浙江省醫(yī)學會心電生理與起搏分會無創(chuàng)心電學組

浙江省心電圖平板運動試驗操作與診斷規(guī)范（試用版）

浙江省醫(yī)學會心電生理與起搏分會無創(chuàng)心電學組

平板運動心電血壓綜合試驗（簡稱心電圖平板運動試驗，EET）是通過分級運動增加心臟負荷，觀察心率、心電、血壓、運動時間、伴隨癥狀/體征等綜合臨床情況來判斷臨床意義。其信息量豐富，反映臨床情況真實可靠，目前不僅能輔助診斷冠心病，而且還是臨床風險/療效評價的重要無創(chuàng)性檢查方法[1-5]。為積極地開展EET，更早地發(fā)現缺血性心臟病及其他疾病的高危人群。浙江省醫(yī)學會心電生理與起搏分會無創(chuàng)心電學組組織從事該運動試驗的專家多次討論，擬定了浙江省心電圖平板運動試驗操作與診斷規(guī)范（試用版）。

1 適應證和禁忌證[1-5]

1.1 適應證

1.1.1 診斷目的 （1）協助診斷冠心??；（2）了解各種與運動有關的癥狀（如頭暈，心悸，胸悶等）的原因[6-9]，早期檢出不確定的高血壓病[10-11]，判斷竇房結變時功能[12-13]；（3）了解運動有關的心律失常，協助兒茶酚胺敏感性室性心動過速的診斷[14-16]。

1.1.2 評估目的 （1）評估有冠心病史患者，檢出高危者；了解冠狀動脈缺血的閾值，冠狀動脈儲備和心功能；（2）評價冠心病的藥物治療，介入治療和外科搭橋術后的效果；（3）評估心肌梗死患者的預后；（4）心功能評價：根據運動量，客觀合理評定勞動能力；（5）判定心肌缺血患者運動量和方式的選擇，制定心臟病患者運動處方，對心血管病康復治療評估；（6）評估與運動有關的心律失常風險[17-19]，抗心律失常藥物的療效及兒茶酚胺的依賴程度[20]；（7）特殊體格檢查：如飛行員、運動員體檢等；（8）初步評估迷走神經的拮抗功能；（9）評估肥厚型心肌?。℉CM）患者，同時對其進行心臟性猝死（SCD）危險分層[21]。

1.2 禁忌證

1.2.1 絕對禁忌證 （1）急性心肌梗死（3～5d內）；（2）高危不穩(wěn)定型心絞痛；（3）未控制的伴有臨床癥狀或血液動力學紊亂的心律失常；（4）急性心肌炎及心包炎；（5）嚴重高血壓（靜息時＞180/110mmHg）或顯著低血壓（＜85/50mmHg）；（6）主動脈夾層、嚴重的主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌?。ㄖ小⒏呶Ｕ撸┗蚱渌麌乐氐牧鞒龅拦Ｗ栊孕呐K?。唬?）未控制的有癥狀心力衰竭；（8）急性肺栓塞或肺梗死；（9）下肢栓塞；（10）患者拒絕。

1.2.2 相對禁忌證 （1）冠狀動脈左主干中、重度病變；（2）頻發(fā)、多源室性期前收縮；（3）中度心瓣膜狹窄；（4）未能控制的高血壓或肺動脈高壓；（5）嚴重貧血；（6）電解質紊亂及洋地黃等藥物中毒；（7）心臟擴大及心功能不全；（8）緩慢心律失常（＜45次/min）或快速心律失常（＞125次/min）；（9）精神或體力障礙而不能進行運動試驗者。

1.2.3 非適應證[2，4，22]（1）有以下靜息心電圖異常的患者：①心室顯性預激，②心室起搏心律，③靜息ST段壓低超過2mm，④左束支傳導阻滯（LBBB）或任何心室內傳導差異并QRS時間超過 120ms；（2）下肢運動障礙者。然而，運動試驗可測定心肌缺血程度和危險度，因此有些臨床評價目的的檢查應用除外。

2 方法

2.1 試驗前準備 （1）了解受檢者病史（尤其是高血壓病、糖尿病史、高脂血癥病史等）及煙酒史，審核適應證及禁忌證，簽訂知情同意書；（2）向受檢者講解檢查的方法、過程，以取得配合；（3）檢查前2h禁煙、禁酒、禁飲咖啡及甜品飲料（如可樂等高糖飲料），記錄某些心血管藥物，如β受體阻滯劑、洋地黃制劑等3個半衰期內的藥物使用情況；（4）充分準備心肺復蘇設備與藥物：除顫儀開機檢測備用，氧氣和吸氧器具，靜脈穿刺和輸液裝置，急用藥物如硝酸甘油片、硝苯地平片，搶救藥品：腎上腺素、異丙腎上腺素、利多卡因、硝酸甘油、阿托品、地塞米松、多巴胺、生理鹽水、葡萄液以及呼吸興奮劑等。

