莫成敏 蔡拉加

廣東省潮州市中心醫(yī)院骨外科，廣東 潮州 521000

慢性阻塞性肺疾病（COPD）與骨質(zhì)疏松（OP）兩者相關(guān)性確切。 COPD 是老年人死亡的常見原因，而OP 常并發(fā)的胸腰椎壓縮骨折因腰背疼痛、活動障礙等加重呼吸障礙，增加死亡率。 經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）已廣泛應(yīng)用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[1]，它能盡快緩解疼痛、改善患者的生活質(zhì)量[2]。唑來膦酸通過抑制骨吸收增強(qiáng)骨密度，有效降低再骨折發(fā)生率。 本研究應(yīng)用PVP 聯(lián)合唑來膦酸治療老年COPD 并胸腰椎骨質(zhì)疏松壓縮性骨折，隨訪14～24 個月，效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年6 月～2014 年6 月潮州市中心醫(yī)院收治的老年COPD 并胸腰椎骨質(zhì)疏松壓縮性骨折并行PVP 術(shù)患者24 例，其中男10 例，女14 例；年齡65～84 歲，平均（74.58±4.69）歲；骨折分布：T8椎體1 例，T10椎體5 例，T11椎體4 例，T12椎體5 例，L1椎體5 例，L3椎體4 例。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)， 所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD 診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②臨床表現(xiàn)為傷椎處疼痛及叩擊痛；③影像學(xué)檢查為新鮮椎體壓縮骨折且壓縮小于2/3， 腰椎骨密度（BMD）檢查示骨質(zhì)疏松；④無嚴(yán)重內(nèi)臟功能疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身情況較差者；②椎體破壞或壓縮＞2/3 者，椎體骨折涉及后壁；③椎體骨折是由感染、腫瘤所致；④對雙膦酸鹽類藥物過敏者。

1.2 方法

所有患者入院后均平臥硬板床，腰背部墊枕，口服活性維生素D、鈣劑及對癥治療。 本組患者在入院后2～8 d 手術(shù)。 術(shù)中取俯臥位，胸部及大腿根部墊枕。 常規(guī)消毒鋪巾，局麻下尖刀戳一小切口，將套管穿刺針插至椎弓根穿刺點(diǎn)，用針尖錨住骨質(zhì)，正位透視針尖位于椎弓根卵圓形影10:00 處（以左側(cè)穿刺為例），側(cè)位透視針尖剛?cè)胱倒べ|(zhì)且穿刺針延長線通過椎弓根中軸到達(dá)椎體前下角。 將穿刺針向椎弓根深部穿刺，側(cè)位透視下針尖至椎體后壁時，正位透視針尖如位于椎弓根投影的內(nèi)側(cè)緣，說明進(jìn)針方向正確。 將套管針再鉆入5 mm，將內(nèi)芯取出，將實(shí)心椎體鉆經(jīng)套管鉆入椎體內(nèi)直至使針尖達(dá)椎體中前1/3 交界處。 調(diào)配骨水泥（意大利Tecres S.P.A.），用5 mL 注射器將骨水泥吸入注射器內(nèi)。 退出實(shí)心椎體鉆，將骨水泥于成絲期注入椎體， 本組注入量腰椎3.0～4.0 mL， 胸椎2.0～3.0 mL。 骨水泥硬化后輕微擺動套管針將其與骨水泥注射器一起拔出，切口縫合。 局部壓迫2 min。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患者臥床休息，補(bǔ)充鈣劑及維生素D，第2～5 天即佩戴腰圍或脊柱支具下床活動，術(shù)后第3 天使用唑來膦酸（Novartis Pharma Stein AG，批號：S0019、S0030、S0034、S0063 等）。唑來膦酸用藥方法：予250 mL生理鹽水靜脈滴注，飲用500～1000 mL 溫開水，靜滴100 mL 劑量為5 mg 的唑來膦酸， 靜滴時間不少于0.5 h，再予250 mL 生理鹽水靜脈滴注。

1.4 觀察項(xiàng)目

于術(shù)前、術(shù)后1 周，術(shù)后1 年，比較患者腰背部疼痛視覺模擬評分（VAS）、肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、1 秒 鐘 用 力 呼 氣 容 積 （FEV1）/FVC 的 比 值（FEV1%）的變化。骨密度（BMD）檢測用雙能X 線骨密度儀（法國DMS 公司）行L2～4椎體檢查，比較患者術(shù)前、術(shù)后1 年BMD 的變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。 VAS 評分及肺功能之間的相關(guān)性用Spearman 相關(guān)分析。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，均未發(fā)生脊髓神經(jīng)損傷、肺栓塞等不良反應(yīng)。 靜滴唑來膦酸后，有20 例（83.3%）患者出現(xiàn)發(fā)熱、多處酸痛、頭暈等不適，經(jīng)休息及對癥治療后恢復(fù)。 患者均于術(shù)后7 d 內(nèi)出院，出院前可站立行走，生活自理。

