程國(guó)杰 王金波 曹樹(shù)軍 胡碩強(qiáng) 王文斌 郭麗敏

首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院心內(nèi)科，北京 102600

急性心肌梗死（AMI）是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，急 性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是由于冠狀動(dòng)脈急性閉塞導(dǎo)致冠脈血流突然中斷、心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧所致。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是快速、充分開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈的首選方法[1]。 但是盡管部分心肌梗死患者及時(shí)、充分地開(kāi)通了心外膜梗死相關(guān)血管，心肌水平的灌注仍得不到改善， 患者的預(yù)后仍較差，這可能與PCI 術(shù)后“無(wú)復(fù)流”或“慢血流”的發(fā)生有關(guān)[2]。他汀類藥物在冠心病的治療中發(fā)揮著重要作用，具有調(diào)脂以外的多重效應(yīng)，如抗炎、改善內(nèi)皮功能、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈微血管、 改善冠脈血流等。 已有研究顯示，STEMI 患者急診PCI 前高劑量阿托伐他汀治療可以改善AMI 患者的冠脈血流[3]。 而高劑量國(guó)產(chǎn)瑞舒伐他汀鈣在此類患者中的應(yīng)用研究較少。 因此，本研究擬探討STEMI 患者急診PCI 術(shù)前高劑量瑞舒伐他汀對(duì)冠脈血流和預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年1 月～2014 年12 月在首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）住院的145 例STEMI患者為研究對(duì)象。 STEMI 的診斷符合以下條件：缺血性胸痛≥30 min； 心電圖顯示至少兩個(gè)相鄰肢體導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高≥0.1 mV 或兩個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高≥0.2 mV。所有入選患者均為發(fā)病至入院12 h 內(nèi)，接受直接PCI 使梗死的相關(guān)血管開(kāi)通。同時(shí)排除有陳舊心肌梗死、慢性心功能不全、自身免疫病、嚴(yán)重肝腎功能不全、感染性疾病和腫瘤等疾病患者。 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并告知患者本人和家屬后有其簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 分組 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)治療組（A 組70 例）和高劑量瑞舒伐他汀治療組（B 組75例）。 ACB 患者在急診PCI 術(shù)前給予負(fù)荷劑量的阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078）300 mg 和硫酸氯吡格雷片（賽諾菲安萬(wàn)特制藥有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20080090）600 mg 嚼服，PCI 術(shù)后給予常規(guī)冠心病二級(jí)預(yù)防藥物，他汀類藥物選用瑞舒伐他?。ㄉ綎|魯南制藥有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080240），劑量為10 mg，每晚1 次口服。 B 組患者在急診PCI 術(shù)前除給予上述負(fù)荷劑量的阿司匹林腸溶片和硫酸氯吡格雷片外，還給予高劑量瑞舒伐他汀20 mg 頓服，PCI 術(shù)后藥物治療與A 組一致。

1.2.2 急診PCI 及冠脈血流評(píng)價(jià) 入選患者具有急診再灌注指征并簽字同意行急診PCI 治療，采用經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈途徑，術(shù)中僅干預(yù)梗死相關(guān)血管，所有患者均植入藥物涂層支架成功開(kāi)通梗死相關(guān)血管。 急診PCI術(shù)后采用心肌灌注呈色分級(jí)（MBG）評(píng)價(jià)心肌灌注情況[3]。 所有閱片由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的冠脈介入醫(yī)生獨(dú)立完成，該醫(yī)生對(duì)患者術(shù)前是否服用高劑量瑞舒伐他汀不知情。

1.2.3 隨訪情況 記錄患者住院期間和出院后主要不良心臟事件（MACE）的發(fā)生情況。 隨訪6～30 個(gè)月，平均（18.7±9.5）個(gè)月。MACE 包括再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較

兩組患者年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病和高脂血癥病史比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。 住院期間服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物、（CCB）類藥物患者比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者因嚴(yán)重肝損傷（谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高＞正常上限的3倍）需停用瑞舒伐他汀藥物的患者比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無(wú)肌毒性病例的發(fā)生。兩組患者植入支架數(shù)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 B 組患者肌鈣蛋白I（TNI）峰值低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者罪犯血管和術(shù)后心肌灌注情況比較

