關(guān)智宇 馮殿鵬

遼寧省大連市第二人民醫(yī)院骨科，遼寧大連 116000

隨著我國(guó)社會(huì)的發(fā)展，老齡化日趨嚴(yán)重，老年人口增多，老年股骨頸骨折的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)[1-5]。常規(guī)的保守治療老年股骨頸骨折容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨折畸形愈合、壓瘡等并發(fā)癥；傳統(tǒng)的內(nèi)固定治療容易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥[6]。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床常用的、較成熟的治療老年股骨頸骨折的方法，且療效確切[7-10]，現(xiàn)已成為老年股骨頸骨折治療的首選方法。后外側(cè)入路是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較常采用的入路方式，要求關(guān)節(jié)部分充分暴露，導(dǎo)致常規(guī)切口較大，術(shù)中出血量多，疼痛較劇烈，降低了患者的生命質(zhì)量[11]。 因此，尋找一種低創(chuàng)傷的手術(shù)方法成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)器械的改進(jìn)，小切口外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)逐漸在臨床開展， 并取得了較好療效。本文通過比較不同切口外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的效果，以期探討更適合臨床老年股骨頸骨折的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年8 月～2014 年8 月遼寧省大連市第二人民醫(yī)院收治的老年股骨頸骨折患者64 例，男38 例，女26 例；年齡60～72 歲，平均（65.4±8.9）歲；體重指數(shù)17.2～28.3 kg/m2，平 均（23.8±4.3）kg/m2；Garden 分 型Ⅲ型30 例，Ⅳ型34 例；臨床表現(xiàn)、?？撇轶w及影像學(xué)表現(xiàn)均符合股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)， 且為單側(cè)股骨頸骨折，均擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。 根據(jù)采用的術(shù)式不同，將患者分為觀察組與對(duì)照組，各32 例。 所有患者髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)均正常，不存在髖臼嚴(yán)重受損變形、股骨近端缺損、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等。 排除嚴(yán)重心腦血管疾病、風(fēng)濕免疫疾病、肝腎衰竭的患者及手術(shù)區(qū)以及周圍皮膚條件欠佳， 甚至出現(xiàn)真菌感染的患者。 兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)及Garden 分型等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。 見表1。 所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用全身麻醉，取健側(cè)臥位，固定恥骨聯(lián)合和骶骨。 常規(guī)消毒、鋪單、包扎小腿。

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)切口后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。 以粗隆稍偏后的部位為中心切口，長(zhǎng)度為15～20 cm。逐層切開組織，顯露深筋膜，分離、松解臀大肌的股骨止點(diǎn)，切開關(guān)節(jié)囊，脫位髖關(guān)節(jié)，使小轉(zhuǎn)子暴露，處理病變股骨，進(jìn)行人工股骨頭假體植入，探查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。 放置引流管，縫合、關(guān)閉手術(shù)切口。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

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1.2.2 觀察組 采用小切口后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。以大粗隆頂點(diǎn)為手術(shù)的中心切口，長(zhǎng)度為7～10 cm。逐層切開皮膚、皮下組織后鈍性分離臀大肌纖維和闊筋膜淺面，切斷外旋肌群，分離關(guān)節(jié)囊，脫位髖關(guān)節(jié)，充分暴露股骨頭，處理病變股骨。 按理想方向行髖臼擴(kuò)髓。 將患肢屈髖屈膝內(nèi)收下垂、內(nèi)旋，抬高股骨近端，暴露股骨頸殘端，直視下擴(kuò)髓。植入人工股骨頭假體，探查關(guān)節(jié)活動(dòng)能力及穩(wěn)定性。 局部引流管，縫合、關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期觀察指標(biāo) ①手術(shù)時(shí)間：麻醉完畢到傷口縫合完畢的時(shí)間；②術(shù)中出血量：帶血紗布的數(shù)量與重量+術(shù)中回輸血量+吸引袋中血量； ③術(shù)后引流量：切口引流袋每日的引流量之和。

1.3.2 髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分[12]采用改良的Harris 評(píng)分表，由疼痛程度、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、日常生活能力3 個(gè)部分構(gòu)成，于患者術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月進(jìn)行評(píng)分，總分為100 分，得分越高，提示髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.3 并發(fā)癥 觀察關(guān)節(jié)脫位、神經(jīng)麻痹、深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后引流量（mL）觀察組對(duì)照組t 值P 值32 32 91.3±9.7 88.2±10.1 1.041＞0.05 314.8±102.5 540.4±108.8 12.748＜0.05 129.1±25.4 346.4±33.6 10.631＜0.05

