伍海昭 陳忠義 陳海嘯

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療化膿性髖關(guān)節(jié)炎后遺骨關(guān)節(jié)病21例分析

伍海昭 陳忠義 陳海嘯

化膿性髖關(guān)節(jié)炎為常見的炎性關(guān)節(jié)疾病，好發(fā)于兒童，盡管最終感染得到了控制，但由于過去醫(yī)療條件的限制和患者重視不足，易造成繼發(fā)髖關(guān)節(jié)病：真臼小而淺、股骨畸形、髓腔的狹窄閉鎖、股骨頭吸收等病理改變，導(dǎo)致患者出現(xiàn)雙下肢不等長、關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直、肌肉萎縮、病理性關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。后期治療較為棘手且療效不佳[1]。近年來我院對化膿性髖關(guān)節(jié)炎后遺骨關(guān)節(jié)病患者采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA），早期療效滿意，能有效緩解疼痛，解除關(guān)節(jié)僵硬和患肢短縮等問題，現(xiàn)將我們的經(jīng)驗報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2006年5月至2013年9月我院收治化膿性髖關(guān)節(jié)炎繼發(fā)髖關(guān)節(jié)病行THA患者21例，其中男10例，女11例；年齡46～66（56±10）歲?；蓟撔泽y關(guān)節(jié)炎時年齡為6～15歲，平均10.3歲；感染靜息期為31～38年，平均34.2年。所有患者術(shù)前均有不同程度的關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、臀部肌肉萎縮、雙下肢不等長，單側(cè)下肢短縮2.3～5.2cm，平均3.5cm；其中股骨頭頸吸收消失、髖關(guān)節(jié)脫位4例（患肢短縮均＞4cm）。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前臀中肌肌力檢查均≥4級；行血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白檢查無異常，排除活動性感染；常規(guī)攝骨盆正位、股骨中上段正側(cè)位X線片，髖關(guān)節(jié)和股骨上段行三維CT重建檢查，并預(yù)防性使用抗生素。

1.3 手術(shù)方法 均采用髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路，徹底松解攣縮組織；暴露坐骨神經(jīng)1例，其余患者不暴露坐骨神經(jīng)，但要感觸坐骨神經(jīng)緊張度；清理真臼（解剖臼），根據(jù)髖臼具體情況選擇假體的類型和植骨。股骨側(cè)磨挫髓腔后放入試模，試行復(fù)位，探觸坐骨神經(jīng)張力?；贾炭s＞4cm的患者行轉(zhuǎn)子下截骨4例；因磨挫后髖臼內(nèi)壁較薄，取自體股骨頭松質(zhì)骨打壓植骨后放置髖臼假體5例；髖臼后上方骨缺損則取自體股骨頭進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨4例。術(shù)中切除組織送細(xì)菌培養(yǎng)和病理檢查。所用髖臼假體均為生物型，其中股骨柄假體為S-ROM 3例，Wager Cone假體柄1例，其余均為普通生物型假體。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后患肢置于外展30°，常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素1d，術(shù)后24h拔除引流管，術(shù)后第2天開始下地負(fù)重行走（行截骨和髖臼結(jié)構(gòu)性植骨患者6周后下地行走）。

2 結(jié)果

術(shù)中切除組織細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性?；颊咝g(shù)后雙下肢長度差距均控制在1.0cm以內(nèi)。21例患者均獲隨訪，隨訪時間6～72個月，平均38個月。Harris評分[2]由術(shù)前36～53分，平均43分，增至術(shù)后82～94分，平均89.5分。隨訪期內(nèi)未發(fā)生無菌性假體松動和感染復(fù)發(fā)并發(fā)癥，但術(shù)后出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷1例，口服甲鈷胺膠囊1片3次/d，隨訪6個月后神經(jīng)功能恢復(fù)。

3 討論

3.1 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療化膿性髖關(guān)節(jié)炎后遺骨關(guān)節(jié)病的合理性 由于患者感染發(fā)生于兒童期，感染的靜息時間長，術(shù)前往往可以排除活動性感染性，從而使人工關(guān)節(jié)置換成為可能[1]。但是關(guān)節(jié)感染后何時可行關(guān)節(jié)置換，目前沒有明確的時間點，術(shù)中組織行細(xì)菌培養(yǎng)和病理檢查是必須的。

