谷淑穎 李慶雨

遼寧省盤錦市中心醫(yī)院眼科，遼寧盤錦 124000

缺血性視神經(jīng)病變?yōu)楣?yīng)視神經(jīng)的動(dòng)脈血供急性障礙引起的視神經(jīng)缺血、缺氧，從而造成的視神經(jīng)損害，它分為前部缺血性視神經(jīng)病變和后部缺血性病變，可發(fā)病于單眼，也可雙眼同時(shí)發(fā)病，雙眼發(fā)病時(shí)間可有問隔。目前臨床上將其統(tǒng)稱為前部缺血性視神經(jīng)病變（anterior ischemic optic neuropathy，AION）[1]。關(guān)于前部缺血性視神經(jīng)病變的治療臨床上常規(guī)的治療方式為大劑量糖皮質(zhì)激素、脫水劑、植物神經(jīng)調(diào)節(jié)劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥、血管擴(kuò)張劑等聯(lián)合治療，但其療效卻不太理想，且長(zhǎng)期大劑量使用激素治療會(huì)導(dǎo)致大量并發(fā)癥的發(fā)生[2]。 近年來有研究表明，鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子（nerve growth factor，NGF）能夠有效治療前部缺血性視神經(jīng)病變[3-4]，且項(xiàng)關(guān)于多項(xiàng)研究的Meta 分析結(jié)果顯示，鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子參與治療能提高外傷性視神經(jīng)病變治療的有效率[5]。 故本研究對(duì)鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子參與治療的45 例前部缺血性視神經(jīng)病變患者進(jìn)行分析， 并與常規(guī)治療的患者進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年1 月～2015 年5 月盤錦市中心醫(yī)院住院治療的前部缺血性視神經(jīng)病變患者90 例（102 眼）為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)眼底鏡、視力檢查以及眼底或視野熒光血管造影確診為前部缺血性視神經(jīng)病變，并排除單純性視神經(jīng)水腫、糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅳ～Ⅵ期、視網(wǎng)膜血管病變合并的視盤病變、青光眼疾病史及接受過其他眼病治療的患者?；颊吣挲g49～71歲，平均（51.9±4.8）歲；男45 例，女35 例；其中合并高血壓病患者14 例，糖尿病患者27 例。 根據(jù)治療方法的不同將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各45 例，兩組患者年齡、性別分別、病程、合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。 見表1。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

患者入院后積極完善各項(xiàng)檢查，明確診斷后兩組患者均給予654-2（5 mg/次）和地塞米松（2 mg/次）于球后注射，每天1 次，連續(xù)治療10 d 為1 個(gè)療程；葛根素注射液（500 mg/次）以及三磷酸胞苷二鈉（遼寧格林生物藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20065454）40 mg/次靜脈滴注，每天1 次，2 周為1個(gè)療程；維生素B1（廣東南國藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44022695）100 mg/次，肌內(nèi)注射，每天1 次，維生素B12（北京協(xié)和藥廠，國藥準(zhǔn)字H20003122）500 μg/次，肌內(nèi)注射，每天1 次，3 周為1 個(gè)療程。 此外，在以上治療的基礎(chǔ)上給予觀察組患者注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子（蘇肽生，北京舒泰神藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：S20060023）30 μg 加入2 mL 滅菌注射用水稀釋后肌內(nèi)注射，每天1 次，21 d 為1 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并比較治療前后兩組患者的治療效果，即視力、視野以及眼底的變化。 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：眼底恢復(fù)正常；視力≥1.0 或提高4 行，視野缺損面積減少40%以上，平均視野閾值提高超過30%。 ②顯效：視網(wǎng)膜有水腫，缺血得到緩解；視力增加3 行，視野缺損面積減少15%～40%， 平均視野閾值提高10%～30%。 ③有效：視網(wǎng)膜有水腫，缺血病灶呈局限性；視力提升1～2 行，視野缺損面積減少低于15%，平均視野閾值提高低于10%。 ④無效：視力與視野無明顯改善，眼底基本無變化或惡化。 總有效率=（痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。 采用OCTUPS101 型全自動(dòng)電腦視野儀（重慶上邦醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)）對(duì)患者的視野進(jìn)行檢查，統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組患者在治療前后的平均光敏感度（mean sensitivity，MS）和視野平均缺損（mean deviation，MD） 以及視盤周圍平均神經(jīng)纖維層厚度（retinal nerve fiber layer thickness，RNFLT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組患者治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，觀察組治療總有效率（84.44%）明顯高于對(duì)照組（57.78%），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。 見表1。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]

