孫 賀 李 哲▲ 劉正蓬 孫志杰 信麗麗 王愛(ài)輝

1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨外一科，河北承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院CT 科，河北承德 067000

肩胛骨是一塊扁平寬形不規(guī)則骨，位于胸廓的后側(cè)方，其后有厚實(shí)的肌肉包繞，不容易發(fā)生骨折，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道占全身骨折的1%左右， 占肩部骨折的5%左右[1]。 近年來(lái)隨著交通事故的頻發(fā)及高空墜落傷的發(fā)生，高能量損傷日益增多，肩胛骨骨折的發(fā)生率也隨之上升，且骨折類型多種多樣，錯(cuò)位明顯，且常常合并有四肢、胸、頭、骨盆、腹部等多發(fā)部位的損傷[2-3]。傳統(tǒng)方法認(rèn)為肩胛骨骨折無(wú)需進(jìn)行特殊處理，可通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行保守治療結(jié)合功能恢復(fù)訓(xùn)練而獲得良好的治療效果；對(duì)于移位明顯或傷及關(guān)節(jié)盂的肩胛骨骨折則需要進(jìn)行手術(shù)治療才能預(yù)防和治療肩關(guān)節(jié)骨折和上肢的肢體功能障礙[4-5]。本研究主要探討承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的106 例肩胛骨骨折患者分別采用肩胛骨外側(cè)緣入路和標(biāo)準(zhǔn)Judet 入路手術(shù)切開內(nèi)固定治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012 年6 月～2014 年12 月收治的肩胛骨骨折患者106 例。 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第八版外科學(xué)肩胛骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②經(jīng)病史及相關(guān)影像學(xué)檢查確診為肩胛骨骨折； ③符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，臨床資料完整，患者知情同意，簽署知情同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①有出血傾向及免疫力低下易合并感染者；②妊娠或哺乳期婦女；③年齡＞80 歲者；④合并惡性腫瘤或精神失?；颊摺?采用隨機(jī)數(shù)字表法將106例肩胛骨骨折患者分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)應(yīng)隨機(jī)數(shù)字偶數(shù)者為觀察組，對(duì)應(yīng)隨機(jī)數(shù)字奇數(shù)者為對(duì)照組，每組53 例。 觀察組：男39 例，女14 例；年齡20～67 歲，平均（43.2±2.9）歲；病程1 h～8 d，平均（72.3±2.7）h；受傷原因：鈍器打擊傷5 例，交通事故傷21 例，高處墜落傷27 例；按照Hardegger[7]分類，肩關(guān)節(jié)盂骨折7 例，肩胛骨體部骨折17 例，肩胛骨頸部骨折29 例；合并液氣胸3 例，肩鎖關(guān)節(jié)脫位7 例，鎖骨骨折8 例，同側(cè)肋骨骨折9 例。 對(duì)照組：男41 例，女12 例；年齡25～56 歲，平均（37.6±3.6）歲；病程5 h～7 d，平均（69.3±4.1）h；受傷原因：鈍器打擊傷9 例，交通事故傷16例，高處墜落傷28 例；按照Hardegger[7]分類，肩關(guān)節(jié)盂骨折4 例，肩胛骨體部骨折23 例，肩胛骨頸部骨折26例；合并液氣胸1 例，鎖骨骨折9 例，同側(cè)肋骨骨折11例。兩組患者性別、年齡、病程、受傷原因、受傷部位、合并傷等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組患者采用肩胛骨外側(cè)緣入路手術(shù)切口進(jìn)行內(nèi)固定治療， 對(duì)照組患者采用標(biāo)準(zhǔn)Judet 入路手術(shù)切開內(nèi)固定治療。

1.2.1 一般治療 入院后先對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)先處理危及患者生命的心、肺、胸、頭部等部位合并傷，進(jìn)行常規(guī)全身生化檢查、胸部X 線片、肱盂關(guān)節(jié)的腋位X 線片、肩胛骨的前后位及側(cè)位X 線片、全身CT 檢查。 待患者病情穩(wěn)定后5～15 d 進(jìn)行切開復(fù)位和重建鋼板內(nèi)固定術(shù)。

