對(duì)公立醫(yī)院的交叉管理造成了本來就已十分嚴(yán)重的管理碎片化問題，同時(shí)導(dǎo)致監(jiān)管上的多龍不治水弊端。

北京模式是實(shí)現(xiàn)政事分開的有益經(jīng)驗(yàn)探索，新成立的公共委管轄海淀區(qū)衛(wèi)生局下屬的26家醫(yī)院，采用民辦公助、投標(biāo)和合同外包等形式，與管轄的公立醫(yī)院建立契約式管理關(guān)系，讓醫(yī)院獨(dú)立運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)自我管理。但從組織形式上看，公共委是政府的特設(shè)機(jī)構(gòu)，對(duì)公立醫(yī)院仍然是行政管理，不僅公共委與同級(jí)的衛(wèi)生局出現(xiàn)管理職能重疊問題，而且“多頭管理”實(shí)質(zhì)約束了公立醫(yī)院的自主發(fā)展。

濰坊模式實(shí)質(zhì)上并沒有觸及管理體制改革的核心部分，不是真正意義上的管辦分開和政事分開，僅是將分散在衛(wèi)生部門之外的醫(yī)療管理職能進(jìn)行了整合，實(shí)現(xiàn)外部管理的管辦合一，同時(shí)通過成立醫(yī)院管理中心、衛(wèi)生監(jiān)督中心和疾病控制中心，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部管理的管辦分開，而探索了一條行政部門的自主化管理模式，這種改革仍然沒有脫離行政管控的路徑，新成立的行政部門也會(huì)產(chǎn)生政府失靈問題。

宿遷模式的產(chǎn)權(quán)變革是在縣鎮(zhèn)財(cái)力無法支撐對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償，同時(shí)又無力進(jìn)行基礎(chǔ)衛(wèi)生資源投入的背景下進(jìn)行的產(chǎn)權(quán)變更探索。通過支持和引入社會(huì)資本辦醫(yī)的方式，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)進(jìn)行置換，所獲的資金用于基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)和擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量，這有助于改善基層公立醫(yī)院資源缺乏的窘境。但近年來，產(chǎn)權(quán)變更后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在承擔(dān)社會(huì)職能方面一直遭到社會(huì)和學(xué)界詬病，并且民眾的看病問題也沒能得到有效解決。

2所有者職能

所有者職能是政府行政部門或委托機(jī)構(gòu)代替政府履行出資人的管理和監(jiān)督職能。上海和無錫由醫(yī)管機(jī)構(gòu)行使所有者職能，這兩種模式的所有者職能范圍有限。一方面，這些醫(yī)管機(jī)構(gòu)沒有對(duì)公立醫(yī)院院長的任免權(quán)；另一方面，作為法人代表，申康集團(tuán)對(duì)國有資產(chǎn)行使出資人的監(jiān)管權(quán)及發(fā)展市級(jí)公立醫(yī)院的辦醫(yī)職能，無錫醫(yī)管中心通過區(qū)域醫(yī)療資源發(fā)展規(guī)劃和院長委托管理合同行使所有者職能。北京海淀公共委和衛(wèi)生局共同行使所有者職能，公共委做為政府的特設(shè)機(jī)構(gòu)，沒有實(shí)質(zhì)的管理權(quán)限，同時(shí)公共委與衛(wèi)生局的多頭管理和職能交疊亦使其不能很好地行使所有者職能。濰坊的衛(wèi)生部門行使所有者職能，但是由于地方政府財(cái)力薄弱，以及各公立醫(yī)院保留有一定程度的剩余索取權(quán)，議價(jià)能力較強(qiáng)，致使衛(wèi)生部門在管理監(jiān)督方面出現(xiàn)缺位問題。總之，改革過程中一直伴隨著“醫(yī)院希望尋求更大的自主管理權(quán)”和“醫(yī)管部門不希望下放過多的管理權(quán)”而出現(xiàn)“一放就亂”、“一管就死”的矛盾。

3投資決策權(quán)

投資決策權(quán)是公立醫(yī)院自主運(yùn)營發(fā)展的體現(xiàn)。上海模式中，申康集團(tuán)和市衛(wèi)生局通過承擔(dān)公立醫(yī)院60%的資本性投入和醫(yī)療資源規(guī)劃，收回了轄內(nèi)各公立醫(yī)院的部分投資決策權(quán)，但是由于各醫(yī)院的創(chuàng)收能力強(qiáng)，它們也利用剩余索取權(quán)影響投資決策方向。北京模式中，新成立的公共委行使部分投資決策權(quán)，各公立醫(yī)院保留有大型醫(yī)用設(shè)備采購和基建項(xiàng)目發(fā)展的投資決策權(quán)。濰坊模式中，政府委托醫(yī)管中心將投資決策權(quán)授權(quán)給所管轄的公立醫(yī)院行使，同時(shí)醫(yī)院重大投資決策需受到衛(wèi)生監(jiān)督中心和總會(huì)計(jì)師的監(jiān)管。無錫模式中，醫(yī)管中心代替醫(yī)院行使投資決策權(quán)，醫(yī)院只有投資建議權(quán)。宿遷民營化醫(yī)院需要在衛(wèi)生行政部門的管束下實(shí)現(xiàn)投資決策的自主發(fā)展。

