屠春平 蔡云祥 邢銘芬 徐鴻斌

冠心病(CAD)在我國(guó)有很高的發(fā)生率，而急性心肌梗死(AMI)的發(fā)生對(duì)患者生命構(gòu)成極大威脅。胸痛是CAD 患者常見癥狀，而血清cTnI 水平升高預(yù)示著患者病情進(jìn)展，有發(fā)生AMI 的可能。因此，及時(shí)預(yù)測(cè)胸痛的冠心病患者AMI 的發(fā)生以采取有效干預(yù)措施具有重要意義。某些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在冠心病的診斷、治療以及病情判斷中具有重要價(jià)值，如C 反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞(WBC)等［1，2］。而中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值(NLR)及血小板-淋巴細(xì)胞比值(PLR)與冠心病進(jìn)展及AMI 嚴(yán)重程度有關(guān)，并在AMI 的病情評(píng)估中有重要價(jià)值［3，4］。然而NLR 和PLR 水平與cTnI 水平的關(guān)系以及對(duì)預(yù)測(cè)冠心病患者cTnI 升高是否有意義則未見報(bào)道。因此，筆者通過觀察以胸痛就診的冠心病患者白細(xì)胞和血小板參數(shù)變化，以探討NLR 和PLR 對(duì)cTnI 升高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

資料與方法

1.一般資料:入選的198 例患者為2013 年6 月～2014 年5 月因胸痛在湖州市第一人民醫(yī)院就診并留院觀察的冠心病患者198 例，其中，男性121 例，女性77 例，患者年齡33 ～73歲，平均56.3 ±11.2 歲;其中合并糖尿病66 例，高血壓74 例，高血脂31 例，合并兩種及以上者27 例。CAD 病例入選標(biāo)準(zhǔn):無急慢性感染者，無合并腦血管病者、無高血壓、高血脂、高血糖以外的其他急慢性疾病，就診時(shí)cTnI 測(cè)定不升高者。冠心病的診斷參照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》WS/T-319 -2010。

2.方法:(1)樣本采集及處理:患者就診時(shí)即時(shí)采集靜脈血以EDTA-K2抗凝，以SYSMEX XE-2100 血細(xì)胞分析儀測(cè)定血常規(guī)。觀察指標(biāo):白細(xì)胞(WBC)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LY)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEU)、血小板(PLT)，并計(jì)算NEU/LY 比值(NLR)和PLT/LY 比值(PLR)，以Abbott I -2000 化學(xué)發(fā)光儀測(cè)定血清cTnI 濃度，以Beckman Coulter IMMAGE 特定蛋白儀測(cè)定Hs-CRP 以反映CRP 濃度。于患者留院觀察6h 后重新采集靜脈血測(cè)定cTnI 濃度。(2)相關(guān)性分析和診斷效能評(píng)價(jià):根據(jù)6h 后cTnI 水平將患者分為cTnI 正常組和升高組，分析cTnI 升高組各指標(biāo)水平與cTnI 濃度的相關(guān)性;以cTnI 升高為目標(biāo)，采用受試者工作特性(ROC)曲線比較NLR 和PLR與其余指標(biāo)在預(yù)測(cè)冠心病患者cTnI 升高中的綜合診斷效能，同時(shí)根據(jù)Youden 指數(shù)最大時(shí)的截?cái)帱c(diǎn)確定NLR 和PLR 的診斷臨界值及敏感度和特異性。

結(jié) 果

1. cTnI 正常組與升高組各指標(biāo)水平比較:cTnI升高組就診時(shí)WBC、NLR、PLR 和CRP 水平均顯著高于cTnI 正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05 或0.001)，兩組間PLT 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，詳見表1。

表1 兩組各指標(biāo)水平比較

2. cTnI 升高組cTnI 濃度與各指標(biāo)水平的相關(guān)性:本組患者cTnI 濃度中位數(shù)為4.8(0.2 ～31.5)mg/L。cTnI 濃度與WBC 水平呈中度正相關(guān)(r =0.330，P=0.013)，與PLT 水平無相關(guān)性(r=0.130，P=0.155)，與NLR 呈高度正相關(guān)(r =0.751，P =0.001)，與PLR 呈高度正相關(guān)(r = 0. 581，P =0.001)，與CRP 呈高度正相關(guān)(r = 0. 526，P =0.000)。

3.各指標(biāo)的ROC 曲線分析結(jié)果:以cTnI 升高為目 標(biāo)，WBC、CRP、PLR 和NLR 的 曲 線 下 面 積(AUC)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，AUC 從大到小依次為NLR、PLR、CRP、WBC，詳見圖1 和表3。NLR 的診斷臨界值(cutoff 值)為2.30，敏感度為80.4%，特異性為71.8%，Youden 指數(shù)0.522;PLR的cutoff 值為83.4，敏感度為75. 0%，特異性為73.9%，Youden 指數(shù)為0.489。

