鄧 君 邱 波 朱世振

武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨二科，湖北武漢 430060

在臨床上，骨折患者常常出現(xiàn)肢體疼痛持續(xù)時間長、局部腫脹難以緩解、骨折愈合慢等多方面問題，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。鹿瓜多肽注射液含有多種生物活性因子，在臨床上被廣泛應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷恢復(fù)、骨折愈合等疾病。 此外，應(yīng)用紅外線燈照射能擴(kuò)張皮膚血管、改善血液循環(huán)、促進(jìn)代謝產(chǎn)物吸收和骨折愈合。本文選取武漢大學(xué)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的四肢骨折患者196 例，探討鹿瓜多肽聯(lián)合紅外線治療四肢骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008 年9 月～2013 年9 月收治的四肢骨折患者196 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為4 組，分別為鹿瓜多肽聯(lián)合紅外線組、鹿瓜多肽組、紅外線組、對照組，各49 例。 4 組患者性別、年齡、骨折部位、手術(shù)方式等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）（表1），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①常規(guī)拍攝X 線正側(cè)位片，診斷為四肢骨折的患者（手腳外傷的患者除外）；②接受手術(shù)治療且手術(shù)方式僅限鋼板、外固定支架、髓內(nèi)釘?shù)? 種方式中的任意一種；③患者病歷資料保存完整且隨訪時間達(dá)到6個月以上。

表1 4 組患者一般資料比較

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非手術(shù)治療患者；②病理性骨折患者；③非四肢骨折患者。

1.4 方法

4 組患者均進(jìn)行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定及術(shù)后抗生素等常規(guī)治療，住院期間可以根據(jù)患者具體情況選擇口服強(qiáng)骨膠囊并進(jìn)行常規(guī)功能鍛煉。鹿瓜多肽聯(lián)合紅外線組采用靜脈注射鹿瓜多肽， 同時輔助紅外線燈照；鹿瓜多肽組僅采用靜脈注射鹿瓜多肽；紅外線組僅輔助紅外線燈照；對照組無需特殊處理。 術(shù)后2 周解除牽引并給予石膏固定，以后每周復(fù)查X 線片，了解骨折對位對線情況，確認(rèn)有骨痂生長后，每2 周復(fù)查1 次X 線片，知曉骨折愈合情況。 靜脈注射鹿瓜多肽方法為： 將12 mg 的鹿瓜多肽注射液與500 mL 的生理鹽水配伍，住院2 周期間按照1 次/d 的頻率使用。輔助紅外線燈照治療方法是：①提前對患者進(jìn)行健康教育，協(xié)助患者擺好體位；②打開紅外燈后，置燈與照射部位距離為20～30 cm，0.5 h/次左右，每天9:00、15:30各1 次，一共2 次；③在進(jìn)行紅外線燈照治療時，四肢骨折患者應(yīng)采用平臥位， 燈照強(qiáng)度方面由低開始，逐漸增加到患者可以耐受的溫度；④監(jiān)測溫度，根據(jù)局部溫度隨時調(diào)整紅外線燈的高度，密切觀察患者照射部位的局部皮溫、皮膚顏色及肢體腫脹情況，如有不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止照射。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 骨折臨床愈合時間標(biāo)準(zhǔn) ①局部無壓痛及縱向叩擊痛。 ②局部無異?；顒?。 ③X 線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。④功能測定：在解除外固定情況下，上肢能平舉1 kg 重量達(dá)1 min；下肢能徒步連續(xù)步行3 min，并不少于30 步。⑤連續(xù)觀察2 周，骨折處不變形。 符合以上標(biāo)準(zhǔn)，則從術(shù)后第1 天至觀察的第1 天即為臨床愈合日期。

1.5.2 骨折愈合療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床愈合時間縮短≥1/3；有效：1/4≤臨床愈合時間縮短＜1/3；無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.5.3 骨折術(shù)后疼痛程度評估 術(shù)后3、7、14 d 使用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評價患者手術(shù)部位疼痛程度， 即在紙上畫1 條10 cm 長的直線，兩端分別標(biāo)明“0”和“10”的字樣。 “0”代表無痛，“10”代表最劇烈的疼痛；＜4 分為輕度痛，4～7 分為中度痛，＞7 分為重度痛。 讓患者根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上標(biāo)出相應(yīng)位置，然后用尺量出起點至記號點的距離長度（以cm 表示），即為評分值，分值越高，表示疼痛程度越重。

