于春梅 王 洋 周 璇 張子旋 嚴 維

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院口腔科 528000

MTA與Vitapex根尖誘導成形術治療感染型畸形中央尖的療效對比

于春梅 王 洋 周 璇 張子旋 嚴 維

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院口腔科 528000

目的：比較MTA及Vitapex兩種根尖誘導藥物的短期療效。方法：選擇患者50人，共62顆前磨牙，隨機分為實驗組和對照組，其中實驗組為32顆，使用MTA進行根尖誘導治療，對照組為30顆，使用Vitapex糊劑進行根尖誘導治療。分別術后3、6、12個月復查，根據(jù)臨床檢查和X片結果評價其療效。采用卡方檢驗比較兩組有效率、成功率差異。結果：術后3、6、12個月復查，MTA有效率分別為93.8%、96.9%、96.9%，Vitapex有效率分別為93.3%、90.0%、86.7%，二者差異無統(tǒng)計學意義。術后3、6、12個月復查，MTA成功率分別為28.1%、62.5%、68.8%，Vitapex成功率分別為20.0%、30.0%、36.7%，6個月和12個月MTA的成功率明顯高于Vitapex。結論：應用MTA作為根尖誘導藥物，就診時間少且遠程效果好。

MTA Vitapex糊劑 根尖誘導成形術

畸形中央尖（Central cusp）在亞洲人中較為常見，通常表現(xiàn)為在前磨牙面中央出現(xiàn)突出圓錐狀的畸形牙尖。其結構與一般牙體硬組織相同，表層為釉質(zhì)，釉質(zhì)下方為牙本質(zhì)，其內(nèi)有牙髓伸入?；沃醒爰鈱儆谝环N牙體發(fā)育畸形，多見于下頜第二前磨牙。突出的牙尖易發(fā)生磨耗和折斷，從而繼發(fā)感染引起牙髓和根尖周病。臨床上常用根尖誘導藥物治療，使得牙根繼續(xù)發(fā)育，促使根尖孔縮小或封閉，稱為根尖誘導成形術。目前常用的根尖誘導藥物為氫氧化鈣及其制劑（如Vitapex糊劑），研究報道其成功率在74%以上[1］。氫氧化鈣可以誘導牙本質(zhì)細胞堿性磷酸酶促進硬組織形成，但同時它也容易被吸收，而且氫氧化鈣誘導根尖屏障形成的時間為3～21個月[2］。由于療程長、就診次數(shù)多，操作復雜，容易造成治療失敗，因此國內(nèi)外學者不斷研究更為理想的根尖誘導藥物。

三氧化礦物凝聚體（Mineral trioxide aggregate，MTA）是一種新型應用于牙髓病治療的生物材料，通過美國FDA認證用于臨床治療。MTA具有良好的生物相容性、良好的封閉性以及誘導成骨性，已經(jīng)引起了越來越多的學者和臨床醫(yī)生使用MTA作為根尖誘導材料的興趣。本試驗應用MTA和Vitapex糊劑分別對感染型畸形中央尖進行根尖誘導治療，比較其臨床療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2010年6月－2013年6月我院口腔科就診的病人，按納入標準及排除標準從中選擇50人，共計前磨牙患牙62顆。其中男26人，女24人，年齡10～13歲。納入標準：（1）經(jīng)過常規(guī)檢查和X線片檢查發(fā)現(xiàn)前磨牙畸形中央尖折斷或磨損，導致牙髓感染壞死，繼而造成牙根發(fā)育中斷并引起根尖周炎必須進行根管治療；（2）根尖孔未完全發(fā)育形成；（3）患牙具有保留價值，患者同意治療費用，張口度正常，能耐受配合根管治療，無全身系統(tǒng)性疾病；（4）患者或監(jiān)護人知情同意。排除標準：（1）牙根長度發(fā)育尚不足1/2；（2）患者不配合治療，不能接受治療費用，不能按時復診；（3）X線片顯示牙根發(fā)生替代性吸收或牙根折斷。

