胡桂梅 葉國(guó)良 鄭拓 金燕平

早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡特點(diǎn)及治療前后病理診斷的對(duì)比分析

胡桂梅 葉國(guó)良 鄭拓 金燕平

目的評(píng)價(jià)早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡特點(diǎn)，比較術(shù)前、術(shù)后病理診斷的符合率，為食管上皮內(nèi)瘤變的內(nèi)鏡治療提供依據(jù)。方法收集2010年1月至2015年1月所有因早期食管癌及癌前病變行內(nèi)鏡下治療的患者共89例,92處病灶，分析內(nèi)鏡下特征及術(shù)前、術(shù)后病理診斷的一致率。結(jié)果術(shù)前、術(shù)后病理診斷完全一致率69．6%（64/92），其中術(shù)前低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（3類(lèi)）診斷一致率71．4%（35/49），高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（4類(lèi)）診斷一致率53．3%（16/30），浸潤(rùn)性癌（5類(lèi)）診斷一致率100．0%（13/13）。術(shù)后4類(lèi)及5類(lèi)病灶與1、2、3類(lèi)病灶平均最大直徑和面積的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05或0．01），4、5類(lèi)間病灶大小、部位的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05），但兩者在內(nèi)鏡形態(tài)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論術(shù)前病理診斷不能完全代表食管黏膜病變的性質(zhì)，對(duì)于食管低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者，若病變直徑＞20mm或?yàn)棰騝病變者，應(yīng)盡快選擇內(nèi)鏡下治療。

早期食管癌 癌前病變 病理 活檢

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，我國(guó)的患者占世界總數(shù)的50%以上[1]。早期食管癌病灶小、患者無(wú)明顯臨床癥狀，預(yù)后良好，而中晚期食管癌患者則病死率顯著升高，因此食管癌早期診斷及治療意義重大。隨著內(nèi)鏡器械和診療技術(shù)迅速發(fā)展，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）已經(jīng)成為治療早期消化道腫瘤的有效方法。筆者對(duì)本院近年來(lái)行內(nèi)鏡下治療的早期食管癌及癌前病變患者作了內(nèi)鏡特征和術(shù)前、術(shù)后病理診斷符合率的對(duì)比分析，以評(píng)價(jià)術(shù)前活檢在內(nèi)鏡治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2010年1月至2015年1月所有因早期食管癌及癌前病變行ESD的患者共89例, 92處病灶，均在胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為淺表病變,伴有不同程度色澤改變，臨床癥狀無(wú)特異性；其中男80例，女9例，年齡50～79（61.8±10.2）歲，≥70歲29例。病理分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)食管、胃腸上皮性腫瘤WHO專(zhuān)家組意見(jiàn)和Vienna分類(lèi)[2-3]，將早期食管、胃腸道腫瘤分為5類(lèi)，1類(lèi)：無(wú)瘤變或異型增生；2類(lèi)：不能明確的瘤變或異型增生；3類(lèi)：低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（L），包括輕度和中度不典型增生，其結(jié)構(gòu)和細(xì)胞異常僅限于上皮質(zhì)的下1/2；4類(lèi)：高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，包括原位癌和重度不典型增生，其結(jié)構(gòu)和細(xì)胞異常超過(guò)上皮質(zhì)的1/2且異型性更明顯，但無(wú)間質(zhì)內(nèi)浸潤(rùn)；5類(lèi)：浸潤(rùn)性癌，包括黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌。其中1例男性患者有3處病灶，2處術(shù)前病理診斷為3類(lèi)，1處為4類(lèi)；另1例男性患者有2處病灶，術(shù)前病理診斷均為3類(lèi)。術(shù)前活檢病理屬3類(lèi)的有49處，屬4類(lèi)的有30處，屬5類(lèi)的有13處。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)鏡治療標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)內(nèi)外ESD切除標(biāo)準(zhǔn)，近幾年擴(kuò)大切除指征和我院實(shí)際情況制定的ESD切除納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前活檢病理提示高級(jí)別瘤變，超聲內(nèi)鏡或增強(qiáng)CT未發(fā)現(xiàn)淋巴管侵犯；（2）術(shù)前活檢提示為原位癌，超聲內(nèi)鏡或增強(qiáng)CT檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴管侵犯，超聲內(nèi)鏡提示黏膜下層完整；（3）術(shù)前活檢提示為分化型癌，超聲內(nèi)鏡或增強(qiáng)CT檢查未見(jiàn)淋巴管侵犯，超聲內(nèi)鏡提示可能有黏膜下層累及，年齡≥70歲，無(wú)法耐受手術(shù)者；（4）術(shù)前活檢病理提示低級(jí)別瘤變，反復(fù)復(fù)查不能消失；（5）術(shù)前病理檢查雖然未取到癌變黏膜，碘染色+窄帶成像術(shù)（NBI）+放大內(nèi)鏡高度懷疑病變?yōu)楦呒?jí)別瘤變病變或癌變可能；（6）未分化腫瘤不行ESD治療；（7）病變直徑＞1.5cm，采用ESD，若病變直徑≤1.5cm，則選擇內(nèi)鏡多環(huán)黏膜套扎切除術(shù)。

