張 喻 安培莉 王穎金 侯小霞

西安市西北婦女兒童醫(yī)院超聲科，陜西西安 710003

子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，多發(fā)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性，是導(dǎo)致死亡的第三位婦科惡性腫瘤，僅次于卵巢癌和宮頸癌[1]。近年來，隨著人們生活水平的不斷提高以及飲食文化的豐富等，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率也呈逐漸上升和年輕化的趨勢[2]。子宮內(nèi)膜癌的臨床表現(xiàn)為經(jīng)期不規(guī)律，常出現(xiàn)經(jīng)量增多、痛經(jīng)、陰道不規(guī)則出血或絕經(jīng)后陰道流血，有時甚至?xí)鸩辉械取?子宮內(nèi)膜癌的惡性程度高，極易發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此，早期診斷和分期對治療方式的選擇和患者生存質(zhì)量的提高具有重要的臨床意義[3]。由于該疾病臨床癥狀復(fù)雜多樣，常規(guī)性輔助檢查對其的診斷非常有限，常需采取分段刮宮手術(shù)進(jìn)行病理學(xué)檢查[4]。 而目前臨床上所采用的診斷性刮宮和宮腔鏡檢查均屬于有創(chuàng)性檢查，不適宜大范圍篩查。 腹部超聲（transabdominal sonography，TAS）是一種非侵入性的檢查方式，它在子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期和診斷上具有較高的準(zhǔn)確度，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床[5-6]。 隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來，經(jīng)陰道超聲檢查（transvaginal sonography，TVS） 在診斷子宮內(nèi)膜病變中獲得了廣泛使用，其具有很高的頻率及分辨率，可將子宮病變的結(jié)構(gòu)及形態(tài)直觀、清晰地顯示出來，有利于子宮腔內(nèi)的微小病變的測量[7-8]。 為了比較TAS 與TVS 對子宮內(nèi)膜癌診斷的準(zhǔn)確性，本研究回顧性分析了78 例患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013 年7 月～2014 年12 月西安市西北婦女兒童醫(yī)院經(jīng)術(shù)后病理證實為子宮內(nèi)膜癌的78 例患者的臨床資料，患者就診原因為白帶帶血、陰道分泌物增多和不同程度陰道不規(guī)則流血，所有患者均根據(jù)病情和本人意愿進(jìn)行了TAS 及TVS 檢查。 患者年齡38～79 歲，平均（54.37±8.52）歲；絕經(jīng)前32 例，絕經(jīng)后46 例。 內(nèi)膜厚度5～50 mm。 所有患者術(shù)前均行TVS 檢查、 分段診斷性刮宮或者宮腔鏡檢查，并有完整的影像學(xué)資料，病理診斷為子宮內(nèi)膜癌，其中腺癌67 例，鱗腺癌6 例，透明細(xì)胞癌3 例，腺角化癌2 例。

1.2 儀器與方法

使用GE Voluson 730 Expertcase 超聲診斷儀對入選患者進(jìn)行檢查，腹部超聲探頭為頻率3.5 MHz 的凸陣式探頭； 陰道超聲的探頭為頻率為5～9 MHz 手柄式探頭。 所有患者先行TAS 檢查，囑患者仰臥位，適度充盈膀胱，暴露下腹部，將腹部探頭上涂抹耦合劑后進(jìn)行橫、縱、斜等多切面探查，以對子宮及宮腔內(nèi)的情況進(jìn)行觀察，重點是對子宮內(nèi)膜厚度及宮腔有無積液的觀察。 進(jìn)而改用TVS 進(jìn)行檢查，囑患者排空膀胱后采取截石位，超聲探頭套上裝有耦合劑的無菌乳膠套，緩慢插入陰道至穹隆部位，對探頭進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，進(jìn)行多方位探查，來全面了解子宮的形態(tài)、大小、回聲以及雙側(cè)附件的情況，尤其要重點觀察子宮腔的形態(tài)、子宮內(nèi)膜的厚度及有無占位病變、病變的大小、位置、邊界血流信號以及與肌層的關(guān)系等情況。子宮內(nèi)膜癌的分期按照FIGO 2000 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期[9]：Ⅰ期腫瘤局限于子宮體，Ⅰa 期腫瘤侵潤深度肌層＜1/2；Ⅰb 期腫瘤侵潤深度肌層≥1/2；Ⅱ期腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延；Ⅲ期腫瘤局限和/或區(qū)域擴(kuò)散，Ⅲ期a 腫瘤侵犯漿膜層和或（附件）；Ⅲ期b 陰道和/或?qū)m旁受累；Ⅲ期c 盆腔淋巴結(jié)和/或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅲ期c1 盆腔淋巴結(jié)陽性；Ⅲ期c2 腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性伴或不伴盆腔淋巴結(jié)陽性； Ⅳ期腫瘤侵及膀胱和/或直腸；Ⅳa 腫瘤侵及膀胱黏膜和/或直腸黏膜，和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；Ⅳb 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)其他淋巴結(jié)和/或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 絕經(jīng)后內(nèi)膜病變的判斷標(biāo)準(zhǔn)：非子宮內(nèi)膜疾?。簝?nèi)膜厚度＜4 mm，并且邊緣規(guī)整；絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血且內(nèi)膜厚度≥5 mm 應(yīng)高度懷疑。 絕經(jīng)前內(nèi)膜厚度超過15 mm，且回聲強(qiáng)弱不均因診斷為子宮內(nèi)膜病變。宮腔內(nèi)病變肌層血流信號阻力指數(shù)RI≤0.4 為有參考意義，并且觀察有無肌層深入宮腔病變走向紊亂的血管，有利于對浸潤深度的判斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TVS 與TAS 對子宮內(nèi)膜癌診斷準(zhǔn)確率比較