3.2 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療化膿性髖關(guān)節(jié)炎后遺骨關(guān)節(jié)病的可行性 日益成熟的人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)和各種類型的假體可以重建嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)病理改變，其重建方法類似于成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。重建髖臼：目前大多數(shù)學(xué)者主張將髖臼重建在真臼或略上移（勿外移）的位置，有利于髖臼正常旋轉(zhuǎn)中心的恢復(fù)，增大偏心距，改善外展肌的功能[1-3]。本組16例均在真臼位置重建，5例髖臼略上移1～1.5cm。尋找位于髖臼下緣的髖臼橫韌帶是術(shù)中判斷真臼位置的關(guān)建，必要時借助術(shù)中C臂X線機(jī)透視定位。目前采用的方法有髖臼外上方自體結(jié)構(gòu)性植骨和髖臼內(nèi)移截骨法小臼內(nèi)下移放置。前者增加髖關(guān)節(jié)的骨量為下次翻修提供了便利，但植骨塊有宿主不愈合可能，遠(yuǎn)期有松動風(fēng)險[4-6]；后者可以恢復(fù)髖臼的旋轉(zhuǎn)中心，增加股骨頭的包容度而無需植骨，但有髖臼骨折、假體撞擊、使用小臼杯較薄聚乙烯導(dǎo)致早期磨損的問題[7-8]。本組考慮患者普遍較年輕，有翻修手術(shù)可能，故均采用髖臼外上方自體結(jié)構(gòu)性植骨。股骨上段畸形的處理：本組21例股骨上段畸形均有不同程度的股骨髓腔狹窄和股骨近端畸形。采用較小的髓腔擴(kuò)大器開始逐步擴(kuò)大，切忌暴力。選用小型號普通假體柄或先髖型細(xì)直柄假體固定[9]。其中3例采用股骨轉(zhuǎn)子下截骨，選擇S-ROM股骨柄假體；1例明顯的股骨上段畸形選擇股骨轉(zhuǎn)子下截骨和股骨柄假體。

3.3 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療化膿性髖關(guān)節(jié)炎后遺骨關(guān)節(jié)病的療效評價 Kim報道[10]隨訪58～80個月無感染，松動率13%，Harris評分由術(shù)前58分增至90分；2003年Kim報道[11]隨訪7～17年無感染，松動率15%～17%；Harris評分由術(shù)前50分增至85分。胡懿等[12]報道隨訪16～72個月無感染、無松動，Harris評分由術(shù)前平均46分增至術(shù)后平均90.5分。本組早期療效滿意，無一例發(fā)生感染，能有效緩解疼痛，解除關(guān)節(jié)僵硬和患肢短縮等問題。隨訪6～90個月，Harris評分由術(shù)前平均43分增至術(shù)后平均89.5分，但遠(yuǎn)期并發(fā)癥需進(jìn)一步隨訪。

[1] 盧世璧,王繼芳,王巖,等．坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M]．11版．北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:307-308,322．

[2] 燕鐵斌．現(xiàn)代骨科康復(fù)評定和治療技術(shù)[M]．3版．北京:人民軍醫(yī)出版社, 2011:377．

[3] 田偉．積水潭實用骨科學(xué)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:285．

[4] 袁明武,潘江,張曉冬,等．全髖關(guān)節(jié)置換并結(jié)構(gòu)性植骨治療CroweⅢ型髖臼發(fā)育不良性骨關(guān)節(jié)炎[J]．中國組織工程研究,2012,39(16): 7227-7231

[5] 王本杰,趙德偉,郭林等．全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的髖臼重建[J]．中國骨與關(guān)節(jié)外科,2010,3(3):210-214．

[6] Schofer M D,Pressel T,Schmitt J．Reconstructionof the acetabulum in THA using femoral head autografts in developmental dysplasia of the hip[J]．Orthop Surg Res,2011,22(6):32．

[7] 易誠青,馬春輝,李夏,等．髖臼內(nèi)移技術(shù)在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良中的應(yīng)用[J]．上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2012,12(32): 1544-1548．

[8] Albers C E,Steppacher S D,Ganz R．Impingement adverselyaffects 10-year survivorship after periacetabular osteotomy for DDH[J]．Clin Orthop Relat Res,2013,471(5):1602-1614．

[9] Tamegai H,Otani T,Fujii H．Kawaguchi Y A Modified S-ROM Stem in Primary Total Hip Arthroplasty for Developmental Dysplasia of the Hip[J]．Arthroplasty．2013,28(10):1741-1745．

[10] Kim Y H．Total arthroplasty of the hip after childhood sepsis[J]．Bone Joint Surg Br,1991,73(5):783-786．

[11] Kim Y H．Total hip arthroplasty in adult patients who had childhood infection of the hip[J]．Bone Joint Surg Am,2003,85-A(2): 198-204．

[12] 胡懿,王賢,李康華,等．化膿性髖關(guān)節(jié)炎后遺骨關(guān)節(jié)病的人工全髖關(guān)節(jié)置換治療[J]．中國修復(fù)重建外科雜志,2007,21(10):1045-1049．

2013-12-10）

（本文編輯：沈叔洪）

317000 臺州醫(yī)院骨科

陳海嘯，E-mail：wuhaizhao151812@163.com