朱 娜 胡 鑫 黃 禹 楊春燕

解放軍第一七一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西九江 332000

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展且不完全性可逆為特征的疾病，伴有炎性反應(yīng)[1]。國內(nèi)COPD患病率約為8.2%[2]，近年來發(fā)病率和病死率呈上升趨勢，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，也給患者家庭及社會(huì)帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 2006 年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）指出COPD 是能夠被預(yù)防和治療的，并認(rèn)為使用吸入性長效支氣管擴(kuò)張劑可延緩COPD患者病情的惡化，減輕患者的臨床癥狀[3]。長效支氣管擴(kuò)張劑包括長效抗膽堿能藥物和長效P 受體激動(dòng)劑[4]。 噻托溴銨（Tiotropium Bromide）為新型長效抗膽堿能藥物[5]，本研究探討其對(duì)COPD 患者肺功能及相關(guān)炎癥介質(zhì)表達(dá)的影響。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往無呼吸道感染、心血管疾病、支氣管哮喘病等其他肺部疾?。虎诮雮€(gè)月內(nèi)未使用其他支氣管擴(kuò)張劑或糖皮質(zhì)激素者；③所有患者均簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)噻托溴銨等抗膽堿藥物過敏者；②患有嚴(yán)重心臟、肝、腎等重要臟器疾病者；③患有高血壓、糖尿病等全身慢性疾病者；④孕婦或哺乳期婦女。

1.2 一般資料

選擇2013 年10 月～2014 年10 月解放軍第一七一醫(yī)院門診和住院部收治的中重度COPD 患者共100 例為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為兩組，觀察組和對(duì)照組，每組各50 例。所有研究對(duì)象均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD 學(xué)組制訂的COPD 診治指南[6]，診斷標(biāo)準(zhǔn)按照GOPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。 所選患者均為中重度COPD 患者，肺功能符合如下診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：第1 秒用力呼氣量占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）均小于70%。 中度患者：50%≤第1 秒用力呼氣量 （FEV1）＜80%預(yù)計(jì)值，重度患者：30%≤FEV1＜50%預(yù)計(jì)值。對(duì)照組中男31 例，女19 例；年齡40～78 歲，平均（64.3±6.9）歲；其中中度COPD 患者29 例，重度COPD 患者21 例。觀察組中男33 例，女17 例；年齡41～79 歲，平均（65.2±7.1）歲；其中中度COPD 患者30 例，重度COPD患者20 例。 兩組患者性別比、年齡、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.3 方法

對(duì)照組：常規(guī)治療，吸入糖皮質(zhì)激素，口服茶堿，急性發(fā)作時(shí)吸入短效β 激動(dòng)劑予以緩解。 觀察組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上吸入噻托溴銨（商品名：天晴速樂， 正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司， 批號(hào)20060454）18 μg，1 次/d。 2 個(gè)月為1 個(gè)療程。 治療期間禁止使用其他抗膽堿能藥物。

1.4 觀察指標(biāo)及其檢測方法

1.4.1 肺功能檢測 使用日本CHEST 肺功能儀檢測患者肺功能。具體方法：分別檢測治療前、治療后2 個(gè)月FEV1、FEV1/FVC，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值的百分比。注意事項(xiàng)：①為確保檢查的順利進(jìn)行以及獲得可靠的檢測結(jié)果，患者在檢查之前需要練習(xí)用口：深吸氣，然后快速用爆發(fā)力吹氣并持續(xù)吹氣6 s。 ②支氣管激發(fā)試驗(yàn)和支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)按要求需要停用相應(yīng)支氣管擴(kuò)張劑。③支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)等會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)如胸悶、咳嗽、心悸、氣促、輕微手顫、面紅、頭痛、咽痛、頭暈等，一般休息后可自行緩解。 檢查時(shí)需做好處理不良反應(yīng)的準(zhǔn)備工作。