以術(shù)后病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，TVS 對子宮內(nèi)膜癌的診斷準(zhǔn)確率為94.87%（74/78），明顯高于TAS（80.77%，63/78），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.252，P=0.007）。

2.2 TVS 超聲表現(xiàn)

本次研究的78 例子宮內(nèi)膜癌患者陰道超聲表現(xiàn)有：局限型9 例，息肉型或彌漫型69 例。 超聲表現(xiàn)為絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm，絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜厚度大于15 mm，且回聲強(qiáng)弱不等，邊緣毛糙，與肌層分界不清。 例如本次研究中，病變部位位于宮頸內(nèi)口水平且伴有不同程度的宮腔黏液者6 例，內(nèi)膜病變顯示得更為清晰。 宮腔內(nèi)病變范圍大小為（1.3 cm×1.1 cm×0.5 cm～8.7 cm×7.6 cm×5.3 cm）；宮腔積液的患者，宮腔分離厚度為0.4～0.6 cm。 彩色多普勒血流顯像（CDFI）顯示：增厚的子宮內(nèi)膜或者宮腔內(nèi)病灶可見較為豐富且雜亂的彩色血流信號，有肌層伸向內(nèi)膜的病灶血管，并且血管走形紊亂，并有低阻力血流信號可探測。 淺肌層患者中有19 例子宮內(nèi)膜病灶測到不同程度的血流信號，阻力指數(shù)（RI）為0.24～0.67，平均（0.52±0.11），深肌層患者在子宮內(nèi)膜灶內(nèi)均能探測到血流信號，RI 為0.31～0.65，平均（0.45±0.13），深淺肌層RI 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。 見圖1。

圖1 子宮內(nèi)膜癌的陰道超聲學(xué)表現(xiàn)

2.3 TVS 與TAS 在子宮內(nèi)膜癌分期診斷中的診斷情況比較

術(shù)前在子宮內(nèi)膜癌分期上，TVS 與TAS 診斷符合率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.648，P=0.003）。見表1。

表1 TVS 與TAS 對子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期符合率比較（例，n=78）

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道腫瘤的原發(fā)性上皮惡性腫瘤，也稱為子宮體癌，指的是原發(fā)于子宮內(nèi)膜的惡性腫瘤，該類腫瘤絕大部分均是腺癌。 子宮內(nèi)膜癌在絕經(jīng)后婦女中較為常見，這是因為女性絕經(jīng)后卵巢功能明顯衰退，最終衰竭，同時女性體內(nèi)雌激素水平緩慢下降，機(jī)體免疫功能逐漸衰減，故而患者子宮內(nèi)膜癌發(fā)生風(fēng)險明顯升高。在長期而持續(xù)的雌激素刺激下，子宮內(nèi)膜就會過度增厚、不典型增生，從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌變。而子宮內(nèi)膜癌患者肌層浸潤的深度直接關(guān)系到患者的預(yù)后，術(shù)前明確診斷和分期對臨床治療方案的制訂以及患者的預(yù)后都有著極為重要的意義。

