華南

2011年1月12日，北京市平谷區(qū)政府與中國(guó)人保健康北京分公司簽署協(xié)議，正式啟動(dòng)“北京市平谷區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療共保聯(lián)辦項(xiàng)目”。項(xiàng)目承保后，中國(guó)人保健康承接平谷區(qū)新農(nóng)合50%的基金總額，為該區(qū)23.4萬(wàn)參保農(nóng)村居民提供全流程的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)，并承擔(dān)50%的基本醫(yī)療賠款。

這是商業(yè)保險(xiǎn)第一次在北京醫(yī)改中起作用。在項(xiàng)目啟動(dòng)將近四年后的今天，“共保聯(lián)辦”的“平谷模式”，已被稱為北京醫(yī)改亮點(diǎn)之一，在北京六個(gè)遠(yuǎn)郊區(qū)縣中推行。中國(guó)人民健康保險(xiǎn)有限公司北京分公司總經(jīng)理黃立兵，是“平谷模式”的參與設(shè)計(jì)者、啟動(dòng)與踐行親歷者。

“商?！眳⑴c北京醫(yī)改

“平谷模式”的源頭要追溯到2009年4月國(guó)務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》的出臺(tái)。一度被排斥在基本醫(yī)保之外的商業(yè)保險(xiǎn)，得到中央層面的正式認(rèn)可。

黃立兵講道：“2009年國(guó)務(wù)院《醫(yī)改實(shí)施方案》中，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)改也有相對(duì)明確的要求。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)探索社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的方式。那一年，我們中國(guó)人保健康湛江分公司完成湛江市城鄉(xiāng)居民政府委托保險(xiǎn)，覆蓋湛江570萬(wàn)人群，通過(guò)大病補(bǔ)充保險(xiǎn)涉及、經(jīng)辦，解決了以往因兩種醫(yī)保制度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)懸殊、統(tǒng)籌層次不同所造成的參保積極性不高、基金調(diào)劑能力弱等問(wèn)題。這一做法在社會(huì)上引起強(qiáng)烈反響，我們?nèi)吮＝】祪?nèi)部也借此東風(fēng)，推動(dòng)社保委托經(jīng)辦業(yè)務(wù)的開(kāi)展。”

黃立兵所在的中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司于2003年正式籌建，從創(chuàng)建起就背負(fù)使命?！爱?dāng)時(shí)國(guó)家有關(guān)部門希望創(chuàng)辦健康保險(xiǎn)公司，建立商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的方式，這也是國(guó)際上多個(gè)國(guó)家的做法。所以我們第一項(xiàng)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)范圍就是與國(guó)家醫(yī)療保障政策相配合的，從一開(kāi)始我們公司成立時(shí)的初衷就是商業(yè)保險(xiǎn)和政府委托業(yè)務(wù)的結(jié)合?！睍r(shí)任國(guó)務(wù)院總理溫家寶曾為人保健康的創(chuàng)辦進(jìn)行批示，“高起點(diǎn)、高標(biāo)準(zhǔn)，務(wù)必辦好”。

在此基礎(chǔ)上成立的人保健康公司，并沒(méi)得到政策上的優(yōu)惠?！俺速x予我們這樣的經(jīng)營(yíng)職責(zé)之外并沒(méi)有其他特殊關(guān)照，而且這一塊也沒(méi)有形成我們的專屬，靠我們自己在市場(chǎng)上打拼。但我們覺(jué)得這是很重要的方面，一個(gè)是經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)的需要，一個(gè)出于政治責(zé)任。畢竟我們是央企，政治責(zé)任也是國(guó)家作為出資人關(guān)注的方面，他們也關(guān)注我們?yōu)閲?guó)家、社會(huì)做出怎樣的服務(wù)。還有，這也是擴(kuò)大品牌影響、集聚客戶資源的重要渠道。我們也很希望通過(guò)努力也為北京醫(yī)改做一些事情?！?/p>