兩組心肌梗死患者的罪犯血管比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 急診介入治療術(shù)后，B 組患者的MBG 3 級(jí)患者明顯多于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。A 組患者M(jìn)BG 0～1 級(jí)患者多于B 組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者M(jìn)ACE 發(fā)生情況比較

兩組患者再發(fā)心肌梗死和心源性死亡的發(fā)生比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A 組發(fā)生心力衰竭的患者多于B 組， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）。 總的MACE 發(fā)生在A 組16 例，B 組7 例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表1 兩組患者基本臨床特征比較[n（%）]

表2 兩組患者罪犯血管和心肌灌注情況比較[n（%）]

表3 兩組患者M(jìn)ACE 情況比較[n（%）]

3 討論

AMI 是臨床常見(jiàn)急危重癥，嚴(yán)重威脅著人類健康。隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，AMI 的發(fā)病率逐年上升。STEMI 是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，斑塊破裂誘發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性閉塞所致。 因此，快速、充分開(kāi)通梗死相關(guān)血管是STEMI治療的關(guān)鍵，而急診PCI 是充分開(kāi)通梗死相關(guān)血管的首選方法[1]。 急診PCI 圍術(shù)期的標(biāo)準(zhǔn)抗栓治療及凋脂治療能進(jìn)一步降低患者的病死率并改善預(yù)后，已被人們廣泛接受。 但盡管接受了上述標(biāo)準(zhǔn)治療，仍有部分患者發(fā)生不良心臟事件，可能與再灌注后冠脈微血管功能障礙、無(wú)復(fù)流有關(guān)[2-5]。因此，人們正積極尋求其他可能改善患者預(yù)后的治療靶點(diǎn)。

大量多中心、隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究已顯示，他汀類藥物在冠狀動(dòng)脈性疾病的二級(jí)預(yù)防中發(fā)揮重要作用[6]。其機(jī)制除了降低血低密度脂蛋白膽固醇、升高高密度脂蛋白膽固醇外， 還發(fā)揮著調(diào)脂以外的作用，如改善內(nèi)皮功能、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈微血管、抗炎、抗血栓[7-8]。 ARMYDA-ACS 研究[9]顯示，急性冠脈綜合征患者早期PCI 術(shù)前給予阿托伐他汀鈣預(yù)處理，可以減少PCI 術(shù)后相關(guān)心肌損傷，從而降低心臟不良事件的發(fā)生率。Hahn JY 等[10]的研究也顯示，阿托伐他汀鈣預(yù)處理可以減少急診冠脈介入治療的STEMI 患者的心肌梗死面積。 本研究也顯示，B 組患者TNI 峰值低于A組提示STEMI 患者急診PCI 術(shù)前給予高劑量瑞舒伐他汀有可能減少心肌損傷， 從而起到保護(hù)心臟的作用，這與之前的研究結(jié)果一致。