4人事管理權(quán)

2009年的“新醫(yī)改”拉開了當(dāng)前醫(yī)療體制改革的序幕，強(qiáng)調(diào)要加大對(duì)公立醫(yī)院人事權(quán)的下放，但是審視這五種模式的改革現(xiàn)狀，各公立醫(yī)院都沒有實(shí)現(xiàn)人事管理的獨(dú)立性。究其原因：一是還未破冰的事業(yè)單位人事制度改革背景影響了公立醫(yī)院自主人事權(quán)改革的進(jìn)程；二是作為理性人的政府部門，其也不愿意放棄對(duì)醫(yī)院用人的主導(dǎo)控制權(quán)，各相關(guān)主體間還存在比較激烈的利益博弈問題。上海各公立醫(yī)院沒有院長的自主任免權(quán)，但有較大的其他人事裁決權(quán)，比如引進(jìn)人才、返聘醫(yī)學(xué)專家等。北京海淀各公立醫(yī)院的院長由公共委任免、考核，醫(yī)院其他人員可以自行聘任，但是聘任程序須由公共委和衛(wèi)生局決定，醫(yī)院實(shí)質(zhì)缺乏用人自主權(quán)。濰坊公立醫(yī)院同樣無法自行擇取所需醫(yī)務(wù)人才，所聘職工不僅要得到行政主管部門報(bào)批，而且還有一定的編額限制。無錫各公立醫(yī)院招聘醫(yī)務(wù)人員須通過人事部門考試，并得到衛(wèi)生部門審批方可錄用。

5財(cái)務(wù)管理權(quán)

財(cái)務(wù)管理權(quán)的大小可以充分體現(xiàn)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)自我管理的程度。分析這五種模式，各種模式下的公立醫(yī)院仍然有不同程度的財(cái)務(wù)管理行使權(quán)。上海模式和無錫模式中，各公立醫(yī)院只擁有執(zhí)行預(yù)算的權(quán)利，財(cái)務(wù)管理權(quán)掌握在醫(yī)管機(jī)構(gòu)手中，公立醫(yī)院的獨(dú)立財(cái)權(quán)小。濰坊的公立醫(yī)院雖然享有獨(dú)立的預(yù)算執(zhí)行和管理權(quán)，但衛(wèi)生局派駐的總會(huì)計(jì)師加強(qiáng)了對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管控，醫(yī)院并沒有較大的財(cái)務(wù)管理權(quán)。由于海淀區(qū)公共委強(qiáng)化了對(duì)各公立醫(yī)院的預(yù)算管理制度，在一定的資金審批限度內(nèi)，海淀區(qū)的公立醫(yī)院有相對(duì)獨(dú)立的財(cái)務(wù)管理權(quán)。民營化的宿遷醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)自主管理，行政部門只實(shí)行部分預(yù)算限制。

6社會(huì)功能

社會(huì)功能主要體現(xiàn)為通過有效的管理方式使公立醫(yī)院最大程度上滿足國民對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的需求。目前我國公立醫(yī)院在承擔(dān)社會(huì)職能方面還缺乏明確的功能定位[6]。在這五種典型模式中，由于改革背景不一樣，各模式的公立醫(yī)院在履行社會(huì)功能的方式上也不盡相同。上海申康集團(tuán)在任免公立醫(yī)院的院長時(shí)，就規(guī)定了相應(yīng)的績效考核內(nèi)容，通過考核方式來約束并落實(shí)對(duì)公立醫(yī)院的社會(huì)功能管理；北京海淀公共委通過契約式管理方式對(duì)醫(yī)院院長的責(zé)任和醫(yī)院發(fā)展的公益性方向進(jìn)行明確規(guī)定和嚴(yán)格問責(zé)；濰坊進(jìn)行的改革就是要在衛(wèi)生部門內(nèi)部實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院有效的統(tǒng)一管理，因而其主要是通過行政手段來落實(shí)對(duì)公立醫(yī)院的社會(huì)功能管理；無錫在委托管理合同中就明確了各公立醫(yī)院的社會(huì)功能，并通過階段性績效考核制度進(jìn)行監(jiān)督和保障實(shí)施；民營化后宿遷醫(yī)療機(jī)構(gòu)在追求效益性方面的動(dòng)力大于承擔(dān)公益性責(zé)任，為了保證其該履行的社會(huì)功能，宿遷的衛(wèi)生部門期望用行政手段來保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，但效果不明顯。我們應(yīng)該注意的是，對(duì)于社會(huì)功能這個(gè)關(guān)鍵性改革維度，政府需要解決好當(dāng)前對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償?shù)呢?zé)任失位問題，即完善財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，若依靠公立醫(yī)院自身在公益性、管理效率和經(jīng)濟(jì)效益之間尋求合適平衡點(diǎn)是很難的，即公立醫(yī)院自身不能主動(dòng)替政府履行完全的社會(huì)功能。