1.2 方法 60顆患牙隨機分為實驗組和對照組，實驗組32顆，使用MTA（美國登士柏公司）進行根尖誘導，對照組30顆，使用Vitapex糊劑（日本森田株式會社）進行根尖誘導。術前常規(guī)先予X線片檢查，了解患牙根管情況，并確定根管的長度。按常規(guī)根管預備程序：開髓、拔髓、電測儀或X線插針片測量工作長度。盡量保護根尖牙乳頭，徹底清除根管內(nèi)的感染壞死組織，反復交替使用3%雙氧水和生理鹽水沖洗。紙尖干燥根管，ZOE封氫氧化鈣根管消毒。1周后復診待根管內(nèi)無分泌物及患者無自覺癥狀時，再分別用MTA（實驗組）和Vitapex糊劑（對照組）充填。

1.2.1 實驗組：取適量MTA粉與液按照3∶1的比例調(diào)合成黏稠糊狀。用MTA輸送器于根管顯微鏡下將其送入根管口，然后把MTA壓入所測的工作長度，輕壓MTA使之與根方牙本質(zhì)貼合密切。MTA厚度應在3mm以上，以上操作在5min內(nèi)完成以避免材料硬固。充填后拍X片檢查MTA充填情況。若根尖區(qū)屏障密合且無明顯超填，于MTA冠方置一蒸餾水濕潤棉球，氧化鋅水門汀暫封。若充填效果欠佳，則用蒸餾水沖洗去除MTA，再予重新充填。充填后2d復診，去除氧化鋅水門汀檢查MTA固化情況。如果還沒硬固，則沖洗去除材料，重新充填。如果硬固程度理想，則即刻對根管進行熱牙膠充填。3M光固化樹脂充填。

1.2.2 對照組：將Vitapex注射器頭伸入根管適度加壓，緩慢注入糊劑，壓入所測的工作長度。同時緩緩后退注射器直至根管口處有少量糊劑溢出。去除多余糊劑，氧化鋅水門汀暫封。充填后拍X片檢查，糊劑允許適量的超充，如欠填者則重新充填。用玻璃離子暫封，于3個月后復診。復診時需拍X線片進行檢查，若發(fā)現(xiàn)Vitapex糊劑已變淡，則需要重新更換充填Vitapex糊劑，直到根尖閉鎖。根尖閉鎖后去除Vitapex糊劑，熱牙膠垂直加壓充填。3M光固化樹脂充填。

1.3 療效評價 分別于樹脂充填后3、6、12個月復查，通過臨床檢查和X線檢查評價根尖孔形成的情況與根尖周圍組織的愈合情況，結果分別分為成功、顯效與無效。成功：患牙無自覺癥狀、竇道消失、無叩痛；X線片顯示根尖周病變陰影消失，根尖孔形成或根尖孔閉合，鈣化屏障形成。顯效：患牙無明顯自覺癥狀，無叩痛，竇道消失；X線片顯示根尖部陰影消失或縮小，根尖孔尚未完全形成或形成不規(guī)則。失?。夯佳烙凶杂X不適，有叩痛，竇道仍存在；X線片顯示根尖部陰影擴大或無明顯變化，無明顯根尖形成及封閉。成功與顯效均為有效，失敗則為無效。

1.4 統(tǒng)計學方法 對兩組治療效果采用卡方檢驗比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前資料比較 兩組在性別、年齡、術前檢查等方面均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），兩組病例具有可比性。見表1。

2.2 術后3個月療效情況 兩組有效率和成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表1 兩組術前資料比較

表2 樹脂充填后3個月復診兩組療效比較

2.3 術后6個月、12個月療效情況 兩組有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義；成功率比較，差異有統(tǒng)計學意義。見表3、表4。

表3 樹脂充填后6個月復診兩組療效比較

表4 樹脂充填后12個月復診兩組療效比較

3 討論

根尖誘導成形術（Apexification）指的是牙根沒有發(fā)育完全的年輕恒牙發(fā)生牙髓嚴重病變或根尖周炎癥之后，在有效控制感染的基礎上使用藥物或手術的方法促進牙根繼續(xù)發(fā)育和根尖形成的治療方法。年輕恒牙通常因外傷、齲壞等造成牙髓壞死或者根尖周炎從而導致牙根停止發(fā)育，根尖孔開放。根尖孔開放后會造成臨床治療的困難，根端難以嚴密充填，發(fā)育不全的根管壁較薄難以承擔咀嚼功能，需要誘導成形后才能正常根充。因此，1960年Haiser[3］首先提出根尖誘導成形術。在控制炎癥的基礎上，利用氫氧化鈣促進根尖組織的形成，取得了顯著的治療效果。隨著技術和生物材料的不斷發(fā)展，根尖誘導技術也有了進一步的提升。根尖誘導成形術的目的并非要求所有患牙的牙根長度都能繼續(xù)增長，達到正常牙根長度的水平，而更注重根尖部的封閉性從而提高患牙的留存率。而且根尖誘導成形術治療后根尖部的硬組織長期形成累加，使牙根長度會比治療前有所增加。

