張 超 路 坦 周迎鋒

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨外科，河南新鄉(xiāng) 453100

脊柱是肺外結(jié)核最常發(fā)生的部位，其在我國的發(fā)病率逐年上升，最常見的是胸椎結(jié)核[1]。由于椎體內(nèi)結(jié)核發(fā)病較為隱蔽，病灶發(fā)現(xiàn)不及時易累及脊柱損傷，甚至出現(xiàn)壓迫椎體的癥狀，約10%的患者會出現(xiàn)癱瘓甚至危及生命[2]。 新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）采用一期后路病灶清除植骨融合的方式治療胸椎段結(jié)核，臨床取得較好的效果，現(xiàn)做報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年1 月～2015 年1 月在我院就診的胸椎段結(jié)核患者75 例（T3～T12），其中男41 例，女34 例；年齡18～74 歲，平均（33.4±3.2）歲；病程1 個月～5 年，平均（12.3±1.3）個月。 75 例胸椎段結(jié)核的患者臨床表現(xiàn)為腰部持續(xù)性疼痛，部分患者伴有后凸畸形或出現(xiàn)臨床神經(jīng)壓迫癥狀。所有患者經(jīng)術(shù)后病理診斷確診為結(jié)核，且經(jīng)X 線、CT、MRI 等檢查顯示，病變處椎體破壞或出現(xiàn)塌陷，椎間隙變窄或者消失。其中有54 例患者出現(xiàn)椎旁膿腫，56 例患者中每位患者受累椎體數(shù)為1～4 節(jié)，平均受累椎體數(shù)為2 節(jié)，有2 例患者出現(xiàn)跳躍性結(jié)核。 術(shù)前患者Cobb 角為14.1°～65.3°，平均為（33.2±2.4）°， 術(shù)前對患者的脊髓神經(jīng)功能進行分級，采用美國脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準損傷分級（ASIA）的分級方法，10 例患者為A 級，22 例患者為B 級，23 例患者為C 級，16 例患者為D 級，4 例患者為E 級。所有患者進行抗結(jié)核藥物聯(lián)合一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定矯正術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前對患者進行血尿常規(guī)、 結(jié)核抗體、血沉、C 反應(yīng)蛋白及影像學檢查，對于處在活動期的肺結(jié)核患者進行排除。 在手術(shù)前，患者要進行不少于1 個月的四聯(lián)抗結(jié)核治療：利福平（浙江康恩貝制藥股份有限公司， 國藥準字H33020378）450 mg，口服，1 次/d；異煙肼（甘肅扶正藥業(yè)科技股份有限公司，國藥準字H62020237）300 mg，口服或靜滴，1 次/d；乙胺丁醇（江蘇克勝藥業(yè)有限公司，國藥準字H32024132）750 mg，口服，1 次/d；吡嗪酰胺（廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準字H44020253）450 mg，口服，1 次/d。貧血患者應(yīng)積極給予治療， 待貧血情況得到改善，患者肝腎功能恢復(fù)正常才可以進行手術(shù)。 術(shù)前血紅蛋白≥100 g/L；血沉（ESR）≤40 mm/h。

1.2.2 手術(shù)方法 患者采用俯臥位， 氣管插管全身麻醉，以病椎為中心行后正中縱形切口，將雙側(cè)椎板常規(guī)暴露，暴露位置至小關(guān)節(jié)外側(cè)，通過C 型臂X 線機對病椎進行確認，將椎弓根螺釘植入病椎上下相鄰的正常椎體處，在病變較輕側(cè)預(yù)先安裝臨時內(nèi)固定棒進行臨時固定，將椎管暴露出來，對脊髓進行保護，從病變情況較重側(cè)將病椎上下關(guān)節(jié)突、橫突、椎弓根咬除，暴露該側(cè)椎間隙，將壞死的椎間盤上下被侵蝕的軟骨板進行切除，沿椎體側(cè)前方，將膿腫、死骨、壞死物及肉芽組織進行刮除，對于存在的膿液進行沖洗、引流，同法對另一次病灶進行清除。病灶清除完畢用生理鹽水對病灶進行沖洗，后再病椎剩余椎體間隙修處條狀骨槽，取植入異體骨植入椎體間骨槽中，最后將手術(shù)區(qū)進行清洗、手術(shù)區(qū)放入鏈霉素粉劑1 g、異煙肼0.2 g，將此處進行內(nèi)固定，利用內(nèi)固定螺釘將其固定，通過內(nèi)固定系統(tǒng)的加壓及撐開作用對脊柱后凸畸形進行緩慢校正，此過程中C 型臂X 線機透視進行觀察，最后放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后對患者的血壓、呼吸、脈搏、體溫等基本生命體征的改變及引流量進行觀察，對于雙下肢的感覺運動狀況進行觀察，無特殊情況，術(shù)后24～72 h 將引流管拔除。 術(shù)后繼續(xù)四聯(lián)抗結(jié)核藥物的治療，并預(yù)防性服用抗生素3～5 d，治療3 個月后停止服用吡嗪酰胺，其他3 種藥物繼續(xù)服用12～18 個月。 術(shù)后3 周內(nèi)每周進行1 次ESR、血常規(guī)及肝腎功能的復(fù)查，以后每2～3 個月復(fù)查1 次并進行X 線檢查。