7政府監(jiān)管

政府監(jiān)管是公立醫(yī)院管理體制中的重要一環(huán)。政府出資舉辦公立醫(yī)院，代表國民實(shí)行對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督管理，能夠有效保障公立醫(yī)院更好履行提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)。在這五種模式中，承擔(dān)政府監(jiān)管責(zé)任的主體是各公立醫(yī)院上屬的衛(wèi)生行政部門，每種模式的監(jiān)管方式和內(nèi)容不盡相同。上海模式中，政府監(jiān)管機(jī)制較為復(fù)雜，實(shí)行多個(gè)監(jiān)管主體的相互監(jiān)督，申康集團(tuán)作為法人代表對(duì)所管理的公立醫(yī)院行使出資人的監(jiān)察權(quán)，為了有效監(jiān)督申康集團(tuán)的管理工作，申康集團(tuán)內(nèi)部又成立監(jiān)事會(huì)，以及政府派駐財(cái)務(wù)總監(jiān)對(duì)其運(yùn)營工作進(jìn)行監(jiān)督，同時(shí)市衛(wèi)生局在這個(gè)監(jiān)管體制中對(duì)申康集團(tuán)和醫(yī)院發(fā)揮行政上的宏觀監(jiān)督作用。濰坊實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生局內(nèi)部資源“管辦分開”的一個(gè)重要特點(diǎn)就是通過在衛(wèi)生局下面成立衛(wèi)生監(jiān)督中心來履行監(jiān)督職能，代替政府對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)營管理、發(fā)展決策和績效考評(píng)等多方面內(nèi)容行使監(jiān)督管理權(quán)。無錫模式中，衛(wèi)生行政部門實(shí)行全行業(yè)監(jiān)管，但其執(zhí)業(yè)力度弱，其主要的監(jiān)管職能通常由醫(yī)管中心來履行。宿遷的行政部門監(jiān)督和北京海淀公共委的績效考評(píng)則是政府通過行政力量和行業(yè)監(jiān)管方式來落實(shí)監(jiān)管責(zé)任。

8制度環(huán)境

制度環(huán)境是公立醫(yī)院能否有效實(shí)現(xiàn)良好改革的重要影響因素。在這五種改革模式中，濰坊自主化管理模式是從行政部門內(nèi)部尋求制度突破，將管理權(quán)集攏到衛(wèi)生部門，然后再實(shí)現(xiàn)內(nèi)部管理的管辦分開，但這種改革僅是行政管理權(quán)的一種重新配置，管辦分開流諸于形式。宿遷的民營化管理模式是地方政府受財(cái)力不足影響而進(jìn)行的產(chǎn)權(quán)更變改革，醫(yī)院產(chǎn)權(quán)從政府到社資、民資的產(chǎn)權(quán)置換方式，一方面導(dǎo)致國有資產(chǎn)流失，另一方面也進(jìn)一步淡化了醫(yī)院的公益性，“看病貴”問題凸顯。上海和江蘇無錫處于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、人才等各種資源雄厚和現(xiàn)代化管理水平較高的長三角地區(qū)，其公共財(cái)政實(shí)力強(qiáng)，又一直充當(dāng)政府進(jìn)行各種改革的排頭兵角色，有相應(yīng)的優(yōu)惠政策支持，因而上海和無錫公立醫(yī)院的改革制度環(huán)境比較相似，都是實(shí)現(xiàn)對(duì)公立醫(yī)院管理體制管辦分開和政事分開的探索，而且這種法人化改革探索實(shí)踐也取得了明顯成效。北京模式有其特定的改革制度環(huán)境，在“大部制”改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下成立的公共委承擔(dān)了進(jìn)行公立醫(yī)院政事分開改革的重任，北京期望通過公共委將各類具有醫(yī)療衛(wèi)生性質(zhì)的事業(yè)單位資源整合，實(shí)現(xiàn)政事分開的目標(biāo)，提升公立醫(yī)院管理效率。

綜上所述，基于Preker-Harding模型的五種改革實(shí)踐模式評(píng)價(jià)分析如表1所示。

宿遷模式的產(chǎn)權(quán)變革是在縣鎮(zhèn)財(cái)力無法支撐對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償，同時(shí)又無力進(jìn)行基礎(chǔ)衛(wèi)生資源投入的背景下進(jìn)行的產(chǎn)權(quán)變更探索。通過支持和引入社會(huì)資本辦醫(yī)的方式，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)進(jìn)行置換，所獲的資金用于基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)和擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量，這有助于改善基層公立醫(yī)院資源缺乏的窘境。但近年來，產(chǎn)權(quán)變更后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在承擔(dān)社會(huì)職能方面一直遭到社會(huì)和學(xué)界詬病，并且民眾的看病問題也沒能得到有效解決。