Vitapex糊劑的主要成分是氫氧化鈣、碘仿及硅油。氫氧化鈣具有強抗菌性，其中包含的氫氧根離子具有強氧化性，可以破壞細菌細胞膜，使蛋白質(zhì)變性。氫氧化鈣還可以顯著降低內(nèi)毒素水平，中和炎癥區(qū)的酸性產(chǎn)物。除了抗菌能力，氫氧化鈣還能誘導牙體硬組織形成。氧氧根和鈣離子能夠提高堿性磷酸酶的活性，抑制破骨細胞，利于類牙骨質(zhì)沉積于根管的側壁，從而促進牙根發(fā)育及根尖孔的閉合[4］。碘仿則具有殺菌、防腐、促進病灶吸收的作用[5］。碘仿對X線阻射，便于臨床醫(yī)生觀察充填效果和藥物的吸收情況。氫氧化鈣和碘仿都具有較高的生物相容性，二者之間無化學反應[6］。Vitapex糊劑具有可吸收性，即使超填，也會很快被吸收[7］。加入硅油有助于提高根管內(nèi)氫氧化鈣的滲透性，其滲入牙本質(zhì)小管后，可以減緩糊劑的吸收從而延長抗菌時間[8］。

MTA作為一種新型的牙髓病治療生物材料，近年來越來越受到了國內(nèi)外學者和臨床醫(yī)生的廣泛關注。它的主要成分為鈣、磷離子，與牙體硬組織的離子成分類似[9］。由于MTA所包含的主要離子同時也是組成牙體硬組織的主要成分，因此與牙本質(zhì)接觸時具有良好的生物相容性。Bozeman等研究認為MTA主要成分與羥基磷灰石相似，MTA對比其他材料對牙周組織活性的影響更小，幾乎沒有可析出的毒性成分。MTA調(diào)拌后為強堿性，pH值可以24h以上維持在12.5，因而具有較好的抑菌功能。根管治療成功的關鍵在于根管充填的嚴密性，大部分治療失敗的原因都來源于微滲漏。除了具有抗菌能力，MTA良好的封閉能力還能夠抵御細菌和內(nèi)毒素的微滲漏，其固化過程也不受血液及潮濕環(huán)境的影響，即使有血液存在也幾乎不會影響到其封閉效果。Peters等認為MTA含有少量的疏水硫酸鈣，這使其在固化過程中會產(chǎn)生膨脹，從而進一步增加了邊緣的封閉性。MTA在調(diào)拌后4h內(nèi)可固化完全，且抗壓強度達標，一旦固化完成后就不會溶于水。但MTA在口腔中并非表現(xiàn)為惰性，而是具有一定程度的生物活性。MTA在口腔會釋放鈣離子，使其周圍組織液中鈣離子濃度升高，沉淀形成羥基磷灰石晶體。MTA可以激活胞外調(diào)節(jié)酶進而影響骨細胞的增殖、分化，促進骨細胞的生長，從而形成骨性愈合。Bonson等研究發(fā)現(xiàn)，MTA還會誘導牙周韌帶成纖維細胞產(chǎn)生高活性的堿性磷酸酶，從而促進患牙周圍牙槽骨的修復以及牙骨質(zhì)的沉積。MTA對比氫氧化鈣更容易誘導根尖組織的形成閉合，且根尖屏障硬度更高。