2.2 治療前后兩組患者M(jìn)S、MD 及RNFLT 比較情況

治療前，兩組患者M(jìn)S、MD 及RNFLT 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后對(duì)照組患者M(jìn)S、MD 及RNFLT 均較治療前有所改善， 但與治療前比較，僅RNFLT 水平差異有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療后， 觀察組患者M(jìn)S、MD 及RNFLT 水平均較治療前得到了明顯改善，且與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后觀察組患者RNFLT 明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 見表3。

表3 兩組患者治療前后MS、MD 及RNFLT 比較情況（±s）

表3 兩組患者治療前后MS、MD 及RNFLT 比較情況（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P < 0.05；MS：平均光敏感度；MD：視野平均缺損；RNFLT：視盤周圍平均神經(jīng)纖維層厚度

組別 例數(shù)（眼數(shù)） MS MD RNFLT對(duì)照組治療前治療后P 值觀察組治療前治療后P 值45（48）13.37±4.61 16.98±9.19> 0.05 16.95±6.23 13.63±5.10> 0.05 227.33±46.96 128.37±23.81< 0.05 45（54）13.44±5.93 19.22±7.57< 0.05 16.57±5.07 11.41±6.52< 0.05 225.90±49.64 90.54±11.87*< 0.05

3 討論

缺血性視神經(jīng)病變是眼科比較常見疾病，多發(fā)于50 歲以上患者，其主要臨床表現(xiàn)為視力下降、無光感、視野有一定程度的缺損。近年來隨著人民生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的變化，高血壓病、糖尿病等病的發(fā)病率逐年上升， 與此同時(shí)本病的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)，已經(jīng)成為影響中老年人視覺功能的主要疾病之一[6]。目前認(rèn)為缺血性視神經(jīng)病變的病因有以下幾方面：①視盤局部血管病變導(dǎo)致血管狹窄或阻塞，因此容易導(dǎo)致的血栓形成的危險(xiǎn)因素同時(shí)也被認(rèn)為是導(dǎo)致缺血性視神經(jīng)病變發(fā)生的主要因素，如高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化或脂蛋白及維生素B6升高[7]；②血液成分的改變和血液黏稠度增加致血流緩慢，供氧量降低使視盤缺氧，如嚴(yán)重貧血、紅細(xì)胞增多癥、白血病等；③血流動(dòng)力學(xué)異常，當(dāng)血壓下降或眼壓驟然升高時(shí)，睫狀后動(dòng)脈的灌注壓與眼壓失去平衡而使視盤缺血[8]，如手術(shù)、創(chuàng)傷、大出血或休克等。 本研究中，合并高血壓病患者14 例，糖尿病患者27 例，可見高血壓、糖尿病與視神經(jīng)病變有著密切的關(guān)系。 同時(shí)，由于該病起病突然，且危害性大，若得不到及時(shí)有效的救治，將嚴(yán)重影響患者的視功能。 綜合以上的病因及危險(xiǎn)因素， 目前臨床上多采用大劑量持續(xù)激素治療聯(lián)合植物神經(jīng)調(diào)節(jié)劑、 降眼壓、B 族維生素營養(yǎng)神經(jīng)及高壓氧治療等治療，然而療效卻不盡如人意，且臨床上無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)， 治療上應(yīng)盡可能更好地改善患者的視覺功能。

鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子是最早被發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)營養(yǎng)因子，具有神經(jīng)元營養(yǎng)和促突觸生長(zhǎng)雙重生物學(xué)功能的一種神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)調(diào)節(jié)因子，它對(duì)中樞及周圍神經(jīng)元的發(fā)育、分化、生長(zhǎng)、再生和功能特性的表達(dá)均具有重要的調(diào)控作用，可使神經(jīng)細(xì)胞存活率提高，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的神經(jīng)突起生長(zhǎng)，促使交感神經(jīng)元和感覺神經(jīng)元突起的長(zhǎng)出，誘導(dǎo)突起的定向生長(zhǎng)，決定神經(jīng)纖維生長(zhǎng)的方向[9]。 鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子由2 個(gè)118 個(gè)氨基酸組成的單鏈通過非共價(jià)鍵結(jié)合而成的二聚體，3 個(gè)二硫鍵與生物活性二聚體共價(jià)結(jié)合形成2 條肽鏈， 包含α、β、γ 3 個(gè)亞單位，活性區(qū)是β 亞單位，與人體鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子的結(jié)構(gòu)具有高度的同源性，生物效應(yīng)也無明顯的種間特異性，其生物作用的發(fā)揮需有特異性受體在靶細(xì)胞表面進(jìn)行介導(dǎo)[10]。 鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用主要有兩方面：①使視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞、基底前腦的膽堿能神經(jīng)元以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的紋狀體存活，顯著提高神經(jīng)細(xì)胞的存活率，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的神經(jīng)突起生長(zhǎng)，從而有效保護(hù)患者的視神經(jīng)；②促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的發(fā)育、分化、生長(zhǎng)、再生，如促使感覺神經(jīng)元和交感神經(jīng)元突起長(zhǎng)出，并誘導(dǎo)突起生長(zhǎng)方向[11-12]。 此外，鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子還能增加交感神經(jīng)、感覺神經(jīng)節(jié)的數(shù)目，增加神經(jīng)體積，延長(zhǎng)神經(jīng)纖維，營養(yǎng)正常細(xì)胞，修復(fù)損傷神經(jīng)等[13-14]。

有研究對(duì)343 例前部缺血性視神經(jīng)病變患者采用肌內(nèi)注射鼠生長(zhǎng)因子，同時(shí)給予擴(kuò)血管藥、神經(jīng)營養(yǎng)劑進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的視力較治療前顯著提高，且鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療前部缺血性視神經(jīng)病變不良反應(yīng)較少，無明顯毒副作用[15]。 本次研究中觀察組患者所使用的鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子蘇肽生的主要成分為從小鼠頜下腺中提取的神經(jīng)生長(zhǎng)因子，是一種分子量為26.5 kD 的生物活性蛋白， 具有促進(jìn)神經(jīng)損傷恢復(fù)的作用，主要用于視神經(jīng)損傷的治療，如急性和遷延性視神經(jīng)、視網(wǎng)膜、角膜損傷、視神經(jīng)炎、神經(jīng)性角膜炎等[16-18]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的臨床療效明顯優(yōu)于采用常規(guī)的對(duì)照組患者，觀察組治療總有效率（84.44%）明顯高于對(duì)照組（57.78），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。經(jīng)過常規(guī)治療后，對(duì)照組患者的MS、MD 及RNFLT 均較治療前有所改善，但與治療前比較，僅RNFLT 水平差異有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；經(jīng)過21 d 一個(gè)療程的鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療后， 觀察組患者M(jìn)S、MD 及RNFLT 水平均較治療前得到了明顯改善，且與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。 本研究結(jié)果與既往的大量研究[19-23]結(jié)果一致。

綜上所述， 鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合植物神經(jīng)調(diào)節(jié)劑、 降眼壓、B 族維生素營養(yǎng)神經(jīng)及高壓氧治療等常規(guī)治療能明顯提高前部缺血性視神經(jīng)病變的治療效果，改善患者的視覺功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

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