1.2.2 內(nèi)鏡治療方法 食管ESD：包括標(biāo)記、黏膜下注射抬舉病灶、預(yù)切開(kāi)及黏膜下剝離4個(gè)基本步驟。整塊黏膜標(biāo)本取出后鋪平用大頭針固定，浸泡于甲醛溶液送檢。內(nèi)鏡多環(huán)黏膜套扎切除術(shù)：標(biāo)記，在胃鏡前端安裝套扎器，在胃鏡直視下靠近病灶，用吸引法將部分病變黏膜吸至胃鏡前端，用釋放裝置將橡皮圈套于病變根部；然后用圈套器在橡皮圈根部下方收緊，將病灶切除。

1.2.3 內(nèi)鏡特征和ESD術(shù)后診斷 內(nèi)鏡特征：包括病變位置，分為上段（距門(mén)齒15～24cm）、中段（距門(mén)齒25～32cm）、下段（距門(mén)齒33～40cm）；病灶大小以最大直徑（病灶長(zhǎng)軸）和面積（病灶長(zhǎng)軸短軸）來(lái)衡量，分別統(tǒng)計(jì)＞20mm或≤20mm；病灶周徑≤1/3周、1/3～1/2周（包括1/ 2周）、＞1/2周。按日本內(nèi)鏡學(xué)會(huì)對(duì)早期食管癌侵犯深度標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，內(nèi)鏡下形態(tài)分為Ⅱa（輕微隆起型）、Ⅱb（表面平坦型）、Ⅱc（淺表凹陷型）；腫瘤位于上皮內(nèi)層為m1，腫瘤浸潤(rùn)至黏膜固有層為m2，腫瘤浸潤(rùn)至黏膜肌層為m3，腫瘤浸潤(rùn)深度超過(guò)黏膜下層上1/3為sm1。病理檢查結(jié)果均由2位中級(jí)職稱(chēng)以上病理醫(yī)師同時(shí)觀察后給予認(rèn)定。腫瘤浸潤(rùn)深度超過(guò)sm1者給予進(jìn)一步手術(shù)或放療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較患者術(shù)前活檢、ESD術(shù)后病理診斷的符合率（指活檢病理與ESD術(shù)后病理診斷完全相同的例數(shù)占總例數(shù)的百分比，包括瘤變和癌變的嚴(yán)重程度均完全相同）；術(shù)后病理類(lèi)型與病變內(nèi)鏡特點(diǎn)的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，不同病變類(lèi)型間的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 食管病灶基本情況 92處病灶位于食管上段10處（10.9%），中段52處（56.5%），下段30處（32.6%）；大部分病灶在食管中段。病灶大?。ㄩL(zhǎng)徑）20mm 45處（48.9%），＞20mm 47處（51.1%）；病灶周徑≤1/3的42處（45.7%），1/3～1/2的35處（38.0%），＞1/2的15處（16.3%），病變范圍絕大多數(shù)＜1/2周徑。內(nèi)鏡形態(tài)Ⅱa 17處（18.5%），Ⅱb 59處（64.1%），Ⅱc 16處（17.4%），主要為Ⅱb型。

