呂海蓮，唐業(yè)瑩，黃 玲，李家燕，韋獻(xiàn)鋒，唐 盛

在血液透析過(guò)程中，為防止血栓形成導(dǎo)致透析器和管道堵塞，必須使用抗凝劑［1］。而對(duì)于有出血危險(xiǎn)或有出血又必須透析的病人，采用低分子肝素或肝素抗凝會(huì)加重其出血傾向，甚至危及病人生命；如果采用無(wú)肝素透析，透析過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)管路和透析器堵塞。體外循環(huán)凝血不僅使病人丟失了部分血液，降低透析效能，增加護(hù)理工作量，甚至使血液透析無(wú)法繼續(xù)。對(duì)于有活動(dòng)性出血或高危出血傾向的血液透析病人如何減少透析過(guò)程中凝血發(fā)生的現(xiàn)象，保證透析順利進(jìn)行，一直是臨床護(hù)理工作研究的問(wèn)題。為了尋求無(wú)肝素透析最佳的方法，現(xiàn)對(duì)兩種不同的無(wú)肝素透析方法進(jìn)行觀察比較，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1．1 資料 2013年4月—2013年10月在本院血液凈化中心行無(wú)肝素血液透析病人66例，男23例，女43例，年齡24歲～65歲（55．52歲±7．12歲）；其中消化道出血17例，月經(jīng)期11例，置管術(shù)后當(dāng)天18例，行內(nèi)瘺術(shù)后當(dāng)天3例，擬腎穿刺術(shù)3例，眼底出血6例，鼻出血5例，腦出血3例。共行無(wú)肝素透析801例次，其中男143例次，女658例次。用抽號(hào)分組法分組，單號(hào)為試驗(yàn)組401例次，雙號(hào)為對(duì)照組400例次，兩組病人一般情況如病種、年齡、性別、病情等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 入選標(biāo)準(zhǔn) 病人均確診急、慢性腎衰竭合并出血或有出血危險(xiǎn)的血液透析病人；凝血功能正?；蜉p度異常；年齡18歲～65歲；只進(jìn)行無(wú)肝素透析。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡＜18歲；病人煩躁；糖尿病腎?。谎“甯哂谡；虻拖?；合并多器官衰竭；對(duì)透析材料嚴(yán)重過(guò)敏或血管條件無(wú)法行血液透析者；血流量低下無(wú)法透析者。

1．4 操作方法 均采用DDB－27日機(jī)裝血透機(jī)和善德血路管，透析液流量500mL／min，血流量200mL／min以上，透析液溫度37℃。

1．4．1 對(duì)照組透析方法 采用威高空心纖維透析器，面積1．4m2，碳酸氫鹽透析，用生理鹽水1 000mL＋肝素12 500U按2010版《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》排凈管路和透析器內(nèi)的氣體。透析中每透析15min～30min就要用100mL～200mL生理鹽水沖洗透析器及管路，需反復(fù)多次用生理鹽水沖洗透析器，無(wú)肝素透析3h需1 000mL生理鹽水沖洗透析器和血路管。

1．4．2 試驗(yàn)組透析方法 采用貝朗中空纖維透析器（高通量透析器），面積1．5m2。用生理鹽水1 000mL＋肝素12 500U按2010版《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》排凈管路和透析器內(nèi)的氣體，然后在泵前補(bǔ)液，再以200 mL／min的泵速密閉循環(huán)30min，設(shè)超濾量200mL，以達(dá)到充分濕化透析膜的目的。最后用250mL生理鹽水排凈循環(huán)的生理鹽水，清除殘留的消毒劑及微粒。無(wú)肝素透析治療3h，中途不用生理鹽水沖洗。

1．5 觀察內(nèi)容

1．5．1 凝血程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)：無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血；1級(jí)：透析器束狀凝血或動(dòng)、靜脈壺輕微凝血；2級(jí)：透析器近半數(shù)纖維凝血或動(dòng)、靜脈壺有血凝塊；3級(jí)：更換透析器、血路管。

