鄒彩艷 劉學(xué)奎 梁 軍 吳慶強(qiáng) 司冬芹 竇連軍 王 犇 王 玉

胰島素抵抗(insulin resistance，IR)是2 型糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)病基礎(chǔ)，同時(shí)也是代謝綜合征、非酒精性脂肪肝和心血管疾病的獨(dú)立因素之一［1］。近年來，有研究顯示血細(xì)胞比容(hematocrit，HCT)的增加可以使代謝綜合征和非酒精性脂肪肝的發(fā)生率增加，但關(guān)于血細(xì)胞比容與胰島素抵抗的相關(guān)性研究較少，部分研究的結(jié)果更是存在分歧［2～5］。本研究通過收集體檢人員的臨床信息，進(jìn)一步闡述血細(xì)胞比容與胰島素抵抗的關(guān)系，為臨床預(yù)防和控制胰島素抵抗提供理論依據(jù)。

材料與方法

1.對(duì)象:選擇江蘇省徐州地區(qū)2009 年常規(guī)體檢人群為研究對(duì)象，研究對(duì)象都是于徐州市中心醫(yī)院體檢，所有的檢測(cè)指標(biāo)是都是由同一個(gè)中心即徐州市中心醫(yī)院完成。研究對(duì)象年齡20 ～88 歲，共包括2298 例體檢者，剔除既往糖尿病史及血友病患者、地中海貧血患者、紅細(xì)胞增多癥患者等各種血液病患者以及資料不全者，共2033 例體檢者納入研究，該研究由徐州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.方法:體檢表格統(tǒng)一設(shè)計(jì)，由培訓(xùn)合格的醫(yī)師進(jìn)行詢問，并記錄一般情況、性別、年齡、既往史等。研究對(duì)象脫鞋，單衣測(cè)量體重、身高、腰圍和腰臀比的測(cè)量:受試者取站位，雙腳分開25 ～30cm，使體重均勻分配。長(zhǎng)度單位為cm，重量單位為kg，各指標(biāo)同時(shí)測(cè)量3 次取平均值。計(jì)算體重指數(shù)［BMI=體重/身高平方(kg/m2)］。靜坐5min 后用汞柱式標(biāo)準(zhǔn)袖帶血壓計(jì)測(cè)量右上臂收縮壓及舒張壓，手臂與心臟在同一水平，間隔30s 測(cè)量3 次，取其平均值進(jìn)行分析。所有研究對(duì)象晚餐后禁食10h 以上，次日清晨空腹采肘靜脈血。采用酶法在日立7600 全自動(dòng)生化分析儀上測(cè)定空腹血糖，空腹胰島素、血清尿酸等生化指標(biāo);采用XE2100D5 全血細(xì)胞分析儀測(cè)定血細(xì)胞比容(HCT)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞等血液指標(biāo)。按照收集數(shù)據(jù)中HCT 的四分位水平，將數(shù)據(jù)分為4 組:Q1 組:女(F):HCT ＜37.7，(M):HCT ＜43.2;Q2 組:F:39.5 ＞HCT≥37.7，M:45.0 ＞HCT≥43.2;Q3 組:F:41.3 ＞HCT≥39.5，M:46.9 ＞HCT≥45.0;Q4 組:F:HCT≥41.3，HCT≥46.9。胰島素抵抗指數(shù)的定義:HOMA-IR=空腹血糖×空腹胰島素/22.5，胰島素抵抗指數(shù)用四分位數(shù)記錄，上四分之一即認(rèn)為存在胰島素抵抗［6］。高血壓的定義:根據(jù)2010 年中國(guó)高血壓防治指南的標(biāo)準(zhǔn)［7］，收縮壓(SBP)≥140mmHg 和(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg，只要符合其中一項(xiàng)即定義為高血壓病。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SAS 9.1.3 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)為正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，HOMA-IR 等非正態(tài)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)行l(wèi)og 轉(zhuǎn)換以提高其正態(tài)性，各代謝指標(biāo)之間在HCT 分組中的差異采用單因素方差分析，趨勢(shì)檢驗(yàn)和交互作用的分析采用多元線性回歸、Logistic 回歸和最大似然法。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.血細(xì)胞比容四分位下數(shù)據(jù)的一般特征:表1 顯示，隨著HCT 的分位數(shù)增加，BMI、血壓、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、血清尿酸等代謝指標(biāo)也隨之增加，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高密度脂蛋白、臀圍隨HCT 增加的趨勢(shì)不明顯，其P 值分別為0.401 和0.095。