2.2 術(shù)前、術(shù)后病理診斷對(duì)比 92處食管上皮內(nèi)瘤變術(shù)前、術(shù)后病理診斷符合率69.6%（64/92），術(shù)后病理類(lèi)型級(jí)別加重23.9%（22/92），減輕6.5%（6/92），詳見(jiàn)表1。其中術(shù)前診斷的49處低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變ESD術(shù)后病理診斷3類(lèi)35處，符合率71.4%（35/49）；術(shù)前診斷的30處高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變ESD術(shù)后病理診斷4類(lèi)只有16處，符合率53.3%；另14處為5類(lèi)（浸潤(rùn)性癌），其中4處侵及黏膜固有層m2（均為中高分化鱗癌），4處侵及黏膜肌層m3（3處為中分化鱗癌，1處為高中分化鱗癌），6處侵及黏膜下層sm1（3處為中低分化鱗癌，2處為中高分化鱗癌，1處為高分化鱗癌）；術(shù)前診斷的13處5類(lèi)病灶與術(shù)后病理診斷均一致，符合率達(dá)100.0%。92處病變中均未見(jiàn)腺癌。

表1 92處病灶胃鏡活檢病理診斷與ESD術(shù)后病理診斷的比較（處）

2.3 ESD術(shù)后不同病理類(lèi)型病灶直徑、面積的比較 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，1、2類(lèi)和3類(lèi)病灶平均直徑＜20mm，平均面積＜250mm2；而4、5類(lèi)病灶平均直徑＞20mm，平均面積＞250 mm2，4、5類(lèi)病灶與1、2類(lèi)及3類(lèi)病灶比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）；而4類(lèi)與5類(lèi)病灶之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 ESD術(shù)后不同病理類(lèi)型病灶直徑、面積的比較