1.5.4 骨折術(shù)后患肢腫脹程度評估 術(shù)后1、3、7 d 觀察并記錄患肢腫脹程度。腫脹評定標(biāo)準(zhǔn)如下。Ⅰ級：患肢皮膚較正常皮膚緊張，但皮紋存在；Ⅱ級：患肢皮膚較正常皮膚緊張，且皮紋消失，皮膚溫度稍高，但無張力性水皰出現(xiàn)；Ⅲ級：患肢皮膚緊張發(fā)亮，皮紋消失，皮溫明顯增高，且出現(xiàn)張力性水皰。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 4 組四肢骨折臨床愈合時間比較（周，±s）

表2 4 組四肢骨折臨床愈合時間比較（周，±s）

注：與對照組比較，*P ＜0.05；與紅外線組比較，△P ＜0.05；與鹿瓜多肽組比較，#P ＜0.05

組別 例數(shù) 肱骨干 脛腓骨 股骨干 尺橈骨鹿瓜多肽聯(lián)合紅外線組鹿瓜多肽組紅外線組對照組49 49 49 49 8.81±0.67*△#9.32±0.95*9.81±0.56*10.24±0.71 7.53±0.43*△#9.18±0.87*8.63±0.49*9.85±0.74 10.51±0.58*△#11.37±0.74*11.65±0.45*12.45±0.66 7.24±0.89*△#9.33±0.63*10.15±0.57*11.49±0.78

2 結(jié)果

2.1 4 組四肢骨折臨床愈合時間比較

鹿瓜多肽聯(lián)合紅外線組肱骨干、脛腓骨、股骨干、尺橈骨的骨折臨床愈合時間短于鹿瓜多肽組、紅外線組和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；鹿瓜多肽組和紅外線組肱骨干、脛腓骨、股骨干、尺橈骨的骨折臨床愈合時間短于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＜0.05）。 見表2。

2.2 4 組四肢骨折愈合療效比較

鹿瓜多肽聯(lián)合紅外線組的四肢骨折愈合療效好于鹿瓜多肽組、紅外線組和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表3。

表3 4 組四肢骨折愈合療效比較（例）

2.3 4 組四肢骨折術(shù)后不同時間VAS 比較

術(shù)后3、7 d，鹿瓜多肽聯(lián)合紅外線組VAS 低于鹿瓜多肽組、紅外線組和對照組，鹿瓜多肽組、紅外線組VAS 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；術(shù)后14 d，各組VAS 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

2.4 4 組四肢骨折術(shù)后不同時間患肢腫脹程度比較

術(shù)后1 d， 各組患肢腫脹程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后3、7 d，鹿瓜多肽聯(lián)合紅外線組患肢腫脹程度輕于鹿瓜多肽組、 紅外線組和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表5。

表4 4 組四肢骨折術(shù)后不同時間VAS 比較（分，±s）

表4 4 組四肢骨折術(shù)后不同時間VAS 比較（分，±s）

注：與對照組比較，*P ＜0.05；與紅外線組比較，△P ＜0.05；與鹿瓜多肽組比較，#P ＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后14 d鹿瓜多肽聯(lián)合紅外線組鹿瓜多肽組紅外線組對照組49 49 49 49 7.20±0.85*△#7.67±0.82*7.82±0.92*8.20±0.95 5.71±0.43*△#6.24±0.55*7.25±0.51*7.90±0.64 3.34±0.48 3.43±0.50 3.38±0.53 3.59±0.55

3 討論

眾所周知，骨折愈合是一個復(fù)雜的生物學(xué)修復(fù)過程，會受到多種骨生長因子的調(diào)節(jié)、誘導(dǎo)、趨化等作用[1]。骨生長因子包括骨形成蛋白、骨源性生長因子等多種因子，它們都有著不同的生物活性，能夠影響骨的生長及代謝平衡。骨折后，機(jī)體局部組織受損傷，組織內(nèi)高壓及缺氧所釋放出來的代謝產(chǎn)物（組胺、緩激肽等）形成的物理和化學(xué)因素刺激神經(jīng)末梢，引起疼痛[2]?；颊咴诠钦酆蟾械街w疼痛是組織對創(chuàng)傷的本能反應(yīng)，不僅帶來痛苦，也影響對骨折的治療，嚴(yán)重的情況下甚至可能影響患者的靜脈回流或動脈供血，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)深靜脈血栓或者神經(jīng)肌肉缺血性壞死等較為嚴(yán)重的后果。 有研究認(rèn)為，疼痛不但給患者帶來痛苦，而且會加速分解代謝，從而影響患者術(shù)后的正?；謴?fù)[3]。

