張利萍 陳文斌

手助腹腔鏡在慢傳輸型便秘手術(shù)治療中的應(yīng)用

張利萍 陳文斌

目的 比較手助腹腔鏡與開腹結(jié)腸次全切除術(shù)的臨床療效，評價(jià)經(jīng)手助腹腔鏡行結(jié)腸次全切除術(shù)的安全性和可行性。方法 對140例結(jié)腸慢傳輸型便秘患者按單純隨機(jī)抽樣分為經(jīng)手助腹腔鏡手術(shù)（HALS組）72例和傳統(tǒng)開腹手術(shù)（開腹組）68例，比較兩組患者的臨床表現(xiàn)、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、排糞造影、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后止痛劑使用次數(shù)、術(shù)后平均住院日、術(shù)后早期并發(fā)癥和術(shù)后隨訪排便情況。結(jié)果 開腹組手術(shù)時(shí)間[（160±12）min]明顯短于HALS組[（198±15）min]（P＜0.05）；開腹組和HALS組患者術(shù)中出血量分別為（250±12）、（230±30）ml，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；HALS組切口長度[（5.7±1.1）cm]明顯短于開腹組[（25.2±4.5）cm]（P＜0.05）；術(shù)后止痛劑使用次數(shù)HALS組[（2.2±0.8）次]明顯少于開腹組[（3.0±1.5）次]（P＜0.05）；HALS組和開腹組術(shù)后肛門排氣時(shí)間分別為（73.4±3.6）、（92.5±5.3）h，HALS組優(yōu)于開腹組（P＜0.05）；手助腔鏡組和開腹組術(shù)后平均住院天數(shù)分別為（8.3±3.9）、（14.2±5.1）d（P＜0.05）。開腹組發(fā)生切口裂開1例，切口感染4例，腸梗阻2例；HALS組無明顯術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論 手助腹腔鏡次全結(jié)腸切除術(shù)安全、有效，術(shù)后早期并發(fā)癥少，具有創(chuàng)傷小、安全性高和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)時(shí)間相對較長。

手助腹腔鏡 結(jié)腸次全切除術(shù) 結(jié)腸慢傳輸型便秘

慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）是指結(jié)腸運(yùn)動功能遲緩、全結(jié)腸或節(jié)段結(jié)腸的推進(jìn)性蠕動減弱導(dǎo)致的糞便在結(jié)腸內(nèi)傳輸緩慢，而引起以腹痛、腹脹、便意淡漠等為主要癥狀的慢性頑固性便秘。STC的發(fā)生有逐年增多和低齡化趨勢，治療以內(nèi)科治療為主或?yàn)槭?，患者需長期使用多種瀉劑，且隨著病程的延長，癥狀逐漸加重，在長期保守治療無效后，部分患者終需手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，超聲刀、Ligasure、Lapdisc裝置和各類腔內(nèi)切割吻合器等的大量出現(xiàn)，手助腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)日趨成熟。手助腹腔鏡具有中轉(zhuǎn)率低，手術(shù)時(shí)間短，并保留了微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，手助腹腔鏡手術(shù)（HALS）創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短和術(shù)后創(chuàng)口美觀，從而逐漸成為治療便秘的理想選擇。近年來，筆者對經(jīng)過嚴(yán)格非手術(shù)治療效果欠佳的72例STC患者施行手助腹腔鏡結(jié)腸次全切除術(shù)，近期療效較為滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1．1 對象 收集2001年1月至2011年5月入住浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肛腸外科、經(jīng)過嚴(yán)格非手術(shù)治療效果欠佳的140例STC患者，男21例，女119例；年齡16～81歲，平均（49.2±3.1）歲；病程1～50年，平均（17.3±6.3）年。臨床表現(xiàn)為排便次數(shù)減少，缺乏便意，糞質(zhì)堅(jiān)硬，5～26d排便1次，每次排便時(shí)間42min～2.4h；所有患者均有長期服用刺激性瀉藥史，且用藥劑量不斷加大。按中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組建議的6項(xiàng)便秘癥狀（包括排便困難、過度用力排便，糞便性狀，排便時(shí)間，下墜、不盡、脹感，排便頻率，納差、腹脹）評分[1]，平均（15.4±1.6）分。電子纖維結(jié)腸鏡檢查示結(jié)腸黑病變39例，結(jié)腸息肉12例，排除結(jié)直腸器質(zhì)性病變?nèi)缒[瘸、腸管狹窄等。結(jié)腸傳輸試驗(yàn)均顯示結(jié)腸傳輸延緩，72h后腹部X線檢查示70%以上標(biāo)記物存留在降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸及盲腸。排糞造影：提肛、力排動作均可，19例伴有會陰下降，4例顯示直腸黏膜脫垂、內(nèi)套疊，21例伴有不同程度的直腸前突，9例內(nèi)臟（乙狀結(jié)腸）下垂。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，患者及家屬均知情同意。按單純隨機(jī)抽樣分為開腹手術(shù)治療（開腹組）68例和經(jīng)HLAS治療（HLAS組）72例，兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 HALS組：取截石位，下腹正中5～7cm橫切口安裝Lapdisc裝置，分別于右上腹、右下腹、左下腹穿刺置入套管，手輔助游離結(jié)直腸及系膜，按直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸和盲腸順序，保留大網(wǎng)膜。顯露并保護(hù)雙側(cè)輸尿管和十二指腸，于結(jié)腸系膜根部暴露腸系膜血管，分離并保留右結(jié)腸及回結(jié)腸血管主干。游離一段，檢查一段，避免重復(fù)暴露1個(gè)視野，縮短手術(shù)時(shí)間，保證手術(shù)的連貫性。切斷部分直腸側(cè)韌帶，保護(hù)盆底植物神經(jīng)叢，分離骶前間隙直至肛提肌水平，裸化中段直腸，腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)型Endo-GIA離斷直腸中段，經(jīng)Lapdisc中提出結(jié)腸。分離右半結(jié)腸系膜，保留升結(jié)腸7～8 cm。將在體外安置了吻合器抵釘座的升結(jié)腸還納入腹腔，重新建立氣腹。充分?jǐn)U肛，用管狀吻合器經(jīng)肛門行近端升結(jié)腸與直腸端端吻合。吻合前HALS配合仔細(xì)檢察以避免升結(jié)腸及其系膜扭轉(zhuǎn)。開腹組：平臥或截石位（吻合器吻合者），將大網(wǎng)膜自橫結(jié)腸網(wǎng)膜帶剝下保留，游離全結(jié)腸，分離并保留右結(jié)腸及回結(jié)腸血管主干，分別結(jié)扎切斷中結(jié)腸、左結(jié)腸和乙狀結(jié)腸血管，保留升結(jié)腸7～8cm。升結(jié)腸直腸手工或吻合器端端吻合，關(guān)閉系膜裂隙。