表1 血細(xì)胞比容四分位下數(shù)據(jù)的一般特征(±s)

表1 血細(xì)胞比容四分位下數(shù)據(jù)的一般特征(±s)

Q1 ～Q4 為血細(xì)胞比容按照四分位分層，F(xiàn) 為女性，M 為男性，Q1(F:HCT ＜37.7，M:HCT ＜43.2);Q2(F:39.5 ＞HCT≥37.7，M:45.0 ＞HCT≥43.2);Q3(F:41.3 ＞HCT≥39.5，M:46.9 ＞HCT≥45.0);Q4(F:HCT≥41.3，HCT≥46.9);* 為經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后的數(shù)據(jù)

變量 Q1(n=517) Q2(n=520) Q3(n=507) Q4(n=488)P 11.87 0.000 BMI(kg/m2) 24.10 ±3.05 24.37 ±3.02 24.36 ±3.15 24.84 ±3.11 0.000頸圍(cm) 35.77 ±3.37 35.83 ±3.44 35.86 ±3.51 36.38 ±3.71 0.003腰圍(cm) 84.71 ±9.78 85.17 ±9.83 85.19 ±9.69 86.79 ±9.75 0.001臀圍(cm) 96.95 ±6.25 96.98 ±6.00 97.12 ±6.27 97.67 ±6.44 0.095體脂率(%) 26.20 ±5.05 26.55 ±5.05 26.96 ±5.13 27.84 ±5.01 0.000總膽固醇(mmol/L) 4.88 ±0.89 4.94 ±0.86 5.07 ±0.85 5.21 ±0.92 0.000甘油三酯(mmol/L) 1.45 ±1.66 1.54 ±1.42 1.69 ±1.56 1.88 ±1.63 0.000高密度脂蛋白(mmol/L) 1.25 ±0.30 1.24 ±0.30 1.27 ±0.31 1.25 ±0.32 0.401低密度脂蛋白(mmol/L) 2.87 ±0.76 2.90 ±0.76 3.02 ±0.77 3.12 ±0.78 0.000收縮壓(mmHg) 121.39 ±15.84 121.98 ±15.69 123.86 ±15.41 124.79 ±16.14 0.000舒張壓(mmHg) 77.31 ±11.08 78.90 ±11.13 79.93 ±10.80 81.31 ±11.33 0.000血清尿酸(μmol/L) 286.55 ±83.56 292.86 ±77.25 301.47 ±79.40 300.14 ±77.37 0.000胰島素抵抗指數(shù)* 0.23 ±0.26 0.26 ±0.25 0.29 ±0.25 0.33 ±0.26 0.0體重(cm) 67.73 ±11.51 68.74 ±11.69 68.77 ±11.79 70.27 ±00

2.分層分析血細(xì)胞比容與胰島素抵抗指數(shù)HOMA-IR 的關(guān)系:根據(jù)血細(xì)胞比容四分位值由低到高分組，校正性別、年齡后，HOMA -IR 呈上升趨勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。進(jìn)一步校正體重指數(shù)與血壓，HOMA - IR 仍呈上升趨勢(shì)(P =0.001)。在二者的基礎(chǔ)上進(jìn)一步校正血脂后發(fā)現(xiàn)隨著血細(xì)胞比容的升高，HOMA-IR 依然呈逐漸上升趨勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008，表2)。

表2 分層分析不同血細(xì)胞比容水平與胰島素抵抗的關(guān)系

3.體重指數(shù)對(duì)血細(xì)胞比容與胰島素抵抗關(guān)系的影響:血細(xì)胞比容與體重指數(shù)存在交互作用并進(jìn)一步對(duì)胰島素抵抗產(chǎn)生影響(P =0.003，表3)，根據(jù)BMI進(jìn)行三分位分組即低BMI 組:BMI ＜23.53kg/m2;中BMI 組:BMI ＞23.53，＜26.09kg/m2;高BMI 組:BMI＞26.09kg/m2。當(dāng)BMI ＞26.09kg/m2時(shí)，HOMA-IR隨著血細(xì)胞比容水平的升高而呈上升趨勢(shì)(P =0.006)。同時(shí)隨著BMI 水平和HCT 水平的增加，胰島素抵抗的發(fā)生率也是明顯增加的，見圖1。