在骨折的早期治療中，對患者肢體疼痛的處理是極其重要的一環(huán)。 骨折患者常常出現(xiàn)肢體疼痛癥狀，常規(guī)的治療中多采用抬高患肢、局部制動或使用雙氯芬酸鈉及曲馬多等止痛藥。 這些藥物有一定效果，但是長期服用止痛藥可能會帶來一定的副作用，比如長期服用非甾體類藥物會引起胃潰瘍等問題。很多學(xué)者希望能尋找一些替代品，減少患者疼痛的同時也減少副作用。 Mrkonjic 等[4]認(rèn)為，術(shù)后應(yīng)用一定的輔助藥物能夠有效緩解患者上述癥狀。 例如鹿瓜多肽注射液，其中包含鈣、磷等無機(jī)鹽及多種骨生長因子，如骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMPs）、轉(zhuǎn)化生長因子[5]（TGF-β）。 它能夠參與骨鈣的吸收與釋放，誘導(dǎo)血管周圍的間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成骨細(xì)胞和軟骨細(xì)胞， 參與骨代謝的調(diào)節(jié)，在促進(jìn)新骨形成的同時，抑制骨的吸收，促進(jìn)患者骨痂形成[6-10]。 有實驗結(jié)果證實，鹿瓜多肽促進(jìn)成骨細(xì)胞的合成、 增加骨基質(zhì)的礦化、 促進(jìn)RUNX2、OPN、BMP4 等蛋白的表達(dá)[11]。本研究結(jié)果顯示，鹿瓜多肽聯(lián)合紅外線組對于改善患者術(shù)后的疼痛具有較好的效果。原因在于鹿瓜多肽注射液中含有的甜瓜籽提取物可以通過抑制前列腺素的釋放， 達(dá)到顯著的止痛效果。 有研究發(fā)現(xiàn)，鹿瓜多肽注射液在術(shù)后1～2 周可以明顯改善患者對疼痛的耐受，減少患者的痛苦，但鹿瓜多肽注射液不能徹底止痛，對于那些對疼痛比較敏感的患者，臨床上還需要其他的止痛措施[12]。

表5 4 組四肢骨折術(shù)后不同時間患肢腫脹程度比較（例）

Monigel 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，部分患者注射鹿瓜多肽后會出現(xiàn)過敏性休克癥狀，該部分患者同時對青霉素過敏。因此，在確定用藥前，應(yīng)對患者過敏情況進(jìn)行篩查，以提高治療的安全性。有研究認(rèn)為，應(yīng)用鹿瓜多肽輔助治療骨折，除了有良好的消腫、止痛、促進(jìn)骨折愈合等作用外， 對預(yù)防下肢靜脈血栓也有很好的效果，原因可能在于其降低毛細(xì)血管通透性， 減少炎癥滲出，促進(jìn)局部血運障礙的恢復(fù)[14]。 但由于樣本量較少，還不能完全說明是由于使用了鹿瓜多肽之后導(dǎo)致的深靜脈血栓的減少，因為術(shù)后患肢功能鍛煉促進(jìn)血液循環(huán)加快，也可以對深靜脈血栓有不錯的療效。因此，只有增加納入的樣本量，才能使鹿瓜多肽預(yù)防深靜脈血栓的結(jié)論更具說服力。

紅外線近期被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，它產(chǎn)生的熱效應(yīng)可降低末梢神經(jīng)興奮性， 解除肌肉痙攣，促進(jìn)局部滲出物吸收、減輕腫脹。 同時其熱效應(yīng)還有一定的止痛作用[15]。 在血腫炎癥機(jī)化期，紅外線治療能夠增加細(xì)胞吞噬功能，消除腫脹，促進(jìn)炎癥消散，也可以增加局部的營養(yǎng)物質(zhì)，為骨痂的生長提供良好的環(huán)境。 它也可以促進(jìn)患者鈣、磷的沉積，加強(qiáng)骨膜骨化。在原始骨痂形成期，紅外線治療則能夠預(yù)防關(guān)節(jié)的粘連攣縮，改善關(guān)節(jié)功能，從而增強(qiáng)機(jī)體的再造能力。另外，對于滲出較為嚴(yán)重的骨折創(chuàng)傷，紅外線能減少并阻止?jié)B出，促進(jìn)創(chuàng)面的進(jìn)一步愈合[16-21]。

總之，在對四肢骨折患者進(jìn)行常規(guī)治療后，使用鹿瓜多肽能有助于改善疼痛癥狀， 促進(jìn)骨痂形成，進(jìn)一步促進(jìn)骨折的愈合[22]。 同時聯(lián)合紅外線燈照有助于消除炎癥、緩解腫脹、減少疼痛。藥物聯(lián)合紅外線能取得較好療效[23]，是比較理想的輔助治療手段。

[1] Kokubu T，Matsui N，Kurosaka M，et al. Healing process of fracture [J]. Clin Calcium，2003，13（10）：1243-1249.