2.1 術(shù)前及術(shù)后VAS 評分、肺功能評價、BMD 的比較

患者術(shù)后1 周VAS 評分明顯低于術(shù)前（P ＜0.01），術(shù)后1 周VC、FVC、FEV1%優(yōu)于術(shù)前（P ＜0.01 或P ＜0.05）。 術(shù)后1 年VAS 評分及VC、FVC、FEV1%亦優(yōu)于術(shù)前（P ＜0.01），且也優(yōu)于術(shù)后1 周的情況（P ＜0.01或P ＜0.05）。

2.2 VAS 評分與肺功能評價之間的相關(guān)性

Spearman 相關(guān)分析顯示：VAS 評分與VC、FVC、FEV1%呈負(fù)相關(guān)（r = -0.0964、-0.0702、-0.533，P ＜0.01）。

2.3 典型病例

患者，女，84 歲，因“不慎跌傷致腰背部疼痛2天”于2014 年1 月入院。經(jīng)DR、MRI、雙能X 線骨密度儀等檢查確診為“T12椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折”。 術(shù)前測VAS：9.3 分、VC：1.65 L、FVC：1.61 L、FEV1%：64.54、BMD：0.602 g/cm2，入院后第7 天行椎體成形術(shù)，術(shù)后第3 天給予使用唑來膦酸5 mg。 術(shù)后腰背部疼痛明顯緩解，第3 天能下地行走，術(shù)后1 周測VAS：3.24分、VC：2.01 L、FVC：1.89 L、FEV1%：73.25。 術(shù)后1 年測VAS：1.37 分、VC：2.67 L、FVC：1.95 L、FEV1%：73.25、BMD：0.743 g/cm2。 影像學(xué)情況見圖1（封三）。

表1 治療前后VAS 評分、肺功能評價、BMD 的比較（±s，n=24）

表1 治療前后VAS 評分、肺功能評價、BMD 的比較（±s，n=24）

注：P1：術(shù)后1 周與術(shù)前比較；P2：術(shù)后1 年與術(shù)后1 周比較；P3：術(shù)后1 年與術(shù)前比較；VAS：疼痛視覺模擬評分；VC：肺活量；FVC：用力肺活量；FEV1%：1 秒鐘用力呼氣容積/FVC 的比值；BMD：骨密度

觀察時間 例數(shù) VAS 評分（分） VC（L） FVC（L） FEV1% BMD（g/cm2）術(shù)前術(shù)后1 周術(shù)后1 年P(guān) P1 P2 P3 24 24 24 8.35±0.41 3.16±0.34 1.89±0.30 0.000 0.000 0.000 0.000 2.0879±0.3267 2.3738±0.3662 2.8363±0.4821 0.000 0.015 0.000 0.000 1.7979±0.3839 2.0742±0.4126 2.3304±0.4586 0.000 0.026 0.038 0.000 63.5±4.18 68.8±5.18 72.4±6.63 0.000 0.001 0.022 0.000 0.546±0.034 0.615±0.050 0.000 0.000

圖1 某患者術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)檢查情況（見內(nèi)文第76 頁）

3 討論

我國人口的老齡化使COPD 的患病率逐年增加，2011 年發(fā)布的“COPD 診斷、處理和預(yù)防全球策略”強(qiáng)調(diào) “急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度”[4]。OP 是COPD 的主要合并癥，而COPD 患者比同齡老年患者更易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，這與吸煙、皮質(zhì)激素、運(yùn)動限制、維生素D 缺乏等多種因素有關(guān)[5]。COPD 患者當(dāng)合并脊柱骨折時，腰背疼痛、運(yùn)動限制影響肺通氣能力[6]，呼吸衰竭易發(fā)生且難以控制。 COPD 與脊柱骨質(zhì)疏松壓縮性骨折之間相互影響， 增加患者痛苦，增加治療難度。