當(dāng)時(shí)國(guó)家也提倡醫(yī)療保險(xiǎn)的管辦分開(kāi)、社會(huì)管理，通過(guò)第三方購(gòu)買管理服務(wù)等理論和要求?！霸谶@個(gè)過(guò)程中我非常感謝北京市的領(lǐng)導(dǎo)，真不是套話?！敝v起與北京醫(yī)改辦方面合作的過(guò)程，黃立兵頗多感慨，“最初是我們跟他們溝通，但是他們的意識(shí)也很強(qiáng)，他們正在做調(diào)研期間，我們恰好主動(dòng)去溝通”。雙方的不謀而合，讓黃立兵感受到北京醫(yī)改的迫切需要。在他眼里，北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳，很有創(chuàng)新意識(shí)、魄力和前瞻性，經(jīng)過(guò)反復(fù)溝通，商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)入醫(yī)保這一新生事物逐步為北京醫(yī)改辦所了解?！霸陧n主任的推動(dòng)下，北京市在2010年組織相關(guān)人員先后三次赴廣東湛江實(shí)地考察學(xué)習(xí)，從北京市醫(yī)療系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)、各區(qū)縣負(fù)責(zé)醫(yī)改的分管領(lǐng)導(dǎo)，到下面主要的職能部門負(fù)責(zé)人和處長(zhǎng)等等?！?/p>

商業(yè)保險(xiǎn)入局基本醫(yī)保，是醫(yī)改引入市場(chǎng)機(jī)制的關(guān)鍵落點(diǎn)。盡管中央態(tài)度已經(jīng)明朗，但商業(yè)醫(yī)保如何沖破重重阻礙，依然道阻且長(zhǎng)。黃立兵繼續(xù)講述，語(yǔ)氣雖緩，卻仍舊讓人感受到平靜下的涌動(dòng)思緒?！巴ㄟ^(guò)這樣的實(shí)地考察、學(xué)習(xí)交流，雙方觀點(diǎn)在溝通中逐步達(dá)成共識(shí)，但仍然進(jìn)行過(guò)激烈的爭(zhēng)執(zhí)和撞擊。當(dāng)時(shí)的點(diǎn)主要圍繞著幾個(gè)：首先，需不需要外來(lái)力量經(jīng)辦;第二，商保是不是能夠勝任;第三，跟現(xiàn)有政策的矛盾或違規(guī)，行不行。這三點(diǎn)對(duì)撞每一個(gè)都很難解決。針對(duì)第一點(diǎn)，大家認(rèn)為北京醫(yī)保辦得不錯(cuò)，在全國(guó)有很多亮點(diǎn)，是否還有必要拿出來(lái)讓社會(huì)組織或第三方參與。當(dāng)時(shí)反對(duì)的聲音也不少。我覺(jué)得更多是機(jī)制設(shè)計(jì)的問(wèn)題，一個(gè)項(xiàng)目的機(jī)制設(shè)計(jì)決定了它是否有活力、是否有未來(lái)。有時(shí)一個(gè)項(xiàng)目深層次矛盾可能暴露得晚一些，但終究會(huì)出來(lái)。就像對(duì)于北京醫(yī)保體系而言，管辦不分造成的問(wèn)題，遲早會(huì)暴露出來(lái)?！?/p>

還有很多交流碰撞、艱難阻礙，黃立兵忍忍不說(shuō)。所幸在北京市醫(yī)改辦、保監(jiān)局、金融局等相關(guān)委辦局的共同努力下，大家逐漸達(dá)成共識(shí)，“在北京做出創(chuàng)新時(shí)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估會(huì)特別謹(jǐn)慎，尤其涉及到民生事務(wù)，會(huì)更加小心。所以最后能有這樣的突破，也是得益于市領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)改辦相關(guān)部門的支持。這里面的過(guò)程，也是比較艱辛的，也確實(shí)是激烈的碰撞?！?/p>