[2] Phillips AM. Overview of the fracture healing cascade [J].Injury，2005，36（Suppl 3）：S5-S7.

[3] Brueca B，Neumann CM. Bone pain [M]. American Society of Clinical Oncology，1999：393.

[4] Mrkonjic A，Geijer M，Lindau T，et al. The natural course of traumatic traumatic fibrocartilage complex tears in distal radia fractures：a 13-15 year follow-up of arthroscopically diagnosed but untreated injuries [J]. J Hand Surg Am，2012，37（8）：1555-1560.

[5] Raschke M，Wildermann B，Inden P，et al. Insulin-like growth factor-1 and transforming growth factor-beta1 accelerates osteotomy healing using polylactide-coated implants as a delivery system：a biomechanical and histological study in minipigs [J]. Bone，2002，30（1）：144-151.

[6] 李章華，王志林，周月容，等.鹿瓜多肽注射液對骨折愈合過程中生長因子表達(dá)的影響[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（11）：919-921.

[7] Wang AY，Tian Y，Yuan M，et al. Effect of cervus and cucumis peptides on osteoblast activity and fracture healing in osteoporotic bone [J]. Evid Based Complement Alternat Med，2014，2014：958908.

[8] 徐西強(qiáng)，李峰，李昆鵬，等.鹿瓜多肽注射液對大鼠成骨細(xì)胞增殖及分化影響[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2011，19（9）：6-9.

[9] 劉國輝，楊述華，杜靖遠(yuǎn)，等.鹿瓜多肽臨床應(yīng)用的療效評價[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20（11）：783-784.

[10] 馮磊，石磊.老年橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后鹿瓜多肽的治療效果分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2015，24（9）：114-115.

[11] 林文鑫.鹿瓜多肽的藥理作用和臨床應(yīng)用[J].實用全科醫(yī)學(xué)雜志，2006，4（6）：730-733.

[12] 趙廣躍，朱慶生，呂宏升.鹿瓜多肽注射液治療四肢骨干骨折的臨床觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20（8）：537-538.

[13] Monigel H，stoll D，Aubry-RozierB，et al. Nontraumatic fractures at the end of a pregnancy：are there always of osteoporoticorigin？ [J]. Praxis （Bern 1994），2012，101（14）：923-928.

[14] 王旭，董平，趙琳，等.骨折術(shù)后應(yīng)用松梅樂對下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防作用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（2）：155.

[15] 楊艷秋，王春香，劉波，等.紅外線治療儀在術(shù)后傷口治療中的療效觀察[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2014，9（3）：288-289.

[16] 楊玉群.紅外線對四肢常見閉合性骨折術(shù)后切口愈合療效的臨床研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（2）：333-334.

[17] Sanchis-Sánchez E，Vergara-Hernández C，Cibrián RM，et al. Infrared thermal imaging in the diagnosis of musculoskeletal injuries：a systematic review and meta-analysis[J]. AJR Am J Roentgenol，2014，203（4）：875-882.

[18] 吳本玢，邢虹，徐家鴿，等.紅外線治療儀對燙傷大鼠皮膚的治療作用[J].中華燒傷雜志，2004，20（3）：171-173.

[19] 林錦歡，羅以娟.紅外線超短波治療腹部切口感染的研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（29）：140-142.

[20] 謝越峰，柴家科.bFGF 結(jié)合遠(yuǎn)紅外線治療對燒傷創(chuàng)面愈合的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（15）：27-30.

[21] 夏連香，謝愛榮.紅外線照射聯(lián)合外科清創(chuàng)換藥治療壓瘡的療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（35）：137-138，141.

[22] 陶海鷹，馬永剛，陶海莉，等.松梅樂注射劑促進(jìn)骨折愈合的實驗研究[J].中華實驗外科雜志，2003，20（9）：831-832.

[23] 王勝利.仙靈骨葆膠囊聯(lián)合紅外線理療促進(jìn)骨折愈合的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（20）：49-50.