1.4.2 運(yùn)動(dòng)耐力檢測 以6 min 步行距離（6MWD）觀察患者治療后運(yùn)動(dòng)耐力改變情況。 具體如下：依據(jù)2002年美國胸科學(xué)會(huì)提出的六分鐘步行試驗(yàn)指南[9]，在長35 m 的走廊里進(jìn)行檢測。 試驗(yàn)前給患者講解清楚試驗(yàn)過程，并且排除干擾。 檢測開始后患者在走廊里盡力行走，記錄患者在6 min 內(nèi)能夠完成的最遠(yuǎn)距離。1.4.3 血清炎癥介質(zhì)檢測 分別于治療前、治療后2 個(gè)月空腹抽取靜脈血4 mL，于試管中低溫離心，取上清血清，-20℃冷凍保存，待統(tǒng)一測定血清中白介素（IL）-8、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）的濃度。 采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）試劑盒， 試劑盒購自北京普爾偉業(yè)生物科技有限公司，檢測方法嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。ELISA 法具體操作步驟：①標(biāo)準(zhǔn)品稀釋：按照試劑盒操作說明。②加樣：分別設(shè)空白孔對(duì)照孔（空白對(duì)照孔不加樣品以及酶標(biāo)試劑，其他步驟均相同）、標(biāo)準(zhǔn)孔、待測樣品孔。在酶標(biāo)板上準(zhǔn)確加入標(biāo)準(zhǔn)品50 μL，待測樣品孔中加入樣品稀釋液40 μL 和待測樣品10 μL（樣品稀釋5 倍）。③溫育：封板膜封板后置37°C 孵育30 min。 ④配液：將洗滌液按照使用說明用蒸餾水稀釋適當(dāng)倍數(shù)后備用。⑤洗滌：揭掉封板膜，甩去液體，每孔加200 μL 洗滌液，靜置30 s 后棄去，重復(fù)5 次，拍干。 ⑥加酶：處空白孔外，每孔加入酶標(biāo)試劑50 μL。 ⑦溫育：同操作步驟3。⑧洗滌：同操作步驟5。⑨顯色：每孔先加入顯色劑A 50 μL，再加入顯色劑B 50 μL，搖床上混勻，37°C 避光顯色15 min。⑩終止：每孔加終止液50 μL，反應(yīng)終止。 11○測定：以空白孔為基準(zhǔn)，450 nm 波長下測量各孔的OD 值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，采用t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較

兩組患者治 療前FEV1、FEV1/FVC、FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后兩組患者肺功能FEV1、FEV1/FVC、FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比均較治療前顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 觀察組治療后FEV1、FEV1/FVC、FEV1%預(yù)計(jì)值明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)耐力變化比較

治療前，對(duì)照組和觀察組平均6 min 步行距離分別為（272.6±42.1）、（271.7±40.0）m，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 治療后對(duì)照組和觀察組平均6 min 步行距離[（304.0±45.2）、（349.0±45.2）m]均較治療前顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），且觀察組較對(duì)照組增加更明顯（P ＜0.05）。 見圖1。

表1 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（s）

表1 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（s）

注：FEV1：第1 秒用力呼氣量：FVC：用力肺活量

組別 例數(shù) FEV1（L）治療前 治療后 t 值 P 值FEV1/FVC（%）治療前 治療后 t 值 P 值觀察組對(duì)照組t 值P 值50 50 1.31±0.50 1.18±0.60 0.98＞0.05 1.58±0.75 1.22±0.72 8.14＜0.05 5.32 4.98＜0.05＜0.05 47.87±13.23 47.67±9.08 0.92＞0.05 55.90±15.07 50.86±7.89 9.23＜0.05 4.21 3.87＜0.05＜0.05 FEV1 占預(yù)計(jì)值的百分比（%）治療前 治療后 t 值 P 值37.25±18.91 31.22±18.73 0.58＞0.05 44.20±0.78 31.78±0.72 9.30＜0.05 5.20 6.06＜0.05＜0.05

圖1 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)耐力變化比較

2.3 血清炎癥介質(zhì)比較

兩組患者治療前血清IL-8、MCP-1 和TNF-α 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 兩組患者治療后血清IL-8、MCP-1 和TNF-α 水平均顯著低于治療前（P ＜0.05）， 觀察組比對(duì)照組效果更加顯著 （P ＜0.05）。 見表2。