2所有者職能

所有者職能是政府行政部門或委托機(jī)構(gòu)代替政府履行出資人的管理和監(jiān)督職能。上海和無錫由醫(yī)管機(jī)構(gòu)行使所有者職能，這兩種模式的所有者職能范圍有限。一方面，這些醫(yī)管機(jī)構(gòu)沒有對(duì)公立醫(yī)院院長的任免權(quán)；另一方面，作為法人代表，申康集團(tuán)對(duì)國有資產(chǎn)行使出資人的監(jiān)管權(quán)及發(fā)展市級(jí)公立醫(yī)院的辦醫(yī)職能，無錫醫(yī)管中心通過區(qū)域醫(yī)療資源發(fā)展規(guī)劃和院長委托管理合同行使所有者職能。北京海淀公共委和衛(wèi)生局共同行使所有者職能，公共委做為政府的特設(shè)機(jī)構(gòu)，沒有實(shí)質(zhì)的管理權(quán)限，同時(shí)公共委與衛(wèi)生局的多頭管理和職能交疊亦使其不能很好地行使所有者職能。濰坊的衛(wèi)生部門行使所有者職能，但是由于地方政府財(cái)力薄弱，以及各公立醫(yī)院保留有一定程度的剩余索取權(quán)，議價(jià)能力較強(qiáng)，致使衛(wèi)生部門在管理監(jiān)督方面出現(xiàn)缺位問題。總之，改革過程中一直伴隨著“醫(yī)院希望尋求更大的自主管理權(quán)”和“醫(yī)管部門不希望下放過多的管理權(quán)”而出現(xiàn)“一放就亂”、“一管就死”的矛盾。

3投資決策權(quán)

投資決策權(quán)是公立醫(yī)院自主運(yùn)營發(fā)展的體現(xiàn)。上海模式中，申康集團(tuán)和市衛(wèi)生局通過承擔(dān)公立醫(yī)院60%的資本性投入和醫(yī)療資源規(guī)劃，收回了轄內(nèi)各公立醫(yī)院的部分投資決策權(quán)，但是由于各醫(yī)院的創(chuàng)收能力強(qiáng)，它們也利用剩余索取權(quán)影響投資決策方向。北京模式中，新成立的公共委行使部分投資決策權(quán)，各公立醫(yī)院保留有大型醫(yī)用設(shè)備采購和基建項(xiàng)目發(fā)展的投資決策權(quán)。濰坊模式中，政府委托醫(yī)管中心將投資決策權(quán)授權(quán)給所管轄的公立醫(yī)院行使，同時(shí)醫(yī)院重大投資決策需受到衛(wèi)生監(jiān)督中心和總會(huì)計(jì)師的監(jiān)管。無錫模式中，醫(yī)管中心代替醫(yī)院行使投資決策權(quán)，醫(yī)院只有投資建議權(quán)。宿遷民營化醫(yī)院需要在衛(wèi)生行政部門的管束下實(shí)現(xiàn)投資決策的自主發(fā)展。

4人事管理權(quán)

2009年的“新醫(yī)改”拉開了當(dāng)前醫(yī)療體制改革的序幕，強(qiáng)調(diào)要加大對(duì)公立醫(yī)院人事權(quán)的下放，但是審視這五種模式的改革現(xiàn)狀，各公立醫(yī)院都沒有實(shí)現(xiàn)人事管理的獨(dú)立性。究其原因：一是還未破冰的事業(yè)單位人事制度改革背景影響了公立醫(yī)院自主人事權(quán)改革的進(jìn)程；二是作為理性人的政府部門，其也不愿意放棄對(duì)醫(yī)院用人的主導(dǎo)控制權(quán)，各相關(guān)主體間還存在比較激烈的利益博弈問題。上海各公立醫(yī)院沒有院長的自主任免權(quán)，但有較大的其他人事裁決權(quán)，比如引進(jìn)人才、返聘醫(yī)學(xué)專家等。北京海淀各公立醫(yī)院的院長由公共委任免、考核，醫(yī)院其他人員可以自行聘任，但是聘任程序須由公共委和衛(wèi)生局決定，醫(yī)院實(shí)質(zhì)缺乏用人自主權(quán)。濰坊公立醫(yī)院同樣無法自行擇取所需醫(yī)務(wù)人才，所聘職工不僅要得到行政主管部門報(bào)批，而且還有一定的編額限制。無錫各公立醫(yī)院招聘醫(yī)務(wù)人員須通過人事部門考試，并得到衛(wèi)生部門審批方可錄用。

5財(cái)務(wù)管理權(quán)