他汀類藥物在減少心肌損傷的同時(shí)，也有明顯改善冠脈血流的作用。 國(guó)內(nèi)外研究均顯示，AMI 發(fā)生前已服用他汀類藥物的患者，炎性反應(yīng)較小，急診冠脈介入治療后梗死相關(guān)血管的血流明顯優(yōu)于發(fā)病前未服用他汀類藥物的患者[11-12]。STATIN-STEMI 研究[3]評(píng)價(jià)了STEMI 患者急診PCI 術(shù)前80 mg 阿托伐他汀鈣治療對(duì)患者臨床事件的影響，結(jié)果顯示，高劑量阿托伐他汀鈣可以改善AMI 患者的冠脈血流， 但并沒(méi)有降低患者治療后30 d 內(nèi)不良心臟事件的發(fā)生率。 但由于該研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，研究結(jié)果有待進(jìn)一步證實(shí)。 Post S 等的REPERATOR 的研究[13]也是一項(xiàng)小規(guī)模的臨床研究，評(píng)價(jià)了20 例STEMI 患者急診PCI 術(shù)前80 mg 阿托伐他汀鈣對(duì)患者的影響，結(jié)果顯示，該組患者與對(duì)照組相比，心臟功能、微循環(huán)灌注和心肌梗死面積比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與之前的研究結(jié)果相矛盾。 Kim JW 等[14]應(yīng)用40 mg 的瑞舒伐他汀對(duì)208 例AMI 患者進(jìn)行預(yù)處理， 結(jié)果顯示心肌灌注改善和心肌梗死面積減小。 國(guó)內(nèi)謝金紅等[15]的研究顯示，AMI 患者急診PCI 術(shù)前40 mg 瑞舒伐他汀鈣治療可以改善患者的心肌梗死溶栓心肌灌注，同時(shí)患者發(fā)生MACE 的風(fēng)險(xiǎn)降低。 黃宇翔等[16]應(yīng)用20 mg瑞舒伐他汀對(duì)STEMI 進(jìn)行預(yù)處理，結(jié)果顯示，該組患者發(fā)生無(wú)復(fù)流和慢血流的比例明顯低于對(duì)照組。本研究應(yīng)用國(guó)產(chǎn)瑞舒伐他汀鈣（瑞旨），評(píng)價(jià)了20 mg 瑞舒伐他汀對(duì)AMI 患者冠脈血流和預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，急診PCI 術(shù)前給予20 mg 瑞舒伐他汀鈣可以改善術(shù)后梗死相關(guān)血管的血流，改善心肌灌注，同時(shí)也減少了心肌損傷。與Kim JW 等[14]的研究結(jié)果一致。對(duì)患者的長(zhǎng)期隨訪顯示，盡管B 組患者與A 組再發(fā)心肌梗死、心力衰竭和心源性死亡的單獨(dú)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但B 組患者總的不良心臟事件的發(fā)生率低于A 組與STATIN-STEMI 研究結(jié)果[3]有差異，可能是由于對(duì)臨床事件的定義、樣本量和隨訪時(shí)間不同有關(guān)。

他汀類藥物改善心肌灌注和減少心肌損傷的機(jī)制是多方面的。 多項(xiàng)研究顯示，可能與炎性反應(yīng)減輕和內(nèi)皮功能改善有關(guān)。 Yu XL 等[17]的研究顯示，冠脈介入治療前給予負(fù)荷劑量阿托伐他汀治療可以明顯降低C 反應(yīng)蛋白水平，同時(shí)心肌損傷標(biāo)志物肌酸激酶同工酶和TNI 水平明顯降低。另一項(xiàng)研究[18]顯示，AMI患者入院時(shí)中性粒細(xì)胞數(shù)量與微血管灌注受損有關(guān)，中性粒細(xì)胞數(shù)量多的患者冠脈血流儲(chǔ)備降低。而眾所周知，C 反應(yīng)蛋白是與機(jī)體炎癥水平相關(guān)的一種炎性因子， 中性粒細(xì)胞數(shù)量也是反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的指標(biāo)。 Niccoli G 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮素-1 水平升高與AMI 患者急診PCI 術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生有關(guān)。因內(nèi)皮素-1可以導(dǎo)致內(nèi)皮損傷和血管收縮，從而影響冠脈血流。

目前關(guān)于他汀類藥物預(yù)處理對(duì)STEMI 患者的冠脈血流和預(yù)后的影響仍有爭(zhēng)議，研究結(jié)果也存在差異，需要多中心、大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。但Lyu T[20]等的一項(xiàng)薈萃分析顯示，他汀預(yù)處理對(duì)于改善STEMI 患者的心肌灌注是有效的，但他汀預(yù)處理對(duì)心肌梗死患者的長(zhǎng)期預(yù)后影響有待進(jìn)一步的研究。 總之， 本研究顯示，AMI 患者急診PCI 術(shù)前高劑量瑞舒伐他汀治療對(duì)改善患者的心肌灌注和預(yù)后是有益的。

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