討 論

胰島素抵抗是腹型肥胖和代謝性疾病相關(guān)的一個(gè)潛在的關(guān)鍵因素，且胰島素抵抗是2 型糖尿病、心血管疾病及死亡的公認(rèn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)［8，9］。一些血漿標(biāo)志物如炎性細(xì)胞因子、C 反應(yīng)蛋白、脂連蛋白等均認(rèn)為與胰島素抵抗相關(guān)［10～12］。作為血液學(xué)參數(shù)，血細(xì)胞比容與白細(xì)胞計(jì)數(shù)同樣被認(rèn)為能夠反應(yīng)炎癥狀態(tài)與胰島素抵抗［13］。

表3 對(duì)不同性別、年齡、血壓、體重指數(shù)、總膽固醇分層分析血細(xì)胞比容與胰島素抵抗的關(guān)系

圖1 HCT 分層和BMI 三分位中胰島素抵抗的發(fā)生率

一些研究顯示外周血血細(xì)胞比容與胰島素抵抗和2 型糖尿病相關(guān)［14～16］。Moan 等［17］首先發(fā)現(xiàn)在健康的年輕男性中血細(xì)胞比容越高，胰島素抵抗隨之升高。Tulloch-Reid 等［16］研究發(fā)現(xiàn)，在皮馬印第安人群中血細(xì)胞比容與2 型糖尿病有很強(qiáng)的相關(guān)性，考慮胰島素抵抗可能起重要作用。Hanley 等［14］發(fā)現(xiàn)在非糖尿病個(gè)體中血細(xì)胞比容不僅與胰島素抵抗，而且與β 細(xì)胞功能障礙相關(guān)。而Yasuharu 等［18］研究發(fā)現(xiàn)，血細(xì)胞比容與胰島素抵抗及胰島素敏感度相關(guān)，但進(jìn)一步校正內(nèi)臟脂肪面積和血漿丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平時(shí)，這種相關(guān)性消失，考慮這種相關(guān)性可能是內(nèi)臟和肝臟肥胖的一種附帶現(xiàn)象。

血細(xì)胞比容與胰島素抵抗的相關(guān)性仍有一定爭(zhēng)議。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著HCT 的分位數(shù)增加，BMI、血壓、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、血清尿酸等代謝指標(biāo)也隨之增加，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)血細(xì)胞比容四分位值由低到高分組，校正性別、年齡、體重指數(shù)、血壓及血脂后，發(fā)現(xiàn)隨著血細(xì)胞比容的升高，HOMA-IR 依然呈逐漸上升趨勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008，表2)。本研究結(jié)果與Kawamoto 等［19］在日本人群中研究結(jié)果一致。血細(xì)胞比容是血液黏度的主要決定因素，血液黏度增加，限制了葡萄糖及胰島素向外周器官的轉(zhuǎn)運(yùn)，這就是所謂的與流量相關(guān)的胰島素抵抗，解釋了血細(xì)胞比容與胰島素抵抗相關(guān)的潛在的機(jī)制［17］。另外，具有升高的血細(xì)胞比容水平與高胰島素血癥個(gè)體可能是由于增加的胰島素刺激導(dǎo)致血漿容量減少造成的。胰島素增加肌肉毛細(xì)血管血流量和白蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)，這又導(dǎo)致血漿容量的降低和隨之而來的高的血細(xì)胞比容。血流量的減少，血細(xì)胞比容水平的增加，通過降低葡萄糖和胰島素向骨骼肌的輸送，加劇胰島素抵抗［17］?？紤]這些可能是血細(xì)胞比容與胰島素抵抗相關(guān)的機(jī)制。

本課題進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞比容與體重指數(shù)存在交互作用并對(duì)胰島素抵抗產(chǎn)生影響，隨著BMI水平和HCT 水平的增加，胰島素抵抗的發(fā)生率也是明顯增加的。研究顯示，超重和肥胖是冠心病和腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，肥胖者發(fā)生糖尿病抵抗的危險(xiǎn)性是普通人群的3 倍，同時(shí)，血細(xì)胞比容的增大加劇了血液黏度的增加，血液黏度的變化會(huì)進(jìn)一步促使BMI的升高，二者同時(shí)作用使胰島素抵抗的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加［20］。

本研究為橫斷面研究，且針對(duì)中國(guó)漢族人群，具有一定種族與人群的局限性，未進(jìn)行藥物或飲食干預(yù)的前瞻性隨訪研究，是本研究的不足之處，下一步需在不同種族、不同人群中進(jìn)一步驗(yàn)證。綜上所述，血細(xì)胞比容與胰島素抵抗相關(guān)，且獨(dú)立于性別、年齡、體重指數(shù)、血壓及血脂等因素，隨著血細(xì)胞比容的增加，胰島素抵抗也是逐漸上升的，另外體重指數(shù)與血細(xì)胞比容之間存在交互作用，對(duì)二者之間的關(guān)系具有一定修飾性。