1．5．2 更換管路和透析器次數(shù) 對(duì)每個(gè)病人每次因體外循環(huán)凝血需更換管路和透析器的次數(shù)進(jìn)行記錄。

1．5．3 生理鹽水沖洗次數(shù) 對(duì)每個(gè)病人每次透析過(guò)程中采用生理鹽水沖洗透析器的次數(shù)進(jìn)行記錄。

1．5．4 滿(mǎn)意度 用詢(xún)問(wèn)方式詢(xún)問(wèn)病人或家屬對(duì)護(hù)士工作滿(mǎn)意情況并記錄。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11．5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，兩組間計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組凝血程度比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組凝血程度比較 例次

2．2 兩組護(hù)理效果比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組護(hù)理效果比較 例次

3 討論

3．1 應(yīng)用密閉式循環(huán)預(yù)沖高通量透析器進(jìn)行無(wú)肝素透析方法可明顯減少病人透析過(guò)程中凝血發(fā)生 有研究證實(shí)，密閉式循環(huán)方法預(yù)沖血濾器及血路管能充分濕化體外循環(huán)系統(tǒng)，有效避免血濾器凝血，避免透析膜的有效面積減少，提高病人的透析充分性［2，3］；高通量透析器比威高空心纖維透析器孔徑大，通透性增高，生物相容性好，超濾系數(shù)高，在透析中能有更多的且分子量更大的溶質(zhì)從血液移到透析液中，增強(qiáng)了中、大分子物質(zhì)毒素的清除［4］，既減少病人透析過(guò)程中凝血發(fā)生，也提高透析效果。

3．2 采用高通量透析器進(jìn)行無(wú)肝素透析方法減少護(hù)士的工作量，并提高護(hù)理工作效率及病人的滿(mǎn)意度對(duì)照組采用威高空心纖維透析器，每透析15min～30 min就需用100mL～200mL生理鹽水沖洗透析器及管路，生理鹽水沖洗可使超濾量明顯增加，也易導(dǎo)致透析器及血路管凝血加重，同時(shí)沖洗量的增加也會(huì)增加危重病人的心臟負(fù)擔(dān)［5］，而且操作中頻繁的生理鹽水沖洗加大了工作量。采用高通量透析器進(jìn)行無(wú)肝素透析治療，由于該透析器孔徑大，通透性增高，減少管路堵塞的風(fēng)險(xiǎn)，中途不需生理鹽水沖管。因此，高通量透析既減輕病人容量負(fù)荷，保證病人的安全，又減輕護(hù)理工作量。此外，生理鹽水沖回路，血栓脫落，血栓反復(fù)形成，不僅消耗血小板及凝血因子，還可能會(huì)將一些微血栓沖進(jìn)體內(nèi)，引起微栓塞，也可能激活體內(nèi)纖溶系統(tǒng)，這些都可能增加病人出血的風(fēng)險(xiǎn)［6］。因此，采用高通量透析器進(jìn)行無(wú)肝素透析，不但提高了護(hù)理工作質(zhì)量及效率，而且提高了透析安全性，從而提高病人對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度。

綜上所述，應(yīng)用密閉式循環(huán)預(yù)沖高通量透析器進(jìn)行無(wú)肝素透析，有利于腎衰竭且有出血高危傾向病人血液透析的順利進(jìn)行，既減少病人透析過(guò)程中凝血發(fā)生，又減少了護(hù)士的工作量，是腎衰竭合并出血或有出血危險(xiǎn)又必須透析的病人安全度過(guò)危險(xiǎn)期而選擇的好方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 王質(zhì)剛．血液凈化學(xué)［M］．第2版．北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2003：88．

［2］ 尹銀定，周梅芳，劉彩玲，等．密閉式循環(huán)預(yù)沖法在血液透析中的應(yīng)用［J］．求醫(yī)問(wèn)藥，2012，10（7）：301．

［3］ 向晶，曾鸝，馬志芳．2種無(wú)肝素操作方法在連續(xù)性腎臟替代治療中的比較［J］．中國(guó)血液凈化，2012，11（8）：455－456．

［4］ 卞淑芬，宋麗華，解東，等．高通量血液透析病人透析充分性臨床觀察及護(hù)理干預(yù)［J］．護(hù)理研究，2008，22（6A）：1454－1456．

［5］ 闞蓉英，鄧小凡．兩種間隔時(shí)間沖洗法在無(wú)肝素血液透析中的應(yīng)用［J］．護(hù)理研究，2010，24（1B）：130－131．

［6］ 徐雪英，賀曉蕾，鄭學(xué)，等．術(shù)后無(wú)肝素血液透析探討［J］．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（20）：6－8．