老年COPD 并發(fā)胸腰椎骨質(zhì)疏松壓縮性骨折，傳統(tǒng)辦法須臥床休息。 老年患者臥床制動易致肺炎、壓瘡、尿路感染等并發(fā)癥[7]。 目前PVP 被認(rèn)為是安全的手術(shù)[8]，通過椎體內(nèi)注入骨水泥而迅速止痛及恢復(fù)病椎穩(wěn)定，允許患者早期下床活動。 本組患者術(shù)后第2～5 天佩帶腰圍或脊柱支具下床活動，術(shù)后1 周就能重新融入社會，均未發(fā)生脊髓神經(jīng)損傷、肺栓塞等不良反應(yīng)，治療效果確切。 PVP 術(shù)后隨著VAS 評分下降，肺功能各項(xiàng)指標(biāo)均有不同程度的改善，是因?yàn)镻VP能恢復(fù)胸廓穩(wěn)定性、恢復(fù)呼吸肌及膈肌功能、改善肺容積，從而改善呼吸功能。 筆者認(rèn)為對于老年COPD 并發(fā)胸腰椎骨質(zhì)疏松壓縮骨折， 早期行PVP 是避免出現(xiàn)肺功能進(jìn)一步毀損的有效措施。

PVP 只適用于新鮮椎體骨折。術(shù)前要明確責(zé)任椎，張偉等[9]的經(jīng)驗(yàn)是體檢時患椎棘突叩擊痛與MR 檢查結(jié)果相吻合。 PVP 操作的關(guān)鍵是穿刺與骨水泥的注入。本研究均選擇單側(cè)入路，強(qiáng)調(diào)穿刺針在椎弓根“寧外勿內(nèi)、寧上勿下”。進(jìn)行骨水泥注射時要在C 臂透視監(jiān)測下進(jìn)行，一旦出現(xiàn)骨水泥的外漏必須馬上停止注射。 作者認(rèn)為注入量與疼痛的緩解并不成正比，而與注入物在椎體中的分布有關(guān)， 不應(yīng)過分追求充填量，注入物越過中線達(dá)到對側(cè)即可。PVP 不適用于椎體壓縮超過3/4 以及椎體后壁不連續(xù)性者，前者穿刺失敗率高，后者易致骨水泥外滲進(jìn)入椎管。

本研究隨訪均超過1 年，24 例患者術(shù)后1 年VAS 評分及肺功能參數(shù)較術(shù)后1 周均有改善，經(jīng)Spearman 相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)肺功能參數(shù)的改善與VAS 值下降之間存在相關(guān)性。術(shù)后1 年BMD 的檢測較術(shù)前升高，也未有新鮮骨折出現(xiàn)。 筆者認(rèn)為這些現(xiàn)象是因?yàn)镻VP 能迅速解除患者疼痛、恢復(fù)病椎穩(wěn)定以及患者接受規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療。 脊柱重獲穩(wěn)定，使患者恢復(fù)日?；顒?，對老年COPD 來說，意義重大：活動能力的增強(qiáng)，方便患者自主排痰，減輕氣道阻力，改善肺換氣功能；只有保證一定活動量才能提高骨質(zhì)量、增加骨密度。

活性維生素D 和鈣劑是治療OP 的基礎(chǔ)用藥，而唑來膦酸做為治療OP 的一線藥物，主要通過抑制骨吸收達(dá)到增加骨密度、降低OP 患者骨折的風(fēng)險[10-11]。唑來膦酸通過抑制甲羥戊酸代謝的關(guān)鍵酶，抑制破骨細(xì)胞活性，可重新激活被抑制的成骨細(xì)胞，產(chǎn)生正向骨平衡[12-13]，且其一年使用一次的特點(diǎn)有助于提高患者的依從性。有報道應(yīng)用唑來膦酸的急性期不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)80%或以上[14-15]，本研究中83.3%的患者出現(xiàn)發(fā)熱、多處酸痛、頭暈等不適，發(fā)生率與以上報道相符，所有不適癥狀經(jīng)休息及對癥治療后均于2 d 內(nèi)恢復(fù)，患者均能接受。經(jīng)本研究，也證實(shí)在治療OP 患者中應(yīng)用唑來膦酸5 mg 靜滴是安全、有效的，與國外報道一致[16-17]。 要注意的是，唑來膦酸部分通過腎臟排泄，在肌酐清除率小于35 mL/min 的患者不建議使用。

對于老年COPD 并發(fā)胸腰椎骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者，在制訂治療方案時要充分考慮如何快速解除疼痛、恢復(fù)活動能力以及增強(qiáng)骨密度、預(yù)防新發(fā)骨折這兩方面[18-20]。本研究通過局麻下行PVP，解除患者疼痛、使患者能下地活動，盡快恢復(fù)呼吸功能。隨后進(jìn)行規(guī)范化的抗骨質(zhì)疏松治療， 應(yīng)用唑來膦酸靜脈滴注，增強(qiáng)骨密度。

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