從2009年下半年啟動(dòng)溝通到2010年下半年基本達(dá)成共識(shí)，再到2010年底最終確定平谷區(qū)為試點(diǎn)，黃立兵那一年半過(guò)得波瀾起伏。“因?yàn)槲覀儧Q定‘共保聯(lián)辦，實(shí)現(xiàn)了幾個(gè)突破：第一個(gè)是北京醫(yī)保第一次引入商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦;第二個(gè)是中國(guó)基本醫(yī)保體系首次以商保風(fēng)險(xiǎn)保障的形式經(jīng)辦;第三是政企合作方式首次采取公辦聯(lián)辦的方式執(zhí)行。首先是開(kāi)了門，第二是有了政策的東西，至今有人拿來(lái)做文章，就是把醫(yī)?；鹉玫缴虡I(yè)保險(xiǎn)中購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，就跟以往醫(yī)?；鸱忾]運(yùn)行有沖突，但是真正到什么時(shí)候影響才真正平息下來(lái)呢？就是國(guó)家六部委明確說(shuō)醫(yī)保結(jié)余可以購(gòu)買大病保險(xiǎn)。我們買的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但是本質(zhì)是一樣的?！?/p>

雖然這項(xiàng)工作至今在理論界、輿論界仍有余波未平，很多探索似乎才剛剛上路，但是在黃立兵而言，扎實(shí)嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真妥善地進(jìn)行一項(xiàng)創(chuàng)新，便唯此唯安。

獨(dú)具匠心開(kāi)創(chuàng)“平谷模式”

2010年底，在黃立兵帶領(lǐng)的中國(guó)人保健康北京分公司項(xiàng)目組與北京市醫(yī)改辦反復(fù)溝通后，北京首個(gè)商業(yè)保險(xiǎn)聯(lián)合醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)最終落戶平谷。

由此，平谷區(qū)新農(nóng)合“共保聯(lián)辦”管理模式誕生。在黃立兵看來(lái)，這一模式最大特點(diǎn)在于雙方分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，共享盈余?！啊脖Ｂ?lián)辦模式提出前，我們?cè)谠O(shè)計(jì)用怎樣的方式進(jìn)行合作，其實(shí)一般有三種方式：第一種基金管理式，就是基金不打入保險(xiǎn)公司，還是在政府醫(yī)保那邊運(yùn)行，我們商業(yè)保險(xiǎn)只不過(guò)幫助他們做一些審核等輔助工作。政府方面給我們一定管理費(fèi)，我們不承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。這是一種非風(fēng)險(xiǎn)保障，所以不存在保險(xiǎn)費(fèi)問(wèn)題。第二種叫全額保障機(jī)制，就是政府把所有錢都給我們保險(xiǎn)公司，我們承擔(dān)全部風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)在的‘共保聯(lián)辦是后來(lái)商量出來(lái)的，分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、共享盈余。雙方都有責(zé)任?！眅ndprint

區(qū)別于在新農(nóng)合發(fā)展中已經(jīng)形成的“湛江模式”及“番禺模式”，“平谷模式”為全國(guó)首例采用“共保聯(lián)辦”模式的新農(nóng)合試點(diǎn)?！斑@種機(jī)制設(shè)計(jì)是比較好的，能夠從基礎(chǔ)上給雙方一個(gè)工作的職責(zé)定位和動(dòng)力?！卑凑拯S立兵的說(shuō)法，政府也有責(zé)任，也有賠償風(fēng)險(xiǎn)，也相應(yīng)有了責(zé)任感。“經(jīng)濟(jì)手段會(huì)比簡(jiǎn)單的責(zé)任明確更有效。如果沒(méi)有經(jīng)濟(jì)責(zé)任，就缺乏動(dòng)力。這樣能把政府獨(dú)有的權(quán)威優(yōu)勢(shì)發(fā)揮出來(lái)。”另外一半風(fēng)險(xiǎn)在黃立兵的團(tuán)隊(duì)，只有把資金風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)度醫(yī)療有效監(jiān)管起來(lái)，他們才有錢賺，也才能實(shí)現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)所要求的“有壓力、有動(dòng)力，工作機(jī)制有活力”。

“平谷模式”的機(jī)制設(shè)計(jì)跟參保人不發(fā)生關(guān)系。原有新農(nóng)合參保人的報(bào)銷機(jī)制并不改變。但實(shí)行這一機(jī)制后，參保人紛紛反映報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)時(shí)間縮短了，報(bào)銷流程順暢了。黃立兵笑笑解釋到，“我們只是在參合農(nóng)民就醫(yī)、就診過(guò)程中提前介入管理，主要管醫(yī)生、管醫(yī)院，投入人力后，客觀上使報(bào)銷周期更快?！?/p>