2.4 ESD術(shù)后4類(lèi)與5類(lèi)病灶內(nèi)鏡形態(tài)、病變部位的比較 見(jiàn)表3。

表3 ESD術(shù)后4類(lèi)與5類(lèi)病灶內(nèi)鏡形態(tài)、病變部位的比較（處）

由表3可見(jiàn)，4類(lèi)病灶中內(nèi)鏡形態(tài)以Ⅱb型為主，Ⅱc型比例較低（16.7%）；5類(lèi)病灶中Ⅱc型比例明顯增加（44.4%），無(wú)Ⅱa型病變。兩者在內(nèi)鏡形態(tài)上的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.854，P＜0.05）。4、5類(lèi)病灶均大部分在食管中段，兩者的病變部位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.589，P＞0.05）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)食管癌多發(fā)生于中段，以中老年患者為主，且男性明顯多于女性，與我國(guó)食管癌發(fā)病特點(diǎn)基本一致[6]，內(nèi)鏡表現(xiàn)主要以Ⅱb型為主。一般來(lái)講，病理診斷是確定病變性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)術(shù)前活檢病理診斷可以明確患者的治療方向，但術(shù)前活檢和術(shù)后大塊病理診斷間存在不一致性，術(shù)前活檢病理診斷可能低估或高估病灶實(shí)際情況，因此其不能代表病變實(shí)際情況。最近Wani等[7]多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)138處Barrett食管上皮內(nèi)瘤變者行內(nèi)鏡切除治療后證實(shí)術(shù)前活檢和術(shù)后病理完全一致率只有68.9%，術(shù)后病理程度加重占21%，術(shù)后病理程度減輕占10.1%。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)前活檢與術(shù)后病理診斷一致率達(dá)69.6%，術(shù)后病理加重23.1%（22/92），術(shù)后病理減輕6.5%（6/92），與國(guó)外報(bào)道的數(shù)據(jù)基本一致。其中低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變活檢和術(shù)后病理診斷的一致率在71.4%；而高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變術(shù)前活檢和術(shù)后病理診斷的一致率只有53.3%，且術(shù)前活檢明顯低估了病灶實(shí)際情況。造成這種治療前后病理診斷不一致的原因有以下幾點(diǎn)：（1）病變認(rèn)識(shí)不足：由于各種原因，胃鏡檢查中未能行碘染色或NBI，導(dǎo)致醫(yī)師對(duì)病變判斷出現(xiàn)偏差，活檢位置不準(zhǔn)確，取材量少，沒(méi)做到多點(diǎn)多部位活檢；（2）活檢位置不準(zhǔn)確：由于內(nèi)鏡檢查時(shí)，食管與內(nèi)鏡呈平行狀態(tài)，導(dǎo)致部分內(nèi)鏡醫(yī)師不能很好操控內(nèi)鏡達(dá)到準(zhǔn)確活檢病變組織；（3）活檢深度不夠：一般活檢的深度只有黏膜上皮和黏膜固有層，但內(nèi)鏡治療后標(biāo)本可有完整黏膜層（黏膜上皮、固有層及黏膜肌層）和部分黏膜下層，病理醫(yī)師僅根據(jù)術(shù)前活檢不一定能看到浸潤(rùn)，因此可解釋在我們的研究中高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變組病理完全一致率明顯低于低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變組；（4）各地病理醫(yī)師對(duì)食管上皮內(nèi)瘤變病理診斷存在一定偏差，尤其對(duì)中度與重度異型增生、浸潤(rùn)性與非浸潤(rùn)性癌的認(rèn)識(shí)上存在一定偏差。

由于術(shù)前內(nèi)鏡活檢與術(shù)后病理診斷存在一定差異，那內(nèi)鏡下病變特點(diǎn)是否有助于病變的判斷呢？有學(xué)者對(duì)胃上皮內(nèi)瘤變術(shù)后病理與內(nèi)鏡特點(diǎn)的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，不同級(jí)別的病理類(lèi)別與內(nèi)鏡形態(tài)和部位無(wú)關(guān)，與病變大小有關(guān)[8]。本文也對(duì)食管上皮內(nèi)瘤變的內(nèi)鏡特點(diǎn)與不同病理類(lèi)別的差異性進(jìn)行觀察，術(shù)后證實(shí)1、2和3、4與5類(lèi)病理類(lèi)別的病灶在病變大小上均無(wú)明顯差異，術(shù)后證實(shí)4、5類(lèi)病理的病變?cè)诓≡钪睆胶兔娣e均大于其他三類(lèi)，存在明顯差異。4、5類(lèi)病理類(lèi)別在內(nèi)鏡形態(tài)上存在差異，在5類(lèi)病理類(lèi)別中Ⅱc型病變比例明顯上升，提示若在內(nèi)鏡形態(tài)上出現(xiàn)Ⅱc病灶，即使術(shù)前病理提示高級(jí)別或低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變均應(yīng)警惕浸潤(rùn)性癌可能。因此，內(nèi)鏡下病變大小、范圍及內(nèi)鏡形態(tài)均可幫助內(nèi)鏡醫(yī)師評(píng)估病變受侵情況。