圖1 各指標(biāo)的ROC 曲線

表2 各指標(biāo)的ROC 曲線下面積

討 論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管腔狹窄或局部血栓形成，使心肌不同程度缺血缺氧，從而表現(xiàn)穩(wěn)定型心絞痛及ACS(不穩(wěn)定型心絞痛、ST 段不抬高或抬高性心肌梗死)等臨床綜合征［5］。研究表明，慢性炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展以及冠心病的發(fā)病過程中起著重要的作用［6］。而白細(xì)胞(WBC)和血小板作為炎性細(xì)胞參與炎癥過程及急性冠脈綜合征的發(fā)生［7，8］。因此，WBC 和血小板參數(shù)等對(duì)冠心病的診治和病情判斷都具有重要意義。

cTnI 作為敏感而特異的心肌損傷標(biāo)志物，其在心肌梗死的診斷中具有非常重要的價(jià)值并得到廣泛應(yīng)用，其血漿水平升高預(yù)示著冠心病患者心肌損傷和病情進(jìn)展。C 反應(yīng)蛋白作為心血管疾病的預(yù)測(cè)因子已得到普遍認(rèn)可，但其預(yù)測(cè)作用可能需要聯(lián)合其他炎性因子，因此其作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因子尚存在爭(zhēng)議［9］。NLR 和PLR 作為炎性指標(biāo)與動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展有密切關(guān)系［4，10］。本研究顯示，胸痛的CAD 患者中，觀察6h 后cTnI 升高者就診時(shí)WBC 參數(shù)、PLR 和CRP 水平均顯著高于cTnI 正常者，并且NLR、PLR 和CRP升高程度更顯著，而PLT 水平無明顯差別，表明血小板數(shù)量與cTnI 變化關(guān)系不大，而WBC、NLR、PLR、CRP 升高與cTnI 升高有密切聯(lián)系，而后三者可能與cTnI 關(guān)系更密切。這提示四者水平在冠心病患者中變化與cTnI 變化趨勢(shì)有一致性，它們對(duì)預(yù)測(cè)冠心病患者心肌損傷引起的cTnI 升高有重要價(jià)值，而NLR、PLR 和CRP 可能更敏感。

相關(guān)性分析可見，cTnI 濃度與WBC、NLR、PLR和CRP 水平呈正相關(guān)，后三者與cTnI 濃度具有更高的相關(guān)性，而PLT 與cTnI 濃度無相關(guān)性，這進(jìn)一步證實(shí)NLR、PLR 和CRP 水平升高對(duì)預(yù)測(cè)后續(xù)cTnI 濃度升高可能更有價(jià)值。究其原因，可能是動(dòng)脈粥樣硬化的炎性反應(yīng)對(duì)急性斑塊破裂和血栓形成具有明顯的促進(jìn)作用，從而導(dǎo)致心肌缺血性損傷而出現(xiàn)不同程度cTNI 升高，而在慢性炎癥過程中炎性指標(biāo)WBC 和PLT 數(shù)量可能呈緩慢升高而敏感度減低，相反WBC分類中的淋巴減低和中性粒升高的此消彼長(zhǎng)以及CRP 對(duì)炎癥的較高敏感度，從而表現(xiàn)為NLR、PLR 和CRP 對(duì)冠心病患者心血管炎性反應(yīng)及cTnI 升高更敏感。

診斷性試驗(yàn)評(píng)價(jià)方法對(duì)評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的診斷價(jià)值具有重要作用，其中ROC 曲線應(yīng)用價(jià)值更大。在本研究中，NLR 和PLR 的ROC 曲線下面積分別為0.877 和0.804，均高于CRP 和WBC，表明NLR 和PLR 比CRP 和WBC 診斷效能更高，其對(duì)預(yù)測(cè)冠心病患者cTnI 升高具有更高的診斷價(jià)值，而NLR 的診斷價(jià)值更高。通過ROC 曲線，筆者確定了NLR 和PLR預(yù)測(cè)患者cTnI 升高的診斷界值分別為2.30 和83.4，在此界值處筆者發(fā)現(xiàn)二者均有較高的敏感度和特異性，而NLR 的Youden 指數(shù)更高。由于NLR 和PLR均源自常規(guī)血液學(xué)檢驗(yàn)計(jì)算結(jié)果，具有快速、方便且花費(fèi)少的優(yōu)勢(shì)，在臨床中若以這些簡(jiǎn)單數(shù)據(jù)的界值作為醫(yī)學(xué)決定水平用于預(yù)測(cè)胸痛的冠心病患者cTnI 升高，對(duì)于及時(shí)采取預(yù)防和治療措施以防止AMI 發(fā)生具有重要意義。

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