1.3 評價標準

1.3.1 結(jié)核治愈標準[3]身體狀況良好，體溫恢復(fù)正常，食欲良好；局部疼痛等不適癥狀消失，竇道閉合；X 線檢查結(jié)果顯示膿腫已經(jīng)縮小、鈣化或消失，病灶處邊緣輪廓清晰，無死骨；ESR 結(jié)果3 次檢查正常；患者起床活動1 年后保持上述指標者。

1.3.2 植入骨塊融合標準 影像學無矯正角度丟失、植入骨塊和植骨床有明顯吸收骨重塑，具有移植性骨增生肥大。

1.3.3 相關(guān)指標評價 對于術(shù)前和術(shù)后一年脊髓的損傷情況評價采用美國脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準ASIA 損傷分級進行評價[4-5]；術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3 個月結(jié)核病灶的活動情況用ESR 和Cobb 角進行評價[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學軟件對實驗結(jié)果進行處理分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；重復(fù)測量的計量資料多組間比較采用方差分析， 組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術(shù)后1 年，75 例患者結(jié)核全部治愈。 患者手術(shù)前后ASIA 分級見表1，可以看出術(shù)后患者神經(jīng)功能得到不同程度的改善和恢復(fù)，ASIA 分級與術(shù)前比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。 患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3 個月ESR、Cobb 角測量結(jié)果比較顯示，術(shù)后即刻ESR 和Cobb 角與術(shù)前比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P ＜0.01），術(shù)后3 個月的ESR 和Cobb 角與術(shù)前比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）；術(shù)后3 個月的ESR 與術(shù)后即刻比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）；術(shù)后3 個月Cobb 角與術(shù)后即刻比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。 見表2。

表1 患者手術(shù)前后神經(jīng)功能ASIA 分級（例）

表2 患者手術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3 個月的ESR、Cobb 角比較

3 結(jié)論

3.1 胸椎結(jié)核手術(shù)治療的重要性及適應(yīng)證

對于胸椎結(jié)核的患者，傳統(tǒng)的保守治療不能使脊柱受到的壓力得到緩解，神經(jīng)功能障礙得到改善以及控制脊柱畸形的發(fā)展， 而手術(shù)治療可以彌補這一不足，使達到良好的預(yù)期治療效果[7-9]。 對于胸椎結(jié)核的患者，最主要的是清除病灶，使椎體高度和胸腰椎的正常曲度得到恢復(fù)，重新建立脊柱的穩(wěn)定性，使局部的椎體間剪切應(yīng)力和軸向應(yīng)力得以減輕[12]。 有文獻報道[1]，有以下情況的患者必須采取手術(shù)方法治療：一線抗結(jié)核藥物（如異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素、吡嗪酰胺等）治療無效，病椎損傷增大者；穿刺活檢不能確診，不排除腫瘤者；脊柱畸形或不穩(wěn)者；椎體出現(xiàn)嚴重塌陷或缺失者；脊髓神經(jīng)或馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根手壓迫，椎管內(nèi)硬膜外有肉芽腫者；膿腫對周圍器官、神經(jīng)產(chǎn)生壓迫或者較大的寒性膿腫持續(xù)存在，有較大死骨或空洞存在者[13-15]。

服用抗結(jié)核藥物是胸椎結(jié)核治療的必備治療方法，患者在進行手術(shù)治療前必須經(jīng)歷抗結(jié)核藥物的治療，單純進行外科手術(shù)不進行抗結(jié)核藥物的輔助治療者的手術(shù)治療效果欠佳。一般認為手術(shù)治療在服用抗結(jié)核藥物4～6 周后，患者結(jié)核中毒癥狀得到好轉(zhuǎn)后才可以進行手術(shù)治療，效果最佳[16]。

3.2 抗結(jié)核藥物聯(lián)合一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定矯正治療的優(yōu)缺點