食管癌的發(fā)生是個(gè)連續(xù)過(guò)程，一般認(rèn)為從單純鱗狀上皮增生，低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變最終演變?yōu)槭彻馨?。由于食管癌在歐美等國(guó)家發(fā)病率低，國(guó)外相關(guān)的研究少之又少。對(duì)食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的認(rèn)識(shí)較為一致，王國(guó)清等[9]報(bào)道在一組878處內(nèi)鏡檢查加黏膜活檢后經(jīng)13.5年隨訪，病理組織學(xué)為輕度、中度和重度異型增生者，食管鱗癌的發(fā)生率分別為5.3%、26.7%和65.2%，重度異型增生癌變率高，需積極處理?，F(xiàn)研究一致認(rèn)為m1、m2期病變一般無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，m3病變淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可在0～18%；黏膜下浸潤(rùn)時(shí)，淋巴轉(zhuǎn)移率明顯增加，可高達(dá)50%[10]。本研究的30處術(shù)前為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者中，術(shù)后發(fā)現(xiàn)有8處為黏膜內(nèi)癌，6處黏膜下層癌（sm1）。因此對(duì)于高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變主張積極行外科干預(yù)，如病變表淺，可通過(guò)行超聲內(nèi)鏡、CT檢查判斷病變浸潤(rùn)情況并排除腫大淋巴結(jié)后考慮行ESD，若有超聲內(nèi)鏡提示病灶侵及黏膜下層或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，需外科手術(shù)治療。對(duì)食管低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的處理存在爭(zhēng)論，陳正言等[11]對(duì)40處食管輕中度不典型增生患者隨訪8年，發(fā)生重度不典型增生8處，食管鱗癌9處。陳思杰等[12]對(duì)42處食管鱗狀上皮低級(jí)別內(nèi)瘤變患者隨訪8年，22處保持低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，但有12處轉(zhuǎn)變成高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或原位癌。因此，對(duì)此類(lèi)病變不適合外科手術(shù)的情況下，是否需行內(nèi)鏡干預(yù)有待進(jìn)一步研究。本研究的49處食管低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者中，發(fā)現(xiàn)8處術(shù)后證實(shí)為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，6處術(shù)后證實(shí)為鱗狀上皮炎癥或增生。在術(shù)后證實(shí)1、2、3類(lèi)病理中病變平均直徑＜20mm，4、5類(lèi)病理中病變平均直徑＞20mm；5類(lèi)病理中內(nèi)鏡下Ⅱc病變比例明顯增加。因此，對(duì)于低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者，不能單純依據(jù)術(shù)前病理診斷來(lái)決定隨訪或內(nèi)鏡干預(yù)，對(duì)病變直徑＞20mm或Ⅱc者應(yīng)盡早內(nèi)鏡干預(yù)。

總之，術(shù)前病理診斷還不能完全代表食管黏膜病變性質(zhì)，對(duì)食管高級(jí)別上內(nèi)瘤變者，應(yīng)盡早行內(nèi)鏡下干預(yù)或外科手術(shù)治療；對(duì)食管低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者，若病變直徑＞20mm或Ⅱc病變者，應(yīng)盡快選擇內(nèi)鏡下治療。

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Accuracy of preoperative endoscopic diagnosis of early esophageal cancer and precancerous lesions

Objective To evaluate the preoperative endoscopic diagnosis of early esophageal cancer and precancerous lesions．MethodsEighty nine patients with early esophageal cancer or precancerous lesions(92 lesions)were treated with endoscopic surgery in the Affiliated Hospital of Ningbo University Medical College between January 2010 and January 2015．The concordance of preoperative and postoperative pathological diagnosis was analyzed．ResultsThe overall consistency rate of preoperative and postoperative pathological diagnosis was 69．6%．For low-grade intraepithelial neoplasia (category 3), high-grade intraepithelial neoplasia(category 4)and invasive neoplasia(category 5),the diagnostic consistency were71．4%, 53．3%and 100．0%,respectively．There were significant differences in maximum diameter and area between categories 4,5 and categories 1,2,3(P＜0．05);while no difference between category 4 and 5,but there were significant differences in endoscopic characteristics between two categories．ConclusionPreoperative biopsy is insufficient for accurate diagnosis of esophageal mucosal lesions．For esophageal low-grade intraepithelial neoplasia,if the lesions is belong to Ⅱ c or diameter over 20mm,endoscopic resection should be first considered．

Early esophageal cancer Precancerous lesions Pathology Biopsy

2014-10-13）

（本文編輯：沈叔洪）

消化系統(tǒng)惡性腫瘤診治新技術(shù)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)（2011B82014）、寧波市醫(yī)學(xué)科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013A18）

315020 寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

葉國(guó)良，E-mail：ndfyygl@163.com