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分比較

兩組術(shù)前Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月，兩組Harris 評(píng)分均較術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），且觀察組Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組患者Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 t 值 P 值觀察組對(duì)照組t 值P 值32 32 25.45±7.13 26.83±6.62 1.258＞0.05 89.42±6.28 81.41±6.03 7.217＜0.05 5.367 4.920＜0.05＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

3 討論

現(xiàn)代骨科技術(shù)發(fā)展迅猛，微創(chuàng)技術(shù)已成為骨科技術(shù)發(fā)展的必然趨勢(shì)之一[13]。20 世紀(jì)90 年代Sculco 等[14]首次將微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。既往研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折的患者，采用小切口后外側(cè)入路具有創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)較快、患者痛苦少的優(yōu)勢(shì)，能在一定程度上減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15-17]。同時(shí)小切口后外側(cè)入路的禁忌證較多，如肥胖患者、髖臼損傷嚴(yán)重及解剖畸形的患者、骨質(zhì)疏松及股骨近端有破壞的患者等均不宜采用[18]。根據(jù)此種情況，本研究對(duì)上述患者均予以排除，以更合理地探討小切口后外側(cè)入路治療老年股骨頸骨折患者的效果。

與中青年患者相比，老年股骨頸骨折患者因?yàn)闄C(jī)體功能退化、合并慢性疾病較多等原因，其對(duì)手術(shù)帶來創(chuàng)傷的耐受程度往往較差，而小切口后外側(cè)入路與傳統(tǒng)切口后外側(cè)入路相比，具有切口長(zhǎng)度短（7～10 cm）且對(duì)肌肉群損傷較小的優(yōu)勢(shì)[19]。 本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），與以往研究結(jié)果一致[20-22]。 提示傳統(tǒng)切口對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，而小切口后外側(cè)入路在該方面具有優(yōu)勢(shì)。兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與醫(yī)生手術(shù)操作技術(shù)等有關(guān)，相信隨著小切口手術(shù)的廣泛開展， 醫(yī)生技能會(huì)越來越熟練，手術(shù)時(shí)間也可能縮短。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后6 個(gè)月，觀察組Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。提示小切口后外側(cè)入路手術(shù)路徑短，對(duì)肌肉及軟組織損傷較小，患者術(shù)后疼痛輕，較早行功能鍛煉，康復(fù)較快。 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 提示小切口后外側(cè)入路手術(shù)較安全，與程力等[23]研究結(jié)果一致。

小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的開展需循序漸進(jìn)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)。有學(xué)者建議，在行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，應(yīng)逐漸縮小切口長(zhǎng)度，減少軟組織損傷，待能夠準(zhǔn)備掌握放置各種牽開工具的方法后， 經(jīng)過相當(dāng)數(shù)量的患者積累，再考慮開展小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[13，24]。也有學(xué)者建議，應(yīng)盡量選擇術(shù)者熟悉的手術(shù)入路，從而降低術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率，如假體位置安放不良、感染、血管和神經(jīng)損傷、血栓性靜脈炎等[25-26]。行小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下問題：①顯露不夠可能原因?yàn)榍锌谠O(shè)計(jì)欠缺，正確的切口應(yīng)位于股骨粗隆偏后，以大粗隆頂點(diǎn)為基點(diǎn)，該種切口可松弛后外側(cè)軟組織，完全顯露髖臼，不必顯露股骨粗隆即可完成手術(shù)。 ②股骨擴(kuò)髓時(shí)容易發(fā)生擴(kuò)髓器放置偏后及內(nèi)翻的情況，引起股骨頸后部皮質(zhì)變薄，導(dǎo)致股骨假體安放偏后及內(nèi)翻；針對(duì)此種情況行股骨擴(kuò)髓前應(yīng)盡量抬高股骨上端，髓腔銼緊貼大轉(zhuǎn)子，由梨狀肌窩處進(jìn)入[27]。 目前小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)仍有爭(zhēng)議之處，主要包括：①存在陡峭的學(xué)習(xí)曲線； ②使用的骨水泥型假體易導(dǎo)致潛在并發(fā)癥，且當(dāng)骨水泥被擠出時(shí)不易取凈；③術(shù)中器械對(duì)軟組織挫傷引起較高的感染率；④由于顯露小，可能達(dá)不到假體的最佳位置；⑤可能提高神經(jīng)和血管損傷率。

綜上所述，小切口后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折患者的效果較優(yōu)， 安全性較好，但應(yīng)注意手術(shù)指征，提高醫(yī)生的技能熟練度，該術(shù)式有一定的臨床推廣價(jià)值。

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