信馬由韁久矣的醫(yī)院起初并不愿意被束縛，黃立兵于是將一隊(duì)人馬派往農(nóng)合中心駐扎，定期下鄉(xiāng)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管，“與政府相比，企業(yè)更有控費(fèi)積極性，根源在于兩者的運(yùn)轉(zhuǎn)邏輯不同：政府是財(cái)政撥款，對(duì)成本的約束感相對(duì)較小，而且政府機(jī)構(gòu)管辦一家，還存在監(jiān)督的難題。有的地方因?yàn)槿藛T緊張，甚至將新農(nóng)合的經(jīng)辦直接交給了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，都是一家人，衛(wèi)生院直接到衛(wèi)生局報(bào)賬，也查不了”。

團(tuán)隊(duì)另一部分工作人員則被黃立兵派往平谷區(qū)各醫(yī)院擔(dān)任住院代表，住院代表們?cè)卺t(yī)院辦公樓里也有辦公室，與醫(yī)院醫(yī)?？?、醫(yī)藥科聯(lián)署辦公，建立雙聯(lián)合管理機(jī)制。“住院代表開(kāi)始開(kāi)展工作也不順暢，連病歷都看不到。幸好區(qū)里也重視這件事，平谷區(qū)分管區(qū)長(zhǎng)王志勉，時(shí)任區(qū)長(zhǎng)張吉福（現(xiàn)任平谷區(qū)委書(shū)記）都對(duì)這些問(wèn)題過(guò)問(wèn)協(xié)調(diào)。經(jīng)過(guò)反復(fù)磨合，矛盾逐級(jí)遞減。因?yàn)殚L(zhǎng)期沒(méi)有建立監(jiān)管機(jī)制，缺乏關(guān)注，我們派駐時(shí)各醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)非常大，醫(yī)療支出增長(zhǎng)率是60%多，高出全市平均值一倍;管之后，增長(zhǎng)回落到2%?！?/p>

探索健康保險(xiǎn)之路

從事醫(yī)療保險(xiǎn)，黃立兵是科班出身。他是中國(guó)最早的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)方向的碩士研究生。

黃立兵本科畢業(yè)于江西醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院）臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，留校工作后，在校內(nèi)多個(gè)重要職能部門任職。1996年，不甘于行政管理工作的他辭職北上，考入上海醫(yī)科大學(xué)（現(xiàn)復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院）攻讀研究生，師從著名衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生管理和流行病學(xué)教授胡善聯(lián)。“那時(shí)中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障體系還處于制度建設(shè)過(guò)程，‘兩江試點(diǎn)社會(huì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)還在進(jìn)行，全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)都在探索中。我研究的方向就是中國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保障制度建設(shè)，重點(diǎn)研究?jī)?nèi)容正是幾個(gè)試點(diǎn)模式的比較?！秉S立兵對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)方向建立了專業(yè)性認(rèn)識(shí)。他看到世界醫(yī)療保險(xiǎn)各種制度、發(fā)展進(jìn)程、各自特點(diǎn)及在其國(guó)家整個(gè)保障體系中所起到的重要作用，也感覺(jué)到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是?！盎尽?，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是保醫(yī)保不保的人、項(xiàng)目及其他，也確實(shí)很需要人去做。畢業(yè)后，黃立兵選擇到中國(guó)人民保險(xiǎn)公司浙江分公司工作。先在省公司機(jī)關(guān)從事管理工作，后到地市分公司擔(dān)任過(guò)負(fù)責(zé)人。