財(cái)務(wù)管理權(quán)的大小可以充分體現(xiàn)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)自我管理的程度。分析這五種模式，各種模式下的公立醫(yī)院仍然有不同程度的財(cái)務(wù)管理行使權(quán)。上海模式和無錫模式中，各公立醫(yī)院只擁有執(zhí)行預(yù)算的權(quán)利，財(cái)務(wù)管理權(quán)掌握在醫(yī)管機(jī)構(gòu)手中，公立醫(yī)院的獨(dú)立財(cái)權(quán)小。濰坊的公立醫(yī)院雖然享有獨(dú)立的預(yù)算執(zhí)行和管理權(quán)，但衛(wèi)生局派駐的總會(huì)計(jì)師加強(qiáng)了對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管控，醫(yī)院并沒有較大的財(cái)務(wù)管理權(quán)。由于海淀區(qū)公共委強(qiáng)化了對(duì)各公立醫(yī)院的預(yù)算管理制度，在一定的資金審批限度內(nèi)，海淀區(qū)的公立醫(yī)院有相對(duì)獨(dú)立的財(cái)務(wù)管理權(quán)。民營化的宿遷醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)自主管理，行政部門只實(shí)行部分預(yù)算限制。

6社會(huì)功能

社會(huì)功能主要體現(xiàn)為通過有效的管理方式使公立醫(yī)院最大程度上滿足國民對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的需求。目前我國公立醫(yī)院在承擔(dān)社會(huì)職能方面還缺乏明確的功能定位[6]。在這五種典型模式中，由于改革背景不一樣，各模式的公立醫(yī)院在履行社會(huì)功能的方式上也不盡相同。上海申康集團(tuán)在任免公立醫(yī)院的院長時(shí)，就規(guī)定了相應(yīng)的績效考核內(nèi)容，通過考核方式來約束并落實(shí)對(duì)公立醫(yī)院的社會(huì)功能管理；北京海淀公共委通過契約式管理方式對(duì)醫(yī)院院長的責(zé)任和醫(yī)院發(fā)展的公益性方向進(jìn)行明確規(guī)定和嚴(yán)格問責(zé)；濰坊進(jìn)行的改革就是要在衛(wèi)生部門內(nèi)部實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院有效的統(tǒng)一管理，因而其主要是通過行政手段來落實(shí)對(duì)公立醫(yī)院的社會(huì)功能管理；無錫在委托管理合同中就明確了各公立醫(yī)院的社會(huì)功能，并通過階段性績效考核制度進(jìn)行監(jiān)督和保障實(shí)施；民營化后宿遷醫(yī)療機(jī)構(gòu)在追求效益性方面的動(dòng)力大于承擔(dān)公益性責(zé)任，為了保證其該履行的社會(huì)功能，宿遷的衛(wèi)生部門期望用行政手段來保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，但效果不明顯。我們應(yīng)該注意的是，對(duì)于社會(huì)功能這個(gè)關(guān)鍵性改革維度，政府需要解決好當(dāng)前對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償?shù)呢?zé)任失位問題，即完善財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，若依靠公立醫(yī)院自身在公益性、管理效率和經(jīng)濟(jì)效益之間尋求合適平衡點(diǎn)是很難的，即公立醫(yī)院自身不能主動(dòng)替政府履行完全的社會(huì)功能。

7政府監(jiān)管

政府監(jiān)管是公立醫(yī)院管理體制中的重要一環(huán)。政府出資舉辦公立醫(yī)院，代表國民實(shí)行對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督管理，能夠有效保障公立醫(yī)院更好履行提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)。在這五種模式中，承擔(dān)政府監(jiān)管責(zé)任的主體是各公立醫(yī)院上屬的衛(wèi)生行政部門，每種模式的監(jiān)管方式和內(nèi)容不盡相同。上海模式中，政府監(jiān)管機(jī)制較為復(fù)雜，實(shí)行多個(gè)監(jiān)管主體的相互監(jiān)督，申康集團(tuán)作為法人代表對(duì)所管理的公立醫(yī)院行使出資人的監(jiān)察權(quán)，為了有效監(jiān)督申康集團(tuán)的管理工作，申康集團(tuán)內(nèi)部又成立監(jiān)事會(huì)，以及政府派駐財(cái)務(wù)總監(jiān)對(duì)其運(yùn)營工作進(jìn)行監(jiān)督，同時(shí)市衛(wèi)生局在這個(gè)監(jiān)管體制中對(duì)申康集團(tuán)和醫(yī)院發(fā)揮行政上的宏觀監(jiān)督作用。濰坊實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生局內(nèi)部資源“管辦分開”的一個(gè)重要特點(diǎn)就是通過在衛(wèi)生局下面成立衛(wèi)生監(jiān)督中心來履行監(jiān)督職能，代替政府對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)營管理、發(fā)展決策和績效考評(píng)等多方面內(nèi)容行使監(jiān)督管理權(quán)。無錫模式中，衛(wèi)生行政部門實(shí)行全行業(yè)監(jiān)管，但其執(zhí)業(yè)力度弱，其主要的監(jiān)管職能通常由醫(yī)管中心來履行。宿遷的行政部門監(jiān)督和北京海淀公共委的績效考評(píng)則是政府通過行政力量和行業(yè)監(jiān)管方式來落實(shí)監(jiān)管責(zé)任。