1.2.2 手術(shù)治療 ①肩胛骨外側(cè)緣入路手術(shù)切口：采用全身麻醉，健側(cè)臥位，對(duì)手術(shù)區(qū)及患側(cè)上肢進(jìn)行消毒3 次，包扎肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)部位。 對(duì)于合并有同側(cè)肱骨近端或鎖骨骨折患者先采取半仰臥位切開內(nèi)固定術(shù)。肩胛骨骨折患者行半俯臥位， 進(jìn)行外側(cè)緣入路切口，切口從肩峰下緣肩胛骨外側(cè)緣到肩胛角連線部位，切口長(zhǎng)10～12 cm，近端呈弧形，遠(yuǎn)端為直線切口。 逐步切開皮膚、皮下組織、深筋膜，切斷深筋膜下的部分三角肌向兩側(cè)分開， 充分暴露其下的小圓肌和岡下肌，分離小圓肌和岡下肌之間的縫隙，暴露肩胛骨頸部及體部，剝離包繞肩胛骨的外側(cè)骨膜，肩胛骨頸部處有血管通過(guò)，注意止血。 對(duì)于合并有肩胛盂骨折的患者需縱向切開關(guān)節(jié)囊部位，同時(shí)采取移動(dòng)上肢的方法來(lái)減輕切口部位肌肉的牽拉力，此時(shí)可充分顯露肩胛骨盂部及頸部。對(duì)肩胛盂進(jìn)行復(fù)位時(shí)一定要盡量恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)，先采用空心螺紋釘2 枚進(jìn)行固定，切忌不宜加壓過(guò)大。 對(duì)于肩胛頸部復(fù)位困難者，可采用尖頭復(fù)位鉗進(jìn)行輔助操作，并盡可能糾正旋轉(zhuǎn)移位及肢體短縮。透視及直視下骨折復(fù)位滿意后，再進(jìn)行鋼板塑形，然后沿肩胛岡下方或肩胛骨外側(cè)緣放置鋼板，5 枚螺釘固定。對(duì)于術(shù)后切口進(jìn)行嚴(yán)密止血，注意三角肌、關(guān)節(jié)囊的縫合，切口采取分層縫合，并放置引流管。②標(biāo)準(zhǔn)Judet 入路：手術(shù)起始切口為肩峰后緣，沿著肩胛岡下緣到肩胛骨內(nèi)上角，然后沿著肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向下延伸至肩胛骨下角， 將附著于肩胛岡的三角肌止點(diǎn)切開，并向外側(cè)牽拉三角肌，充分暴露其下的小圓肌及岡下肌，分離兩者之間的縫隙暴露肩胛體、肩胛頸、關(guān)節(jié)囊，然后剝離岡下肌可充分暴露肩胛骨體部。 待充分顯露骨折部位后，用螺釘及鈦制鋼板進(jìn)行切口復(fù)位內(nèi)固定，采用C 型臂X 線機(jī)確保骨折端復(fù)位，螺釘及鋼板位置良好，然后清洗創(chuàng)面，縫合切口。術(shù)后對(duì)肩部采用三角巾固定，2 d 內(nèi)拔掉引流管。待患者手術(shù)傷口疼痛減輕后進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)鍛煉， 手術(shù)14 d后可進(jìn)行擺臂訓(xùn)練，并輔助以外展運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1 個(gè)月可進(jìn)行主動(dòng)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，優(yōu)良率，患側(cè)肢體疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)、日?；顒?dòng)和肌力評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后6 個(gè)月參照美國(guó)外科協(xié)會(huì)針對(duì)肩肘部位制訂的《美國(guó)肩與肘協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)》[8]進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，包括患側(cè)肢體疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)、日常活動(dòng)及肌力4 項(xiàng)，主要基于患者的主觀感受進(jìn)行評(píng)價(jià)， 每項(xiàng)總分均為100 分。 術(shù)后6 個(gè)月根據(jù)Hardegger[7]的肩關(guān)節(jié)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)定患者的療效：優(yōu)為外展肌力Ⅴ級(jí)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限制，無(wú)肩關(guān)節(jié)疼痛；良為外展肌力Ⅳ級(jí)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)稍微受限，肩關(guān)節(jié)周圍輕度疼痛；可為外展肌力Ⅲ級(jí)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)中度受限，肩關(guān)節(jié)周圍疼痛加重；差為外展肌力Ⅱ級(jí)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，肩關(guān)節(jié)周圍疼痛感明顯。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，采用配對(duì)t 檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較

觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較（s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較（s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL）觀察組（n=53）對(duì)照組（n=53）t 值P 值111.4±23.8 138.9±26.7 5.59 0.00 498.2±38.1 517.3±35.9 2.65 0.00

2.2 兩組患者療效比較

觀察組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者患側(cè)肢體疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)、日?；顒?dòng)及肌力評(píng)分比較

治療后， 兩組患側(cè)肢體疼痛評(píng)分較治療前降低，患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)、 日?；顒?dòng)及肌力評(píng)分較治療前均增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；治療后，觀察組患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌力評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），患側(cè)疼痛及日?；顒?dòng)評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表3。

表3 兩組患者患側(cè)肢體疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)、日?；顒?dòng)及肌力評(píng)分比較（分，s）

表3 兩組患者患側(cè)肢體疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)、日常活動(dòng)及肌力評(píng)分比較（分，s）

注：與同組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P ＜0.05

組別 患側(cè)肢體疼痛患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)患側(cè)日?；顒?dòng)患側(cè)肌力觀察組（n=53）治療前治療后對(duì)照組（n=53）治療前治療后78.3±2.9 23.2±3.4*21.5±2.6 91.3±2.7*#31.8±2.1 82.3±3.7*36.7±5.8 88.6±3.7*#79.1±3.8 25.1±2.9*20.7±3.5 85.3±4.1*32.2±4.5 81.8±4.8*35.2±4.2 81.3±3.7*

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較（例）

3 討論

近年來(lái)，隨著高能量損傷發(fā)生率的不斷上升，具有明顯錯(cuò)位的肩胛骨骨折的發(fā)生率也不斷增高，如果對(duì)該類骨折患者仍然采用傳統(tǒng)非手術(shù)方法治療則會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肩部疼痛、骨折愈合穩(wěn)定性差等多種并發(fā)癥的發(fā)生，這將不利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且會(huì)對(duì)患者的日后生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[8-9]。因此，對(duì)于具有明顯錯(cuò)位的復(fù)雜性肩關(guān)節(jié)骨折，應(yīng)該采取早期手術(shù)切開并清除骨折端淤血，及時(shí)對(duì)移位的骨折端進(jìn)行復(fù)位及內(nèi)固定，恢復(fù)患者正常的解剖生理結(jié)構(gòu)及特點(diǎn)，并引導(dǎo)患者進(jìn)行骨折部位的早期功能訓(xùn)練，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)，并有效減少肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織粘連，減輕患者肩部疼痛癥狀，降低功能障礙發(fā)生率[10-11]。

肩胛骨骨折多發(fā)生于盂窩、頸部、體部，其手術(shù)方式也多種多樣，包括后上部、前方及后方等，而在臨床上多采用后方入路，后方入路的主要方式包括肩胛骨外側(cè)緣入路及Judet 入路[6]。 Judet 入路具有視野開闊等優(yōu)點(diǎn)，王東明等[12]研究表明，Judet 入路對(duì)于肩胛骨體部骨折有良好的療效，而對(duì)于肩胛頸骨折療效不是很理想。郭上等[13]認(rèn)為，Judet 入路雖然視野開闊，但也存在缺點(diǎn)，比如軟組織損傷程度大、切口拉開長(zhǎng)、剝離組織范圍廣等，尤其在進(jìn)行內(nèi)固定時(shí)，必須先剝離岡下肌，而肩胛骨骨折易損傷肩胛上血管，導(dǎo)致岡下肌缺血進(jìn)而發(fā)生壞死。 此外，Judet 入路手術(shù)會(huì)增加腋神經(jīng)及肩胛上神經(jīng)發(fā)生損傷的概率， 而且Judet 入路手術(shù)不利于肩胛盂后部的暴露[14-15]。本研究結(jié)果表明，對(duì)照組采用Judet 入路手術(shù)進(jìn)行復(fù)位及內(nèi)固定， 出現(xiàn)了2 例切口感染，1 例肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，1 例肌肉壞死，3 例神經(jīng)損傷，1 例手術(shù)區(qū)巨大血腫， 表明采用Judet入路手術(shù)確實(shí)易出現(xiàn)許多不良反應(yīng)。