1.3 觀察指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切開長度；術(shù)后止痛劑使用次數(shù)、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、平均住院日、2周后排便次數(shù)；術(shù)后隨訪大便性狀，有無大便失禁，是否伴隨腹痛、腹脹等癥狀，是否服用瀉藥以及術(shù)后6、12、24個(gè)月排便頻次，根據(jù)上述情況患者自我評定排便滿意和基本滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者均行結(jié)腸次全切除術(shù)，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥，HALS組無中轉(zhuǎn)開腹患者。HALS組手術(shù)時(shí)間明顯較開腹組長，切口長度較開腹組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組患者術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較 兩組患者術(shù)后均無吻合口漏、狹窄、出血等情況發(fā)生。開腹組切口裂開1例，縫合2周后愈合；切口感染4例，經(jīng)抗感染和局部處理治愈；出現(xiàn)腸梗阻2例，經(jīng)藥物治療后緩解；HALS組無近期并發(fā)癥。兩組患者術(shù)后止痛劑使用次數(shù)、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但術(shù)后2周排便次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

2.3 術(shù)后隨訪情況 術(shù)后隨訪125例，隨訪率89%，排便情況明顯改善，均未服用瀉藥。HALS組排便頻率1次/2d～6次/d，排便滿意53例，排便基本滿意15例，其中3例伴偶爾輕度腹痛、腹脹。35例在腸道功能恢復(fù)后出現(xiàn)暫時(shí)性肛門墜脹、大便次數(shù)增多等直腸刺激癥狀，術(shù)后l～2周逐漸自行緩解。恢復(fù)飲食后均出現(xiàn)不同程度的大便次數(shù)增多，經(jīng)飲食調(diào)整或加用止瀉藥物控制。開腹組排便頻率與HALS組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，開腹組排便頻率1次/d～7次/d，排便滿意44例，排便基本滿意13例，其中6例伴偶爾輕度腹痛、腹脹。兩組患者排便滿意及基本滿意比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表4。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

表4 兩組患者術(shù)后排便改善情況[例（%）]

3 討論

STC以中青年女性好發(fā)，病因尚未完全明確，部分全身性疾病、神經(jīng)內(nèi)分泌的異常和藥物等均可引起。結(jié)腸病理檢查，常有腸壁肌間神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少、缺如或變性等改變。結(jié)腸次全切除術(shù)是本病的最后治療方法，施行手術(shù)治療要慎重，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，患者強(qiáng)烈要求手術(shù)者，必須在嚴(yán)格的非手術(shù)治療無效后方可實(shí)施。