8制度環(huán)境

制度環(huán)境是公立醫(yī)院能否有效實(shí)現(xiàn)良好改革的重要影響因素。在這五種改革模式中，濰坊自主化管理模式是從行政部門內(nèi)部尋求制度突破，將管理權(quán)集攏到衛(wèi)生部門，然后再實(shí)現(xiàn)內(nèi)部管理的管辦分開，但這種改革僅是行政管理權(quán)的一種重新配置，管辦分開流諸于形式。宿遷的民營化管理模式是地方政府受財(cái)力不足影響而進(jìn)行的產(chǎn)權(quán)更變改革，醫(yī)院產(chǎn)權(quán)從政府到社資、民資的產(chǎn)權(quán)置換方式，一方面導(dǎo)致國有資產(chǎn)流失，另一方面也進(jìn)一步淡化了醫(yī)院的公益性，“看病貴”問題凸顯。上海和江蘇無錫處于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、人才等各種資源雄厚和現(xiàn)代化管理水平較高的長三角地區(qū)，其公共財(cái)政實(shí)力強(qiáng)，又一直充當(dāng)政府進(jìn)行各種改革的排頭兵角色，有相應(yīng)的優(yōu)惠政策支持，因而上海和無錫公立醫(yī)院的改革制度環(huán)境比較相似，都是實(shí)現(xiàn)對(duì)公立醫(yī)院管理體制管辦分開和政事分開的探索，而且這種法人化改革探索實(shí)踐也取得了明顯成效。北京模式有其特定的改革制度環(huán)境，在“大部制”改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下成立的公共委承擔(dān)了進(jìn)行公立醫(yī)院政事分開改革的重任，北京期望通過公共委將各類具有醫(yī)療衛(wèi)生性質(zhì)的事業(yè)單位資源整合，實(shí)現(xiàn)政事分開的目標(biāo)，提升公立醫(yī)院管理效率。

綜上所述，基于Preker-Harding模型的五種改革實(shí)踐模式評(píng)價(jià)分析如表1所示。

宿遷模式的產(chǎn)權(quán)變革是在縣鎮(zhèn)財(cái)力無法支撐對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償，同時(shí)又無力進(jìn)行基礎(chǔ)衛(wèi)生資源投入的背景下進(jìn)行的產(chǎn)權(quán)變更探索。通過支持和引入社會(huì)資本辦醫(yī)的方式，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)進(jìn)行置換，所獲的資金用于基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)和擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量，這有助于改善基層公立醫(yī)院資源缺乏的窘境。但近年來，產(chǎn)權(quán)變更后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在承擔(dān)社會(huì)職能方面一直遭到社會(huì)和學(xué)界詬病，并且民眾的看病問題也沒能得到有效解決。

2所有者職能

所有者職能是政府行政部門或委托機(jī)構(gòu)代替政府履行出資人的管理和監(jiān)督職能。上海和無錫由醫(yī)管機(jī)構(gòu)行使所有者職能，這兩種模式的所有者職能范圍有限。一方面，這些醫(yī)管機(jī)構(gòu)沒有對(duì)公立醫(yī)院院長的任免權(quán)；另一方面，作為法人代表，申康集團(tuán)對(duì)國有資產(chǎn)行使出資人的監(jiān)管權(quán)及發(fā)展市級(jí)公立醫(yī)院的辦醫(yī)職能，無錫醫(yī)管中心通過區(qū)域醫(yī)療資源發(fā)展規(guī)劃和院長委托管理合同行使所有者職能。北京海淀公共委和衛(wèi)生局共同行使所有者職能，公共委做為政府的特設(shè)機(jī)構(gòu)，沒有實(shí)質(zhì)的管理權(quán)限，同時(shí)公共委與衛(wèi)生局的多頭管理和職能交疊亦使其不能很好地行使所有者職能。濰坊的衛(wèi)生部門行使所有者職能，但是由于地方政府財(cái)力薄弱，以及各公立醫(yī)院保留有一定程度的剩余索取權(quán)，議價(jià)能力較強(qiáng)，致使衛(wèi)生部門在管理監(jiān)督方面出現(xiàn)缺位問題?？傊?，改革過程中一直伴隨著“醫(yī)院希望尋求更大的自主管理權(quán)”和“醫(yī)管部門不希望下放過多的管理權(quán)”而出現(xiàn)“一放就亂”、“一管就死”的矛盾。

3投資決策權(quán)