研究表明，在對于胸椎結(jié)核的治療上，異煙肼和利福平聯(lián)合化療的治愈率與“香港術(shù)式”差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），所以通過對病灶的清除提高疾病的治愈率已經(jīng)不再是手術(shù)的唯一目的，手術(shù)的作用是使脊柱的功能得到恢復(fù)、穩(wěn)定性得到保持，并且對畸形進行矯正，故治療方式為抗結(jié)核藥物聯(lián)合一期后路病灶清除、植骨融合及內(nèi)固定[17-19]。采用抗結(jié)核藥物聯(lián)合一期后路內(nèi)固定進行植骨融合主要由于： ①切口小，對患者造成的創(chuàng)傷小，可以同時完成病灶切除、椎體間植骨融合和脊柱穩(wěn)定性重建3 個工作；②在手術(shù)過程中患者無需變換體位，可以先減壓后進行畸形的矯正，可以減少矯正過程中畸形并發(fā)癥的發(fā)生；③此方法固定可以使脊柱有效的恢復(fù)正常的生理曲度，對于后凸畸形得到糾正，減少內(nèi)固定斷裂、松動的可能；④可以沿切口同時對雙側(cè)病灶進行清理；⑤進行后路固定使手術(shù)更加安全、順利進行；⑥且術(shù)中并發(fā)癥較少；⑦住院周期短。

后路手術(shù)的缺點[20-21]主要有暴露的部位局限，視野小，對于有較大椎旁膿腫時，易發(fā)生病灶清除不徹底的現(xiàn)象，所以臨床上伴有大量膿腫的時候不宜選用后路手術(shù)。

在對胸椎結(jié)核患者研究中發(fā)現(xiàn)，早期胸腰椎結(jié)核患者雖然沒有出現(xiàn)神經(jīng)損害等癥狀，但是由于脊柱不穩(wěn)，腰部在活動時會出現(xiàn)“折端樣”疼痛感，對于此類患者在抗結(jié)核藥物基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，進行椎弓根釘固定后外側(cè)植骨融合術(shù)，可以使早期脊柱不穩(wěn)定的現(xiàn)象得到迅速緩解，將螺釘打入正常的骨組織，不接觸病灶，對患者的創(chuàng)傷小，對于早期伴有脊柱不穩(wěn)定的結(jié)合患者治療效果較好[9-11]。 本研究對進行脊柱結(jié)核治療的患者進行回顧性的分析發(fā)現(xiàn)，實行抗結(jié)核藥物聯(lián)合一期后路病灶清除骨融合內(nèi)固定術(shù)可以有效的緩解患者腰痛的情況，且植入骨融合可靠，復(fù)發(fā)率低。但在疾病的治療過程中， 要注意疾病適應(yīng)證的篩選，對于伴有大量椎旁或腰大肌膿腫者慎選此方法。

3.3 手術(shù)注意事項

在進行抗結(jié)核藥物聯(lián)合一期后路病灶清除之骨融合內(nèi)固定術(shù)時，應(yīng)以患者的臨床癥狀及影像學表選選擇手術(shù)進入的位置，常選擇病灶破壞重便于一次清除病灶的一側(cè)進入[22]。 后路小關(guān)節(jié)突進行結(jié)核病灶的清楚可以使脊髓充分暴露出來，且整個治療過程中應(yīng)注意對脊髓的保護，避免牽拉硬膜囊及對脊柱的穩(wěn)定性的破壞。 清除囊腫時應(yīng)先選用16 號注射器針頭對囊腫無進行清除，在使用負壓吸引器對囊腫液進行反復(fù)灌洗、引流，操作過程中藥防治膿液的外滲。術(shù)中可以通過對一側(cè)或雙側(cè)肋間神經(jīng)根切斷使手術(shù)視野擴大，但應(yīng)仔細結(jié)扎防治腦脊液的滲漏[23-24]。術(shù)中徹底清除后術(shù)后應(yīng)聯(lián)合規(guī)范的抗結(jié)核藥物進行治療防止結(jié)核的復(fù)發(fā)。

本次研究結(jié)果表明，可以看出術(shù)后患者神經(jīng)功能得到不同程度的改善和恢復(fù)，ASIA 分級與術(shù)前比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。 術(shù)后即刻ESR 和Cobb 角與術(shù)前相比，差異有高度統(tǒng)計學意義（P ＜0.01），術(shù)后3 個月的ESR 和Cobb 角與術(shù)前相比，差異有高度統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。 術(shù)后3 個月的ESR 與術(shù)后即刻相比，差異有高度統(tǒng)計學意義（P ＜0.01），抗結(jié)核藥物聯(lián)合一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定矯正治療成人胸椎結(jié)核效果確切，安全可靠，臨床可以推廣使用。

綜上所述，抗結(jié)核藥物聯(lián)合一起后路病灶清楚植骨融合術(shù)的優(yōu)勢在于它可以通過手術(shù)將病灶處及周圍阻止抗結(jié)核藥物吸收的硬化骨清除，少量的殘余也可以通過后期的抗結(jié)核藥物的治療得到吸收。所以在手術(shù)的過程中，積極配合抗結(jié)核藥物的治療是十分必要的，可以增加手術(shù)治療效果，防止疾病的復(fù)發(fā)。

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