肩胛骨外側(cè)緣入路手術(shù)操作簡(jiǎn)易，手術(shù)視野暴露效果顯著，對(duì)于肩胛骨肩峰的基底部及頸部的暴露尤其明顯，對(duì)于放置內(nèi)固定物及復(fù)位極其方便，并且切口下方為岡下肌、三角肌、小圓肌等肌肉組織，并無(wú)重要的血管及神經(jīng)走行，避免了手術(shù)對(duì)于血管及神經(jīng)的損傷[16]。 在對(duì)骨折端進(jìn)行暴露時(shí)，只需將三角肌的肌纖維進(jìn)行切斷，從小圓肌及岡下肌的縫隙之間進(jìn)入骨折部位，且該縫隙并無(wú)重要血管及神經(jīng)通過(guò)，因此，采用肩胛骨外側(cè)緣入路的安全性高于Judet 入路[17]。 此外，應(yīng)用外側(cè)緣入路，不會(huì)造成岡下肌出現(xiàn)血液供應(yīng)短缺，對(duì)于肩袖也無(wú)太大損傷，只要在縫合切口時(shí)對(duì)斷裂的三角肌纖維采取縫合措施，肩關(guān)節(jié)的預(yù)后就不會(huì)受到影響。肩胛骨形狀不規(guī)則，呈扁平形，內(nèi)側(cè)緣及體部相對(duì)比較薄弱，如果放入內(nèi)固定物，就必須進(jìn)行內(nèi)固定的拔釘手術(shù)，相比內(nèi)側(cè)緣，肩胛骨外側(cè)緣相對(duì)較厚，且都是致密骨，足夠支撐整個(gè)肩胛骨，對(duì)外側(cè)緣進(jìn)行內(nèi)固定鋼板及螺釘?shù)闹踩雽?huì)使骨折部位具有更堅(jiān)固的穩(wěn)定性。外側(cè)緣復(fù)位良好，可以通過(guò)周圍肌肉組織拉伸內(nèi)側(cè)緣，使內(nèi)側(cè)緣斷端進(jìn)行復(fù)位，從而使整個(gè)骨折斷端的穩(wěn)定性恢復(fù)良好。且進(jìn)行肩胛骨外側(cè)緣入路將有助于內(nèi)固定鋼板的放置，這是因?yàn)橥鈧?cè)緣入路降低了組織的損傷程度，減少了術(shù)中出血量及縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了大血管及神經(jīng)的受傷機(jī)會(huì)，加上牢固的內(nèi)固定及復(fù)位良好均有助于骨折部位的愈合及肩關(guān)節(jié)功能障礙的恢復(fù)，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[18]。

肩胛骨骨折術(shù)后要堅(jiān)持進(jìn)行肩部的功能恢復(fù)鍛煉， 這對(duì)于促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及改善具有重要意義。 患者手術(shù)后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，有助于消除瘀腫，促進(jìn)患者血液流通，預(yù)防傷口部位肌肉組織粘連。 此外，還可以減少軟組織攣縮、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等的發(fā)生，有效提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)骨折部位愈合，縮短患者康復(fù)時(shí)間。 對(duì)于肩關(guān)節(jié)部位的康復(fù)訓(xùn)練不宜操之過(guò)急，應(yīng)循序漸進(jìn)，且要注意不要進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，否則容易造成傷口的裂開及肩關(guān)節(jié)部位更為嚴(yán)重的損傷，不利于肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[12]。

本研究結(jié)果表明， 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；治療后，兩組患者患側(cè)肢體疼痛評(píng)分較治療前降低， 患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)、日?；顒?dòng)及肌力評(píng)分較治療前均增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；治療后，觀察組患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌力評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），患側(cè)肢體疼痛及日常活動(dòng)評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 表明采用肩胛骨外側(cè)緣入路進(jìn)行手術(shù)切口及內(nèi)固定操作的手術(shù)時(shí)間短于Judet 手術(shù)，術(shù)中出血量少于Judet 手術(shù)，不良反應(yīng)發(fā)生率低于Judet 手術(shù)，而優(yōu)良率高于Judet 手術(shù)。 陳凱騰等[19]研究表明，采用肩胛骨外側(cè)緣入路具有安全度高、損傷少等優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，采用肩胛骨外側(cè)緣入路具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、不良反應(yīng)發(fā)生率低、優(yōu)良率高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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