本研究中，術后3、6、12個月復查，MTA有效率分別為93.8%、96.9%、96.9%，Vitapex有效率分別為93.3%、90.0%、86.7%，二者差異無統(tǒng)計學意義。但是Vitapex有效率隨著時間而減小，差距與MTA的有效率增大。術后3、6、12個月復查，MTA成功率分別為28.1%、62.5%、68.8%，Vitapex成功率分別為20.0%、30.0%、36.7%，從第6個月開始，兩組間有統(tǒng)計學差異，MTA的成功率明顯高于Vitapex。Shabahang等[9］通過使用MTA和氫氧化鈣對犬牙進行根尖誘導，對其根尖孔閉合情況進行20個月的觀察。結果顯示氧氧化鈣組誘導后感染例數(shù)為MTA組的2倍。用Vitapex糊劑根尖誘導后，隨著時間的延長再感染及根折的風險也隨之增大，有效率也會有所降低。由此可見，MTA與Vitapex的遠期效果存在差異，MTA明顯優(yōu)于Vitapex。除了遠期效果好之外，MTA調(diào)配后通過水合作用成凝膠狀置于根尖區(qū)，約4h后完全固化，可即刻完成根管上段的根管充填治療以及樁冠修復。明顯簡化了操作步驟，減少了患者的就診次數(shù)。在本研究中，MTA組的所有患牙均于3周內(nèi)完成治療，而Vitapex組平均治療時間為6個月?？梢奙TA根尖誘導后就診次減少且遠程效果好。

盡管MTA根尖誘導成形具有一定的優(yōu)越性，但它對設備、操作技術的要求也更高，操作相對比較復雜。價格也相對較昂貴，因此目前其在臨床上的應用受到一定限制。隨著口腔材料學的不斷發(fā)展，MTA在口腔治療中的應用將會越來越廣泛。

[1]Rafter M.Apexification：A review〔J〕.Dent Traumatol，2005，21（1）：1.

[2]Sheehy EC，Roberts GJ.Use of calcium hydroxide for apical barrier formation and healing in non－vital immature permanent teeth：a review〔J〕.Br Dent J，1997，183（7）：241－246.

[3]Ruckman JE，Whitten B，Sedgley CM，et al.Comparison of the self－adjusting file with rotary and hand instrumentation in long－oval－shaped root canals〔J〕.J Endod，2013，39（1）：92－95.

[4]Xia X，Man Z，Jin H，et al.Vitapex can promote the expression of BMP－2during the bone regeneration of periapical lesions in rats〔J〕.J Indian Soc Pedod Prev Dent，2013，31（4）：249－253.

[5]Tchaou WS，Turng BF，Minah GE，et al.Inhibition of pure cultures of oral bacteria by root canal filling materials〔J〕.Pediatr Dent，1996，18（7）：444－449.

[6]de Carvalho FB，Goncalves PS，Lima RK，et al.Use of conebeam tomography and digital subtraction radiography for diagnosis and evaluation of traumatized teeth treated with endodontic surgery and MTA.A case report〔J〕.Dent Traumatol，2013，29（5）：404－409.

[7]Nosrat A，Seifi A，Asgary S.Pulpotomy in caries－exposed immature permanent molars using calcium－enriched mixture cement or mineral trioxide aggregate：a randomized clinical trial〔J〕.Int J Paediatr Dent，2013，23（1）：56－63.

[8]Peters CI，Peters OA.Occlusal loading of EBA and MTA rootendfilling in a computer－controlled masticator：a scanning electron microscopic study〔J〕.Int J Endod，2002，35（1）：22－29.

[9]Shabahang M，Torabinejad M，PhiliP PB，et al.A comparative study of root－end induction using osteogenic protein－1，calcium hydroxide，and mineral trioxide aggregate in dogs〔J〕.J Endod，1999，25（1）：1－5.

（編輯羽飛）

The Clinical Efficacy Comparison of MTA and Vitapex in Apexification for Infected Premolar with Central Cusp

YU Chunmei，WANG Yang，ZHOU Xuan，et al.Department of Dental，the First People’s Hospital of Foshan City，Guangdong Province 528000

Objective：To compare the short－term clinical efficacy in apexification of MTA and Vitapex.Methods：50cases of outpatient，a total of 62infected premolar with central cusp which under root forming stage were randomly divided into MTA group（32cases）and Vitapex group（30cases）.After 3months，6months and 12months，clinical effect and X－ray results were evaluated.Effective rate and successful rate were assessed with chi－square statistics.Results：There was no statistically significant difference between two groups in effective rate after 3months，6months and 12 months，but successful rate showed statistically significant difference between two groups in effective rate after 6 months and 12months.Conclusion：MTA is expected to have a shorter visiting time and better effect than Vitapex.

MTA，Vitapex paste，Apexification

R783.5

A

1001－7585（2015）22－3043－03

2015－06－23