投資決策權(quán)是公立醫(yī)院自主運(yùn)營發(fā)展的體現(xiàn)。上海模式中，申康集團(tuán)和市衛(wèi)生局通過承擔(dān)公立醫(yī)院60%的資本性投入和醫(yī)療資源規(guī)劃，收回了轄內(nèi)各公立醫(yī)院的部分投資決策權(quán)，但是由于各醫(yī)院的創(chuàng)收能力強(qiáng)，它們也利用剩余索取權(quán)影響投資決策方向。北京模式中，新成立的公共委行使部分投資決策權(quán)，各公立醫(yī)院保留有大型醫(yī)用設(shè)備采購和基建項(xiàng)目發(fā)展的投資決策權(quán)。濰坊模式中，政府委托醫(yī)管中心將投資決策權(quán)授權(quán)給所管轄的公立醫(yī)院行使，同時(shí)醫(yī)院重大投資決策需受到衛(wèi)生監(jiān)督中心和總會(huì)計(jì)師的監(jiān)管。無錫模式中，醫(yī)管中心代替醫(yī)院行使投資決策權(quán)，醫(yī)院只有投資建議權(quán)。宿遷民營化醫(yī)院需要在衛(wèi)生行政部門的管束下實(shí)現(xiàn)投資決策的自主發(fā)展。

4人事管理權(quán)

2009年的“新醫(yī)改”拉開了當(dāng)前醫(yī)療體制改革的序幕，強(qiáng)調(diào)要加大對(duì)公立醫(yī)院人事權(quán)的下放，但是審視這五種模式的改革現(xiàn)狀，各公立醫(yī)院都沒有實(shí)現(xiàn)人事管理的獨(dú)立性。究其原因：一是還未破冰的事業(yè)單位人事制度改革背景影響了公立醫(yī)院自主人事權(quán)改革的進(jìn)程；二是作為理性人的政府部門，其也不愿意放棄對(duì)醫(yī)院用人的主導(dǎo)控制權(quán)，各相關(guān)主體間還存在比較激烈的利益博弈問題。上海各公立醫(yī)院沒有院長的自主任免權(quán)，但有較大的其他人事裁決權(quán)，比如引進(jìn)人才、返聘醫(yī)學(xué)專家等。北京海淀各公立醫(yī)院的院長由公共委任免、考核，醫(yī)院其他人員可以自行聘任，但是聘任程序須由公共委和衛(wèi)生局決定，醫(yī)院實(shí)質(zhì)缺乏用人自主權(quán)。濰坊公立醫(yī)院同樣無法自行擇取所需醫(yī)務(wù)人才，所聘職工不僅要得到行政主管部門報(bào)批，而且還有一定的編額限制。無錫各公立醫(yī)院招聘醫(yī)務(wù)人員須通過人事部門考試，并得到衛(wèi)生部門審批方可錄用。

5財(cái)務(wù)管理權(quán)

財(cái)務(wù)管理權(quán)的大小可以充分體現(xiàn)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)自我管理的程度。分析這五種模式，各種模式下的公立醫(yī)院仍然有不同程度的財(cái)務(wù)管理行使權(quán)。上海模式和無錫模式中，各公立醫(yī)院只擁有執(zhí)行預(yù)算的權(quán)利，財(cái)務(wù)管理權(quán)掌握在醫(yī)管機(jī)構(gòu)手中，公立醫(yī)院的獨(dú)立財(cái)權(quán)小。濰坊的公立醫(yī)院雖然享有獨(dú)立的預(yù)算執(zhí)行和管理權(quán)，但衛(wèi)生局派駐的總會(huì)計(jì)師加強(qiáng)了對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管控，醫(yī)院并沒有較大的財(cái)務(wù)管理權(quán)。由于海淀區(qū)公共委強(qiáng)化了對(duì)各公立醫(yī)院的預(yù)算管理制度，在一定的資金審批限度內(nèi)，海淀區(qū)的公立醫(yī)院有相對(duì)獨(dú)立的財(cái)務(wù)管理權(quán)。民營化的宿遷醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)自主管理，行政部門只實(shí)行部分預(yù)算限制。

6社會(huì)功能

社會(huì)功能主要體現(xiàn)為通過有效的管理方式使公立醫(yī)院最大程度上滿足國民對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的需求。目前我國公立醫(yī)院在承擔(dān)社會(huì)職能方面還缺乏明確的功能定位[6]。在這五種典型模式中，由于改革背景不一樣，各模式的公立醫(yī)院在履行社會(huì)功能的方式上也不盡相同。上海申康集團(tuán)在任免公立醫(yī)院的院長時(shí)，就規(guī)定了相應(yīng)的績效考核內(nèi)容，通過考核方式來約束并落實(shí)對(duì)公立醫(yī)院的社會(huì)功能管理；北京海淀公共委通過契約式管理方式對(duì)醫(yī)院院長的責(zé)任和醫(yī)院發(fā)展的公益性方向進(jìn)行明確規(guī)定和嚴(yán)格問責(zé)；濰坊進(jìn)行的改革就是要在衛(wèi)生部門內(nèi)部實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院有效的統(tǒng)一管理，因而其主要是通過行政手段來落實(shí)對(duì)公立醫(yī)院的社會(huì)功能管理；無錫在委托管理合同中就明確了各公立醫(yī)院的社會(huì)功能，并通過階段性績效考核制度進(jìn)行監(jiān)督和保障實(shí)施；民營化后宿遷醫(yī)療機(jī)構(gòu)在追求效益性方面的動(dòng)力大于承擔(dān)公益性責(zé)任，為了保證其該履行的社會(huì)功能，宿遷的衛(wèi)生部門期望用行政手段來保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，但效果不明顯。我們應(yīng)該注意的是，對(duì)于社會(huì)功能這個(gè)關(guān)鍵性改革維度，政府需要解決好當(dāng)前對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償?shù)呢?zé)任失位問題，即完善財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，若依靠公立醫(yī)院自身在公益性、管理效率和經(jīng)濟(jì)效益之間尋求合適平衡點(diǎn)是很難的，即公立醫(yī)院自身不能主動(dòng)替政府履行完全的社會(huì)功能。