2.2 運動方案 根據不同的適應證和臨床目的選擇方案。臨床篩選排查冠心病患者常采用Bruce方案（表1），通過對平板運動機速度及坡度的調節(jié)來調整運動量，即從較低的速度，較低的運動負荷量開始，逐漸加量，以保證安全。

表1 Bruce方案

2.3 運動終點 有以下之一者可以終止運動：（1）目標心率的判定：由于生理情況下心率的增加與運動量呈線性關系，故臨床上常采用不同年齡（組）目標心率預測運動終點。目標心率一般定為極量運動心率（最大心率）的80%～90%，達目標心率2min以上（含2min）?？赏ㄟ^公式計算，即最大心率=220-受試者年齡（歲）；（2）運動代謝當量：代謝當量（METs）＞10METs；（3）有異常發(fā)現的終止指標，詳見下文2.5；（4）由于技術上的困難無法監(jiān)測心電圖或收縮壓。

2.4 操作步驟 （1）皮膚電極準備：用酒精棉球清潔脫脂皮膚，放置電極片，應用改良12導聯系統：將常規(guī)12導聯中肢體的電極由腕部、踝部移至靠近軀干部位。運動前描記立、臥位改良常規(guī)12導聯心電圖，檢測立、臥位血壓，并進行初步的試驗風險評估；（2）根據需要選擇運動方案（常選擇Bruce或Modebruce）。連續(xù)監(jiān)測12導聯心電圖：每3min記錄1次12導聯心電圖，如病情需要可隨時記錄即刻12導聯心電圖。血壓監(jiān)測：運動中每2～3min測量1次，運動后至少觀察6min，如發(fā)現異常，應隨時測量實時血壓。運動過程中和恢復期須嚴密觀察心電圖、血壓變化及癥狀體征變化。檢查中同步測量血壓，記錄心電圖。（3）達到運動終點后停止運動并平臥/坐位，記錄運動后即刻的心電圖、血壓。以后每隔2～3 min記錄心電圖和血壓。直至6min或恢復運動前水平。6min后心電圖ST段改變仍未恢復到運動前的圖形，應繼續(xù)觀察至10 min或恢復/接近運動前的心電圖圖形。如果6min后血壓仍異常波動，應每分鐘測量1次。直至10min或恢復運動前血壓。存儲全部心電血壓信息。（4）檢查結束，進行結果分析，應包括運動量、臨床表現、血流動力學以及心電圖變化等方面。

2.5 終止指標 （1）運動心率≥最大心率或陽性標準；（2）運動負荷增加但收縮壓下降≥20mmHg或收縮壓低于運動前；（3）收縮壓＞230mmHg，舒張壓＞115mmHg；（4）胸部不適加重或出現心絞痛癥狀；（5）嚴重心律失常，如頻發(fā)室性期前收縮（多形性）、室性心動過速、二度或三度房室傳導阻滯等，運動引起心室內傳導阻滯；（6）嚴重末梢循環(huán)灌注不足，如發(fā)紺、喘息、面色蒼白、惡心等；（7）出現神經系統癥狀，如運動失調、眩暈等；（8）心率對于運動反應不良；（9）受試者要求。

2.6 EET中誘發(fā)緊急事件的診室處理[1，3]（1）心絞痛的處理：立即終止運動，平臥，測量血壓，舌下含服硝酸甘油0.5mg（在無低血壓的情況下），吸氧，嚴密觀察心電圖、血壓變化，安慰患者解除緊張情緒，必要時呼喚上級醫(yī)師處理。（2）急性心肌梗死處理：立即終止運動，舌下含服硝酸甘油0.5mg，吸氧，嚴密觀察心電圖、血壓變化，解除疼痛，安慰患者解除緊張情緒，呼喚上級醫(yī)師處理，注意心律失常，盡早轉診進行再灌注治療。（3）室性心動過速的處理：不伴血液動力學障礙的患者及時轉診治療處理。伴血液動力學障礙的患者，低血壓、休克、腦血流灌注不足等癥狀，呼喚上級醫(yī)師，同時準備實施直流電復律。（4）心室撲動、心室顫動：立即嘗試錘擊復律，部分患者瞬間恢復；不能復律者，立即進行人工心肺復蘇：胸外按壓，電除顫（尤其是對于心律失常引起的心臟驟停應該在胸外按壓后第一時間除顫），人工呼吸。及時呼喚上級醫(yī)師和其他醫(yī)護人員處理。

2.7 EET操作人員[22]具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的心電圖醫(yī)師、內科醫(yī)師、心血管醫(yī)師，并且通過了臨床運動試驗的培訓，均應至少參與或在監(jiān)督下完成200例EET，以確保其對EET的熟知度。并且以后每年至少做50例以維持這種熟知度。高?；颊哌M行運動試驗時必須有訓練有素的臨床醫(yī)師在場監(jiān)督。將高危受試患者定義為：（1）冠狀動脈疾病不穩(wěn)定性風險增加的患者；（2）中度至重度的瓣膜狹窄患者；（3）曾有惡性室性心律失常病史的患者；（4）重度肺動脈高壓/繼發(fā)性肺動脈高壓患者；（5）疑有心臟傳導性疾病的患者；（6）中度至重度HCM患者。