2005年，中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司（簡(jiǎn)稱“中國(guó)人保健康”）成立，中國(guó)人保健康由中國(guó)人民保險(xiǎn)集團(tuán)公司（PICC）聯(lián)合歐洲最大的健康保險(xiǎn)公司——德國(guó)健康保險(xiǎn)股份公司（DKV）發(fā)起設(shè)立，是中國(guó)內(nèi)地第一家、也是資本實(shí)力最為雄厚的專業(yè)健康保險(xiǎn)公司。黃立兵主動(dòng)要求從中國(guó)人保調(diào)到中國(guó)人保健康?！澳菚r(shí)國(guó)內(nèi)已經(jīng)有健康險(xiǎn)概念，但是涵蓋在壽險(xiǎn)范圍內(nèi)，保險(xiǎn)公司往往把健康險(xiǎn)當(dāng)作壽險(xiǎn)的敲門磚。我覺(jué)得當(dāng)時(shí)中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)存在產(chǎn)品匱乏、克服需求細(xì)分不夠、產(chǎn)品類通行過(guò)大、風(fēng)險(xiǎn)控制能力較差等問(wèn)題，因?yàn)楣緵](méi)有把健康險(xiǎn)作為主要領(lǐng)域在做，所以難以專業(yè)化。其實(shí)在國(guó)際范圍內(nèi)，健康險(xiǎn)在成熟的商業(yè)保險(xiǎn)的三大板塊財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)、健康險(xiǎn)中所占比重很大，在一些歐美國(guó)家甚至超過(guò)壽險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)?！?/p>

放棄成熟的財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司，進(jìn)入一片新領(lǐng)域，黃立兵懷著開(kāi)創(chuàng)事業(yè)的激情與動(dòng)力。他甚至沒(méi)有通過(guò)一些熟人或領(lǐng)導(dǎo)的溝通渠道，徑直跟健康險(xiǎn)的人力資源部門負(fù)責(zé)人打電話推薦自己。最終，他良好的專業(yè)背景、豐富的工作經(jīng)歷，讓他如愿加盟剛剛成立的中國(guó)人保健康公司，擔(dān)任浙江省分公司副總?！肮緞?chuàng)建初期，我們的任務(wù)一個(gè)是做規(guī)模，從零起步，這是一個(gè)艱難的創(chuàng)業(yè)過(guò)程。同時(shí)，作為專業(yè)健康險(xiǎn)，如何建特色、闖路子，又是新命題。一個(gè)是做市場(chǎng)，一個(gè)是探新路。開(kāi)疆破土的過(guò)程大約持續(xù)一兩年，公司發(fā)展壯大，一些新領(lǐng)域逐漸打開(kāi)缺口，形成亮點(diǎn)和增長(zhǎng)點(diǎn)。不論商業(yè)險(xiǎn)還是和政府合作業(yè)務(wù)，我們都做得不錯(cuò)。那時(shí)我們跟政府合作也積累了自己的經(jīng)驗(yàn)，也悟出一點(diǎn)，就是必須把自己的專業(yè)和能力發(fā)揮出來(lái)。所以后來(lái)不論商業(yè)保險(xiǎn)還是政府委托業(yè)務(wù)，我們都堅(jiān)持這樣的原則?！?/p>

“我們團(tuán)隊(duì)吃苦耐勞，比如業(yè)務(wù)上有過(guò)‘咸魚(yú)翻身，一些項(xiàng)目已經(jīng)到了失敗邊緣，但最終我們還是翻轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)。長(zhǎng)期駐扎、蹲點(diǎn)守候，長(zhǎng)期跟職能部門溝通協(xié)調(diào)我們也干過(guò)。我們當(dāng)時(shí)做了浙江臺(tái)州的職工大病保險(xiǎn)，在浙江反響很好，在我們公司全國(guó)系統(tǒng)內(nèi)也形成影響，這給我們相當(dāng)大的信心。”一直神色平靜的黃立兵說(shuō)到此忍不住輕輕笑了，平日里的忙碌讓他難有閑暇回憶過(guò)往，此時(shí)偶然間想起，不知他是否在回憶中看到那個(gè)年輕的他，從勤勉奮斗中走來(lái)。

而今，“平谷模式”已推行將近四年時(shí)間，覆蓋到北京8個(gè)遠(yuǎn)郊區(qū)縣中的6個(gè)。2014年3月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委主任李斌在調(diào)研北京醫(yī)改工作時(shí)，肯定了平谷區(qū)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦的做法，并建議其他地區(qū)學(xué)習(xí)推廣。黃立兵欣慰卻并不輕松，他坦言，“商?！眳⑴c社會(huì)醫(yī)保體系，還有很遠(yuǎn)的路要探索。

責(zé)任編輯 董穎endprint