近年來，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率不斷升高，且發(fā)病年齡正日趨年輕化， 在生殖系統(tǒng)腫瘤中處于第二位，在生殖道惡性腫瘤中占20%～30%[10]， 以陰道不規(guī)則出血或絕經(jīng)后陰道流血為常見的臨床表現(xiàn)[11-12]。 對于子宮內(nèi)膜癌的確診曾經(jīng)常需要依靠診斷性刮宮，雖然能夠做到病理學(xué)診斷，然而沒有辦法對腫瘤侵及肌層的深度做出判斷，也沒有辦法獲得癌腫的分期，這就不利于治療方案的制訂。 CT 是一種間歇性斷層掃描成像技術(shù)，有部分容積效應(yīng)存在，并具有輻射性，不適合作為常規(guī)篩查子宮內(nèi)膜癌的檢查手段。而在臨床上最為常用的是核磁共振檢查，該種方法雖然能夠?qū)ψ訉m內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)可以清晰的分辨，非癌腫和周圍正常組織在組織結(jié)構(gòu)上能夠做出很好的鑒別，也可以對癌腫侵及深度做出準(zhǔn)確判斷，但是核磁共振在早期子宮內(nèi)膜癌的診斷上缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，在檢查時常需要得到患者的良好配合，并且費(fèi)用高、檢查時間也長， 對裝有心臟起搏器等患者有著明顯的禁忌，所以應(yīng)用的范圍也是比較有限的[13]，也不是篩查子宮內(nèi)膜癌的理想方法。 宮腔鏡可以直觀地觀察到病灶，并對局限性病變進(jìn)行定位活檢，但宮腔鏡和診斷性刮宮一樣，對癌腫侵及子宮肌層的深度不能做出準(zhǔn)確的判斷，并且存在灌流介質(zhì)經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔造成腔外轉(zhuǎn)移的風(fēng)險[14]。 因此，對子宮內(nèi)膜癌的早期診斷及術(shù)前分期對患者治療方案的選擇及預(yù)后都有著極為重要的意義[15]。

近些年，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲檢查在臨床上已獲得普遍使用。 在子宮內(nèi)膜癌診斷上TAS具有一定的價值，可將子宮內(nèi)膜的形態(tài)和厚度直觀的顯示出來。 然而子宮腔內(nèi)的情況和子宮內(nèi)膜病變的觀察效果不是很滿意，因此很難對疾病的診斷進(jìn)行鑒別[16-17]。 TVS 檢查可以獲得清晰的二維圖像和更為敏感的血流信號，超聲探頭與宮頸和陰道穹隆緊密接觸，使得圖像具有很好的分辨力及較大的探查角度，不需要膀胱充盈，也不受腸管脹氣和肥胖等因素影響，對子宮內(nèi)膜癌病灶就可以清晰地顯示出來，也能較為準(zhǔn)確地判斷肌層侵入情況以及侵入的深度，特別低病變區(qū)域血流信號的敏感性要高于TAS，因此，對診斷的準(zhǔn)確性高，有利于臨床早期診斷以及治療方案的抉擇[18-19]。

本研究對78 例子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前均行TAS與TVS 檢查，其結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果比較，在腫瘤侵入深度的判斷和腫瘤內(nèi)血流信號的顯示上TVS 要較TAS 更加精確。 在子宮內(nèi)膜癌診斷準(zhǔn)確率上，TVS 高達(dá)94.87%，而TAS 為80.77%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 在子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期評價上，TVS 的準(zhǔn)確率高達(dá)88.46%，而TAS 為69.23%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與相關(guān)文獻(xiàn)研究報道相一致[20-21]。 在準(zhǔn)確率上TAS 低于TVS， 其原因可能與宮腔被其內(nèi)生長的腫塊壓迫擴(kuò)張、變形有關(guān)，致使超聲對肌層及浸潤的腫瘤組織不能做到準(zhǔn)確的區(qū)分，因而導(dǎo)致誤診。

綜上所述，對子宮內(nèi)膜癌的診斷及術(shù)前分期超聲檢查是有著非常重要的意義，而TVS 在疾病的診斷上優(yōu)于TAS 檢查，對子宮內(nèi)膜的回聲可清晰的顯示出來，并且對子宮腔內(nèi)的病灶可直觀觀察出來，并可準(zhǔn)確的判斷出肌層的浸潤情況，值得臨床廣泛應(yīng)用。

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