施麗娟 劉志平 羅慧君 朱珊珊 沈逸飛 徐 珊

廣州新海醫(yī)院麻醉科，廣東廣州 510300

隨著微創(chuàng)腔鏡技術(shù)的發(fā)展，泌尿系結(jié)石從傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療轉(zhuǎn)向輸尿管腎鏡治療，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療腎多發(fā)性結(jié)石的首選方法[1]，其具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，國內(nèi)多在椎管內(nèi)麻醉下進行[2]。 腰硬聯(lián)合麻醉操作簡單、起效快、麻醉效果好，但患者術(shù)中處于清醒狀態(tài)，緊張、焦慮，再加上經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)體位特殊患者難以耐受，因此如何更好地消除患者術(shù)中緊張、不適以及減輕術(shù)后疼痛，平穩(wěn)、舒適渡過圍術(shù)期需要麻醉醫(yī)生進一步研究。丙泊酚是臨床廣泛應(yīng)用的鎮(zhèn)靜藥，具有起效快、蘇醒快而平穩(wěn)等特點，但無鎮(zhèn)痛作用。 本研究旨在探討丙泊酚復合不同鎮(zhèn)痛藥輔助腰硬聯(lián)合麻醉用于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的麻醉效果，為臨床提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年8 月～2015 年1 月于廣州新海醫(yī)院擇期經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者80 例，男42 例，女38 例，年齡29～65 歲，體重46～75 kg，ASAⅠ～Ⅱ級，并排除嚴重心肺肝腎疾病、消化道潰瘍、精神疾患、視聽障礙、長期使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、對非甾體類抗炎藥和磺胺類藥物過敏及椎管麻醉禁忌者。根據(jù)丙泊酚復合鎮(zhèn)痛藥的不同分為4 組：帕瑞昔布鈉組（A 組）、芬太尼組（B 組）、曲馬多組（C 組）、生理鹽水組（D 組），每組各20 例。4 組患者的性別、年齡、體重等一般資料的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 4 組患者的一般資料

1.2 麻醉方法

所有患者均在腰硬聯(lián)合阻滯輔助靜脈麻醉下進行手術(shù)。 術(shù)前30 min 肌注阿托品0.5 mg，魯米那鈉0.1 g。入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率（HR）、脈搏、氧飽和度、呼吸頻率，面罩吸氧（3 L/min），建立上肢靜脈通道， 麻醉前給予靜脈輸注羥乙基淀粉300～500 mL擴容。 患者側(cè)臥位， 選擇L2～3間隙進行腰-硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因2 mL（0.75%布比卡因2 mL+10%葡萄糖1 mL 混合液）后，常規(guī)向頭側(cè)置入硬膜外導管備用，置管深度4 cm。 通過調(diào)整腰麻注藥速度和體位將阻滯平面控制在T8以下， 術(shù)中硬膜外按需追加0.5%羅哌卡因3～5 mL 維持麻醉平面，手術(shù)時間在1.5 h 以內(nèi)的硬膜外不追加局麻藥。 待擺好體位麻醉阻滯平面固定完善，而且血流動力學指標穩(wěn)定后，靜脈給予輔助用藥。 A、B、C、D 4 組患者分別先靜脈推注帕瑞昔布鈉40 mg、芬太尼0.1 mg、曲馬多100 mg、生理鹽水2 mL 后，所有患者再緩慢靜注丙泊酚1～2 mg/kg， 直至患者睫毛反射消失后開始手術(shù)，術(shù)中采用丙泊酚4～8 mg/（kg·h）泵注維持適當?shù)撵o脈麻醉深度。 術(shù)中患者如有體動跡象，緩慢靜注丙泊酚30～50 mg，并調(diào)整輸注速度。 術(shù)畢前5 min 停止泵注丙泊酚。 術(shù)中HR＜50 次/min 靜脈推注阿托品0.5 mg；平均動脈壓（MAP）＜60 mm Hg 時快速補液擴容（1 mm Hg=0.133 kPa），必要時給予靜脈推注麻黃堿10 mg；血氧飽和度（SpO2）＜90%時給予放置口咽通氣管及面罩加壓給氧， 直至自主呼吸平穩(wěn)或恢復正常。

1.3 監(jiān)測指標

記錄4 組患者靜脈給藥前（T0）、靜脈給藥后2 min（T1）、切 皮 時（T2）、手 術(shù) 開 始 后30 min（T3）、術(shù) 畢 時（T4）的HR、MAP；記錄4 組患者術(shù)畢蘇醒時間（停藥至呼之睜眼）、 丙泊酚的總量以及術(shù)中體動、 術(shù)后惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生例數(shù)；記錄麻醉持續(xù)時間、 手術(shù)時間及術(shù)畢麻醉平面消失時間；記錄術(shù)畢1、3、6、12、24 h 的疼痛視覺模擬（VAS）評分（0 分，無痛；10 分，難以耐受的劇痛；分數(shù)越高疼痛越劇烈）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 11.0 對數(shù)據(jù)進行分析， 正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，重復測量的計量資料、多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 4 組患者麻醉持續(xù)時間、 手術(shù)時間及術(shù)畢麻醉平面消退時間比較

4 組患者的麻醉持續(xù)時間、手術(shù)時間、術(shù)畢麻醉平面消退時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 4 組患者麻醉持續(xù)時間、手術(shù)時間及術(shù)畢麻醉平面消退時間的比較（±s）