3 結果判斷[1-5]

3.1 運動試驗陽性：有下列改變之一者。

3.1.1 心電圖標準 （1）運動中或運動后在R波為主的導聯ST段出現水平型或下斜型壓低≥0.1mV（J點后60～80ms），持續(xù)時間≥2min。運動前原有ST段壓低者，應在原有基礎上再壓低≥0.1 mV，持續(xù)時間≥2 min；（2）運動中或運動后出現ST段水平型或弓背向上型抬高≥0.2mV，持續(xù)時間≥1min；（3）ST段上斜型下降0.20mV以上，同時aVR ST段抬高0.10mV以上；（4）出現一過性異常高聳T波伴對應導聯T波倒置。

3.1.2 臨床變化指標 （1）運動中出現典型心絞痛；中度以上心絞痛伴缺血型ST-T改變。（2）運動中血壓下降（排除偽差、干擾因素）超過10mmHg并伴全身反應，如低血壓休克者。對于HCM運動期間的血壓反應異常（血壓升高＜20mmHg或繼續(xù)運動下降＞20mmHg）可作為HCM患者SCD危險分層評價的一部分（證據水平B）[21]。（3）心率較運動前或前一級運動下降≥20次/min，并伴隨其它心肌缺血的征象。

3.2 運動試驗可疑陽性 有下列改變之一者：（1）運動中或運動后ST段在原基礎上水平型或下斜型壓低≥0.05mV，但＜0.1mV；（2）運動中或運動后出現U波倒置；（3）低負荷運動量（＜5METs）時，出現頻發(fā)室性期前收縮、室性期前收縮二聯律或室性心動過速、房室傳導阻滯、竇房傳導阻滯、心房顫動、心房撲動；（4）運動后延遲的收縮壓反應：指恢復期第3分鐘的收縮壓與第1分鐘的收縮壓比值＞1，運動中收縮壓較安靜時或前一級運動時下降≥10mmHg；（5）異常心率恢復：指從運動峰值心率到2min后心率的變化≤12次/min。

4 書寫規(guī)范的運動心電綜合試驗報告

運動心電綜合試驗報告是對運動能力、臨床、血流動力學和心電圖表現的綜合評價。檢查中心電圖動態(tài)演變的ST段壓低和（或）抬高，致運動終止的心絞痛過程都是對臨床診治、評估很有意義的。異常的運動能力、運動時收縮壓反應和心率反應也是重要的臨床發(fā)現，對疾病風險評估和治療評估有意義。

4.1 試驗報告主要包含內容 除受試者臨床檢查的目的，藥物使用情況，還應該有：（1）運動方案名稱，如Bruce或其他；（2）運動試驗持續(xù)時間；（3）試驗最大運動當量（METS）；（4）運動中最高心率達到目標心率的百分比，或未達到目標心率的原因；（5）運動過程的最高血壓、最低血壓、運動前血壓，對有價值的血壓變化應描述；（6）運動中有無不適癥狀，對不適癥狀的變化過程應描述；（7）簡述ST段運動前、中、后改變，簡述ST段形態(tài)改變，描述ST段改變與癥狀的相互關系；（8）心律失常情況。

4.2 試驗結果書寫要求 （1）試驗結果：平板運動試驗陽性/陰性/可疑陽性/無結果；（2）心功能：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ；（3）心電圖診斷：參閱浙江省數字化常規(guī)心電圖診斷書寫規(guī)范（試用版）；（4）試驗中血壓異常：出現時段+血壓異常情況。如運動前、后舒張壓偏高；運動中、運動后收縮壓偏高等。

（主要執(zhí)筆者：王慧、陳瑤、郭勇娟、江茜、李忠杰；審閱者：屈百鳴、胡申江）

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（摘自《心電與循環(huán)》2015年第34卷第3期）

《浙江醫(yī)學》對計量單位的要求

本刊執(zhí)行GB 3100～3102-1993《量和單位》中有關量、單位和符號的規(guī)定及其書寫規(guī)則，具體執(zhí)行可參照中華醫(yī)學會雜志社編寫的《法定計量單位在醫(yī)學上的應用》。注意單位名稱與單位符號不可混用。組合單位符號中表示相除的斜線多于1條時應采用負數冪的形式表示，組合單位中斜線和負數冪亦不可混用，如ng/kg/min應采用ng·kg-1·min-1的形式，不宜采用ng/kg-1·min-1的形式。在敘述中應先列出法定計量單位數值，括號內寫舊制單位數值；如果同一計量單位反復出現，可在首次出現時注出法定與舊制單位換算系數，然后只列法定計量單位數值。血壓仍以mmHg表示。

本刊編輯部