7政府監(jiān)管

政府監(jiān)管是公立醫(yī)院管理體制中的重要一環(huán)。政府出資舉辦公立醫(yī)院，代表國民實(shí)行對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督管理，能夠有效保障公立醫(yī)院更好履行提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)。在這五種模式中，承擔(dān)政府監(jiān)管責(zé)任的主體是各公立醫(yī)院上屬的衛(wèi)生行政部門，每種模式的監(jiān)管方式和內(nèi)容不盡相同。上海模式中，政府監(jiān)管機(jī)制較為復(fù)雜，實(shí)行多個(gè)監(jiān)管主體的相互監(jiān)督，申康集團(tuán)作為法人代表對(duì)所管理的公立醫(yī)院行使出資人的監(jiān)察權(quán)，為了有效監(jiān)督申康集團(tuán)的管理工作，申康集團(tuán)內(nèi)部又成立監(jiān)事會(huì)，以及政府派駐財(cái)務(wù)總監(jiān)對(duì)其運(yùn)營工作進(jìn)行監(jiān)督，同時(shí)市衛(wèi)生局在這個(gè)監(jiān)管體制中對(duì)申康集團(tuán)和醫(yī)院發(fā)揮行政上的宏觀監(jiān)督作用。濰坊實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生局內(nèi)部資源“管辦分開”的一個(gè)重要特點(diǎn)就是通過在衛(wèi)生局下面成立衛(wèi)生監(jiān)督中心來履行監(jiān)督職能，代替政府對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)營管理、發(fā)展決策和績效考評(píng)等多方面內(nèi)容行使監(jiān)督管理權(quán)。無錫模式中，衛(wèi)生行政部門實(shí)行全行業(yè)監(jiān)管，但其執(zhí)業(yè)力度弱，其主要的監(jiān)管職能通常由醫(yī)管中心來履行。宿遷的行政部門監(jiān)督和北京海淀公共委的績效考評(píng)則是政府通過行政力量和行業(yè)監(jiān)管方式來落實(shí)監(jiān)管責(zé)任。

8制度環(huán)境

制度環(huán)境是公立醫(yī)院能否有效實(shí)現(xiàn)良好改革的重要影響因素。在這五種改革模式中，濰坊自主化管理模式是從行政部門內(nèi)部尋求制度突破，將管理權(quán)集攏到衛(wèi)生部門，然后再實(shí)現(xiàn)內(nèi)部管理的管辦分開，但這種改革僅是行政管理權(quán)的一種重新配置，管辦分開流諸于形式。宿遷的民營化管理模式是地方政府受財(cái)力不足影響而進(jìn)行的產(chǎn)權(quán)更變改革，醫(yī)院產(chǎn)權(quán)從政府到社資、民資的產(chǎn)權(quán)置換方式，一方面導(dǎo)致國有資產(chǎn)流失，另一方面也進(jìn)一步淡化了醫(yī)院的公益性，“看病貴”問題凸顯。上海和江蘇無錫處于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、人才等各種資源雄厚和現(xiàn)代化管理水平較高的長三角地區(qū)，其公共財(cái)政實(shí)力強(qiáng)，又一直充當(dāng)政府進(jìn)行各種改革的排頭兵角色，有相應(yīng)的優(yōu)惠政策支持，因而上海和無錫公立醫(yī)院的改革制度環(huán)境比較相似，都是實(shí)現(xiàn)對(duì)公立醫(yī)院管理體制管辦分開和政事分開的探索，而且這種法人化改革探索實(shí)踐也取得了明顯成效。北京模式有其特定的改革制度環(huán)境，在“大部制”改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下成立的公共委承擔(dān)了進(jìn)行公立醫(yī)院政事分開改革的重任，北京期望通過公共委將各類具有醫(yī)療衛(wèi)生性質(zhì)的事業(yè)單位資源整合，實(shí)現(xiàn)政事分開的目標(biāo)，提升公立醫(yī)院管理效率。

綜上所述，基于Preker-Harding模型的五種改革實(shí)踐模式評(píng)價(jià)分析如表1所示。