結(jié)腸STC的手術(shù)多采用結(jié)腸全切除術(shù)和保留回盲瓣的結(jié)腸次全切除術(shù)。保留回盲瓣的結(jié)腸次全切除術(shù)療效與前者相同，由于保留了腸道重要結(jié)構(gòu)回盲瓣，術(shù)后無嚴(yán)重腹瀉的并發(fā)癥，是目前公認(rèn)的手術(shù)方式[2]。有學(xué)者將開腹與腹腔鏡手術(shù)比較，兩組治療效果類似[3-4]。在技術(shù)上，采用純腹腔鏡手術(shù)仍存在嚴(yán)重挑戰(zhàn)，諸如缺乏觸覺反饋、術(shù)野暴露差、腸管牽拉張力不足、手術(shù)時(shí)間長，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用局限[5-6]。腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)手術(shù)范圍大，手術(shù)平面多，難度大，尤其是橫結(jié)腸解剖困難。鏡下組織結(jié)構(gòu)、解剖層次復(fù)雜，易發(fā)生臟器損傷。涉及腹腔內(nèi)多個(gè)視野，需多次更換鏡頭位置和其他器械。對手術(shù)醫(yī)師的要求更高，學(xué)習(xí)曲線長。腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)大多需做小切口輔助完成結(jié)腸的切除和吻合，并未增加患者的創(chuàng)傷。手助腹腔鏡下結(jié)腸次全切除術(shù)通過手的輔助，除可完成前述多項(xiàng)任務(wù)外，還可精確地將組織置于器械的尖端進(jìn)行剪切分離，減少損傷。另一顯著優(yōu)勢在于幫助醫(yī)師恢復(fù)深度本體感覺，對于初學(xué)者尤其有益[5]。

本資料中兩組患者均采用結(jié)腸次全切除術(shù)，HALS組手術(shù)時(shí)間平均延長38min。兩組術(shù)中出血量無明顯差異。雖然HALS組手術(shù)時(shí)間相對較長，但損傷小，術(shù)后腸功能恢復(fù)快，進(jìn)流質(zhì)時(shí)間早，術(shù)后止痛劑使用次數(shù)減少，術(shù)后平均住院日縮短；開腹組切口裂開1例，縫合2周后愈合；切口感染4例，經(jīng)抗感染和局部處理治愈；出現(xiàn)腸梗阻2例，經(jīng)藥物治療后緩解。HALS組無近期并發(fā)癥。開腹結(jié)腸次全切除術(shù)需在腹部作15～30cm的長切口，術(shù)后常持續(xù)腹痛，部分患者術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻，嚴(yán)重者再需手術(shù)治療，說明開腹結(jié)腸次全切除術(shù)存在一些不足。

隨著HALS技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)器械的日益更新，HALS治療STC的優(yōu)越性逐漸體現(xiàn)，明顯縮短了腸蠕動恢復(fù)時(shí)間，患者能提前進(jìn)食，縮短住院時(shí)間，減輕術(shù)后切口疼痛，減少切口感染及裂開發(fā)生率，術(shù)后腸粘連發(fā)生率明顯降低。由于腹部無大切口，微創(chuàng)及美容效果非常明顯，深受患者歡迎。只要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，正確選擇手術(shù)方式，術(shù)中細(xì)心操作，可降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。臨床實(shí)踐證明，手助腹腔鏡結(jié)腸次全切除術(shù)治療STC安全可行。

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Application of hand-assisted laparoscopic surgery for slow transit constipation

ZHANG Liping，CHEN Wenbin.
Department of Anorectal Surgery,the First Affiliated Hospital,Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310003,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the safety and feasibility of hand-assisted laparoscopic surgery(HALS)for slow transit constipation(STC). Methods One hundred and forty patients with STC were divided randomly into two groups:68 patients received HALS (HALS group)and 72 patients received conventional open laparotomy (open group).The clinical manifestation,colon transmission test(CTT),defecography,operating time,blood loss,postoperative anal exhaust time,mean postoperative hospital stay,early postoperative complications and postoperative follow-up defecation were documented and compared between two groups. Results The operating time of open group was significantly shorter than that of HLAS group [(160±12)min, (198±15)min,P＜0.05].There were no significant differences in clinical features and blood loss[ (250±12)ml,(230±30)ml]between two groups(P＞0.05).Incision length[(5.7±1.1)cm,(25.2±4.5)cm],uses of analgesics(2.2±0.8,3.0±1.5),postoperative anal exhaust time[(73.4±3.6)h,(92.5±5.3h)],mean postoperative hospital stay [(8.3±3.9)d,(14.2±5.1)d]in HALS group were all less than those in open group(all P＞0.05).There were 1 case of incision dehiscence,4 cases of incision infection and 2 cases of intestinal obstruction in open group,while no complication occurred in HALS group. Conclusion Hand-assisted laparoscopic surgery are safe and effective for patients with slow transit constipation,with less postoperative complications,shorter postoperative hospital stays and less invasive injury,but longer operation time.

Hand-assisted laparoscopic surgery Subtotal colectomy Slow Transit Constipation

2014-08-12）

（本文編輯:嚴(yán)瑋雯）

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肛腸外科（張利萍系在職研究生，現(xiàn)在在紹興第二醫(yī)院工作）

陳文斌，E-mail:cwbin@hotmail.com