1 Boden G.Fatty acid -induced inflammation and insulin resistance in skeletal muscle and liver［J］. Current Science Inc，2006，6(3):177-181

2 Wu S，Lin HY，Zhang CQ，et al. Association between erythrocyte parameters and metabolic syndrome in urban Han Chinese:a longitudinal cohort study［J］. BMC Public Health，2013，13:989 -1001

3 Li GL，Hu H，Shi W，et al.Elevated hematocrit in nonalcoholic fatty liver disease:A potential cause for the increased risk of cardiovascular disease?［J］.Clin Hemorheol Microcirc，2012，51(1):59 -68

4 Ellinger VC，Carlini LT，Moreira RO，et al. Relation between insulin resistance and hematological parameters in a Brazilian sample［J］.Arg Bras Endocrinol Metabol，2006，50(1):114 -117

5 Moan A，Eide IK，Kjeldsen SE，et al.Metabolic and adrenergic characteristics of young men with insulin resistance［J］. Blood Press Suppl，1996，5(Suppl1):30 -37

6 Onat A，Hergen? G，Yüksel H，et al. Neck circumference as a measure of central obesity:associations with metabolic syndrome and obstructive sleep apnea syndrome beyond waist circumference［J］. Clinical Nutrition，2009，28(1):46 -51

7 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 中國(guó)高血壓防治指南2010［J］.中華心血管病雜志，2011，39(7):579 -616

8 Martin BC，Warram JH，Krolewski AS，et al.Role of glucose and insulin resistance in development of type 2 diabetes mellitus:results of a 25 -year follow-up study［J］.Lancet，1992，340(8825):925 -929

9 Jeppesen J，Hansen TW，Rasmussen S，et al. Insulin resistance，the metabolic syndrome，and risk of incident cardiovascular disease:a population-based study［J］.J Am Coll Cardiol，2007，49(21):2112-2119

10 Koh KK，Han SH，Quon MJ.Inflammatory markers and the metabolic syndrome:insights from therapeutic interventions［J］. J Am Coll Cardiol，2005，46(11):1978 -1985

11 Haffner SM. Insulin resistance，inflammation，and the prediabetic state［J］.Am J Cardiol，2003，92(4A):18J-26J

12 Tabara Y，Osawa H，Kawamoto R，et al.Reduced high-molecularweight adiponectin and elevated high -sensitivity C -reactive protein are synergistic risk factors for metabolic syndrome in a large - scale middle-aged to elderly population:the Shimanami Health Promoting Program Study［J］.J Clin Endocrinol Metab，2008，93(3):715 -722

13 Vozarova B，Weyer C，Lindsay RS，et al. Highwhitebloodcellcountisassociated with a worsening of insulin sensitivity and predicts the development of type 2 diabetes［J］.Diabetes，2002，51(2):455 -461

14 Hanley AJ，Retnakaran R，Qi Y，et al. Association of hematological parameters with insulin resistance and beta-cell dysfunction in nondiabetic subjects［J］.J Clin Endocrinol Metab，2009，94(10):3824 -3832

15 Tamariz LJ，Young JH，Pankow JS，et al.Blood viscosity and hematocrit as risk factors for type 2 diabetes mellitus:the atherosclerosis risk in communities (ARIC)study［J］. Am J Epidemiol，2008，168(10):1153 -1160

16 Tulloch-Reid MK，Hanson RL，Saremi A，et al.Hematocrit and the incidence of type 2 diabetes in the pimaindians［J］. Diabetes Care，2004，27(9):2245 -2246

17 Moan A，Nordby G，Os I，et al.Relationship between hemorrheologic factors and insulin sensitivity in healthy young men［J］. Metabolism，1994，43(4):423 -427

18 Tabara Y，Igase M，Saito I，et al.Association of hematological parameters with insulin resistance，insulin sensitivity，and asymptomatic cerebrovascular damage:the J-SHIP and Toon Health Study［J］. Clin Hemorheol Microcirc，2013，55(3):297 -311

19 Kawamoto R，Tabara Y，Kohara K，et al. Hematological parameters are associated with metabolic syndrome in Japanese community -dwelling persons［J］. Endocrine，2013，43(2):334 -341

20 趙艷會(huì)，段淑平.脂肪肝患者血脂與血液流變學(xué)關(guān)系的研究［J］.河北醫(yī)學(xué)，2013，19(2):304 -306