3 討論

COPD 患者肺組織以及氣道中的M 受體減少，膽堿能性氣道收縮致使氣道阻塞[10]，因此抗膽堿能藥物在治療COPD 中發(fā)揮了重要作用。噻托溴銨為新型抗膽堿藥物，被GOLD 推薦作為COPD 患者的基礎(chǔ)用藥[3]，其與內(nèi)源性ACH 競爭性結(jié)合M3 受體而選擇性拮抗M3 受體功能從而具有治療效果[11]，因此它較其他抗膽堿能藥物有更好的治療效果。

肺功能檢查被認(rèn)為是診斷COPD 的“金標(biāo)準(zhǔn)”[12]，COPD 患者由于氣道和肺泡壁損壞，肺的彈性回縮能力降低，引起FEV1和FVC 下降[13]。 本次研究數(shù)據(jù)表明， 觀察組給予噻托溴銨治療后FEV1、FEV1/FVC 均較治療前顯著提高（P ＜0.05），與對(duì)照組比較，療效顯著（P ＜0.05），提示噻托溴銨對(duì)COPD 的治療效果還是很明顯的。

表2 兩組治療前后血清炎癥介質(zhì)水平比較（ng/mL，s）

表2 兩組治療前后血清炎癥介質(zhì)水平比較（ng/mL，s）

注：IL-8：白介素-8；MCP-1：單核細(xì)胞趨化蛋白-1；TNF-α：腫瘤壞死因子α

組別 例數(shù)IL-8治療前 治療后 t 值 P 值MCP-1治療前 治療后 t 值 P 值觀察組對(duì)照組t 值P 值50 50 0.82±0.29 0.84±0.30 1.32＞0.05 0.31±0.26 0.78±0.21 10.14＜0.05 11.32 14.98＜0.05＜0.05 39.05±13.50 41.30±11.20 1.56＞0.05 39.05±13.50 41.30±11.20 1.56＞0.05 9.21 12.87＜0.05＜0.05 TNF-α治療前 治療后 t 值 P 值79.56±8.31 80.96±7.42 0.98＞0.05 65.17±5.81 71.28±5.37 10.34＜0.05 8.20 9.06＜0.05＜0.05

6 min 步行距離檢測方法安全、無創(chuàng)、易行，已在臨床上廣泛應(yīng)用于反映患者的運(yùn)動(dòng)耐量，以此了解患者的呼吸系統(tǒng)狀況及全身狀況[14-16]。 本研究分別在治療前后對(duì)患者進(jìn)行6 min 步行距離測試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療之前兩組患者步行最遠(yuǎn)距離無顯著性差異（P ＜0.05），治療2 個(gè)月后觀察組患者步行最遠(yuǎn)距離顯著大于對(duì)照組（P ＜0.05），說明噻托溴銨可以很好地改善患者的呼吸系統(tǒng)，提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量。 同時(shí)，由于6 min步行距離檢測方法可以評(píng)價(jià)患者的全身狀況，包括神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等器官和系統(tǒng)的功能狀況， 是比較全面了解患者整體生命質(zhì)量的指標(biāo)，因此可以看出噻托溴銨對(duì)患者的治療效果很理想。

炎性因子在COPD 的發(fā)病中起著非常重要的作用，巨噬細(xì)胞可產(chǎn)生細(xì)胞因子TNF-α，進(jìn)而刺激氣道單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等釋放IL-8，誘導(dǎo)炎性反應(yīng)[17]。MCP-1 是一種單核細(xì)胞趨化因子， 對(duì)炎癥細(xì)胞有重要的趨化作用[18]。 有學(xué)者認(rèn)為炎性因子可在一定程度上反映肺功能，可作為COPD 病情的判斷指標(biāo)[19-22]。噻托溴銨還可以抑制炎性反應(yīng)來發(fā)揮治療COPD 的作用[23]。本研究結(jié)果表明，觀察組給予噻托溴銨治療后可顯著減少患者血清中IL-8、MCP-1、TNF-α 濃度，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），說明噻托溴銨明顯減輕了患者的炎性反應(yīng)，全身抗炎作用顯著。

綜上所述， 吸入噻托溴銨具有顯著的抗炎作用，可有效改善COPD 患者肺功能， 增加患者運(yùn)動(dòng)耐力，可考慮作為治療COPD 的首選用藥。

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