于洪武 代偉 張蕓 鄭欣 戴亞偉

基層醫(yī)院開(kāi)展腹腔鏡脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂的探討

于洪武 代偉 張蕓 鄭欣 戴亞偉

外傷性脾破裂（traumatic spleen rupture，TSR）是腹部常見(jiàn)的疾病之一，開(kāi)腹脾切除是治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡脾切除術(shù)治療TSR的報(bào)道日益增多，但大多在三級(jí)甲等醫(yī)院開(kāi)展。我院2012年7月至2014年7月開(kāi)展腹腔鏡脾切除術(shù)治療TSR 25例，現(xiàn)將手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下，并對(duì)基層醫(yī)院如何安全開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)作一探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 25例患者中男19例，女6例；年齡25～76（47.3±5.2）歲。均為閉合性損傷，其中車(chē)禍傷21例，墜落傷4例；合并左側(cè)多發(fā)肋骨骨折17例，骨盆骨折1例，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例；按脾外傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)5例；脾臟包膜下血腫保守治療后患者要求手術(shù)3例，急診脾破裂18例，遲發(fā)型脾破裂4例?；颊咝g(shù)前均行B超或CT檢查明確脾破裂部位及失血量。

1.2 手術(shù)方法 予患者全身麻醉，右側(cè)臥位45°～60°，取頭高腳低位，穿刺套管位置同常規(guī)腹腔鏡脾切除術(shù)。首先吸凈腹腔游離積血，予自體血液濾過(guò)回輸，用大號(hào)吸引器（直徑為1cm）快速吸出脾臟周?chē)龎K以充分暴露脾臟，超聲刀分離脾胃韌帶、胃短動(dòng)脈；離斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶，切割閉合器靠近脾臟離斷脾蒂，最后離斷脾膈韌帶，切除脾臟；脾臟切除后裝袋經(jīng)臍部取出，清理腹腔后放置脾窩引流管1根。

2 結(jié)果

本組患者外傷出血200～1 000（600±78）ml，術(shù)中再出血100～500（200±35）ml，自體血液回輸22例，手術(shù)時(shí)間45～275（160±56）min；術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間平均35.7h，術(shù)后2d開(kāi)始進(jìn)食并下床活動(dòng)。3例Ⅱ級(jí)脾破裂患者分離脾蒂時(shí)脾動(dòng)脈受損，出血速度快，予中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；1例Ⅲ級(jí)脾破裂患者出血較多，術(shù)中血壓不平穩(wěn)予中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。本組無(wú)患者死亡和切口感染。術(shù)后出現(xiàn)無(wú)癥狀高淀粉酶血癥5例，血淀粉酶均＜300U/L，1周內(nèi)恢復(fù)正常；脾窩少量積液2例，均未處理，4周后復(fù)查時(shí)積液已吸收。

3 討論

腹腔鏡脾切除術(shù)自1991年Delaitre首次成功應(yīng)用于臨床后，受到臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注[2]。時(shí)至今日腹腔鏡脾切除術(shù)已經(jīng)非常成熟，與開(kāi)腹手術(shù)相比在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、切口美觀(guān)等各個(gè)方面均有優(yōu)勢(shì)[3]。以往這項(xiàng)技術(shù)常應(yīng)用于非創(chuàng)傷性的病理脾臟患者，而非TSR患者。目前腹腔鏡脾切除術(shù)治療TSR也在臨床上開(kāi)展，但集中在三級(jí)甲等醫(yī)院，縣級(jí)基層醫(yī)院開(kāi)展得不多，甚至很多醫(yī)院至今尚未開(kāi)展。由于TSR患者首診多在基層醫(yī)院，治療的手術(shù)方法仍以開(kāi)腹手術(shù)為主，如何在基層醫(yī)院安全開(kāi)展TSR的腹腔鏡治療值得探討。

我們通過(guò)臨床實(shí)踐認(rèn)為，在基層醫(yī)院開(kāi)展腹腔鏡脾切除術(shù)治療TSR，初期選擇合適的患者非常重要。我們遵循先易后難的原則，如開(kāi)展早期選擇青壯年（本組25例患者中18例年齡＜45歲）、遲發(fā)型脾破裂或Ⅰ級(jí)脾破裂患者（遲發(fā)型脾破裂或脾臟包膜下血腫者手術(shù)難度等同于非創(chuàng)傷脾臟手術(shù)），在技術(shù)熟練后再開(kāi)展較嚴(yán)重的脾破裂手術(shù)（此時(shí)安全性會(huì)明顯提高，手術(shù)時(shí)機(jī)及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)間掌握也會(huì)更準(zhǔn)確）。

在基層醫(yī)院開(kāi)展腹腔鏡脾切除術(shù)治療TSR時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌控適應(yīng)證，我們認(rèn)為可設(shè)定為以下幾點(diǎn)：（1）遲發(fā)型脾破裂；（2）脾臟包膜下大血腫，有遲發(fā)型破裂風(fēng)險(xiǎn)者；（3）外傷后短時(shí)間內(nèi)（60～120min）未發(fā)生失血性休克失代償者；（4）Ⅲ度及以下脾破裂。高齡、心肺功能不全及外傷后早期出現(xiàn)休克者為手術(shù)禁忌證。對(duì)不能掌控的患者建議開(kāi)腹手術(shù)，以增加醫(yī)療安全性。

腹腔鏡脾切除術(shù)治療TSR要求在最短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，因此我們主張初期可先采用一級(jí)脾蒂離斷術(shù)，使用可轉(zhuǎn)折腹腔鏡直線(xiàn)切割吻合器能很好地按任意角度靠近脾臟切割而不損傷胰腺，值得推薦。在技術(shù)水平非常嫻熟情況下考慮行二級(jí)脾蒂離斷術(shù)[4]。手術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)脾臟破裂口附著凝血塊后出血速度緩慢，并不影響分離韌帶時(shí)的手術(shù)操作，所以緊貼在脾臟上的血凝塊暫不處理。胃短動(dòng)脈分離是一級(jí)脾蒂手術(shù)的關(guān)鍵步驟，特別是脾蒂上邊緣一支及韌帶的離斷。我們經(jīng)驗(yàn)是脾蒂血管區(qū)質(zhì)軟，上方韌帶質(zhì)較硬（開(kāi)放手術(shù)時(shí)都可以用手感覺(jué)到），分離鉗靠近此交界區(qū)韌帶側(cè)穿透，超聲刀離斷部分韌帶后塑料夾夾閉最下一支胃短動(dòng)脈即可充分暴露出脾臟上極。注意術(shù)前通過(guò)胃腸減壓使胃盡量排空，以便術(shù)中充分暴露視野；不主張先結(jié)扎脾動(dòng)脈，建議脾蒂一次性結(jié)扎離斷。由于TSR患者脾臟較小，沒(méi)有成熟腹腔鏡脾切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)者尋找脾動(dòng)脈時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)增加術(shù)中出血量。手術(shù)體位建議右側(cè)臥位45°～60°，使脾臟暴露充分。術(shù)中應(yīng)視情況而變，堅(jiān)持“安全第一”的原則，必要時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)或手助腹腔鏡下完成手術(shù)[5-6]。

[1] 吳再德．外科學(xué)[M]．6版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:425-426．

[2] 王戈,張洪軍,葉永強(qiáng),等．腹腔鏡脾臟切除術(shù)23例[J]．中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2010,13(11):901．

[3] 孫明生,王平,周啟旭,等．腹腔鏡脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂的體會(huì)[J]．腹腔鏡外科雜志,2010,15(4):283-285．

[4] 王廣義,劉亞輝,呂國(guó)悅,等．二級(jí)脾蒂結(jié)扎速兩步離斷法在腹腔鏡脾切除術(shù)中的應(yīng)用[J]．中華外科雜志,2008,46(19):1457-1459．

[5] 嚴(yán)立俊,湯利民,胡志前,等．腹腔鏡技術(shù)在外傷性脾破裂中的應(yīng)用探討[J]．中華肝膽外科雜志,2011,17(4):332-334．

[6] Ailawadi G,Yahanda A,Dimick J B,et al．Hand assisted laparoscopic splenectomy in patients with splenomegaly or prior upper abdominal operation[J]．Surgery,2002,132:689-694．

2014-11-21）

（本文編輯：李媚）

314300 海鹽縣人民醫(yī)院普外科