表2 4 組患者麻醉持續(xù)時間、手術(shù)時間及術(shù)畢麻醉平面消退時間的比較（±s）

組別 例數(shù) 麻醉持續(xù)時間（min）手術(shù)時間（min）麻醉平面消失時間（min）A 組B 組C 組D 組P 值20 20 20 20 108±12 109±10 112±13 107±14＞0.05 88±29 90±26 92±27 89±31＞0.05 90±25 88±31 86±32 92±28＞0.05

2.2 4 組患者不同時間點HR、MAP 比較

A、C 組患者血流動力學與B、D 組比較相對穩(wěn)定。 4 組患者在T0、T4時HR、MAP 組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；在T1、T2時4 組患者HR、MAP均較T0時有所下降，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。B、D 組在T1、T2、T3時HR、MAP 明顯低于A、C 組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表3。

2.3 4 組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

A、B、C 組術(shù)中體動發(fā)生率、丙泊酚總量明顯低于D 組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 與B、D 組比較，A、C 組術(shù)畢蘇醒時間明顯縮短，術(shù)后寒戰(zhàn)的例數(shù)明顯減少，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 C 組術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率明顯高于A、B、D 組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；4 組患者均無呼吸抑制發(fā)生。見表4。

2.4 4 組術(shù)后不同時間點疼痛VAS 評分比較

4 組患者術(shù)畢1、24 h 的疼痛VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；A 組術(shù)畢3、6、12 h 的VAS評分明顯低于B、C、D 組， 差異有統(tǒng)計學意義 （P ＜0.05）。 見表5。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、取石速度快、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復快等優(yōu)點。目前，國內(nèi)主要采用椎管內(nèi)麻醉[2]。 腰硬聯(lián)合麻醉操作簡單、起效快、局麻藥用藥量少、不良反應(yīng)小、鎮(zhèn)痛完善是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)較好的麻醉方法。程遠[3]回顧性分析87 例采用腰硬聯(lián)合麻醉的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者的臨床資料，觀察患者在圍麻醉期的心率血壓及自身感受情況，結(jié)果提示患者對腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛效果滿意。但其主要不足之處是患者處于清醒狀態(tài)，緊張焦慮，再加上經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)要求俯臥位或者側(cè)臥位， 并需要升起腰橋，長時間手術(shù)患者難以耐受且術(shù)中為了維持術(shù)野清晰需要不斷加壓沖洗，身體熱量被不斷消耗，可導致寒戰(zhàn)的發(fā)生。 所以即使腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛效果再好，也難以消除患者術(shù)中恐懼、寒戰(zhàn)及特殊體位所造成的痛苦和不適，而出現(xiàn)煩躁不安、體動而影響操作[4]，因此給予合適的靜脈輔助用藥以完善鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，讓患者處于睡眠狀態(tài)，平穩(wěn)、舒適渡過手術(shù)就顯得非常重要。

表3 4 組患者不同時間點HR、MAP 比較（±s）

表3 4 組患者不同時間點HR、MAP 比較（±s）

注：與同組T0 時比較，aP ＜0.05；與A、C 組同時間點比較，bP ＜0.05；MAP：平均動脈壓；HR：心率；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 MAP（mm Hg） HR（次/min）A 組（n = 20）T0 T1 T2 T3 T4 B 組（n = 20）T0 T1 T2 T3 T4 C 組（n = 20）T0 T1 T2 T3 T4 D 組（n = 20）T0 T1 T2 T3 T4 78.3±12.5 66.8±10.2a 68.1±11.5a 77.8±13.4 81.5±11.0 86.2±14.3 76.5±13.2a 74.1±12.5a 83.5±11.2 82.6±12.4 77.6±11.7 58.4±8.6ab 59.7±10.1ab 68.3±12.5b 80.3±10.8 85.5±15.2 64.8±12.4ab 64.2±11.2ab 72.2±12.5b 80.4±11.5 80.5±13.2 67.1±11.4a 65.3±12.4a 78.1±12.6 82.4±11.2 88.3±13.4 74.7±11.6a 73.6±13.6a 84.6±13.2 83.7±12.9 79.8±12.4 56.6±10.3ab 58.9±9.8ab 66.9±13.7b 79.7±12.6 87.1±14.0 65.4±13.0ab 63.8±11.2ab 71.3±14.6b 81.4±13.1

表4 4 組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況、蘇醒時間和丙泊酚總量的比較

表5 術(shù)后不同時間點疼痛VAS 評分比較（分，±s）

表5 術(shù)后不同時間點疼痛VAS 評分比較（分，±s）

注：與A 組比較，aP ＜0.05；VAS：視覺模擬評分

組別 例數(shù) 術(shù)后1 h 術(shù)后3 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h A 組B 組C 組D 組20 20 20 20 P 值1.1±0.5 1.0±0.6 0.9±0.5 1.1±0.5＞0.05 1.5±0.6 2.6±0.8a 2.5±0.7a 2.9±0.6a＜0.05 2.5±0.8 3.7±0.7a 3.5±0.8a 3.8±0.6a＜0.05 3.3±0.4 4.4±0.6a 4.3±0.5a 4.5±0.7a＜0.05 4.7±0.5 4.6±0.4 4.6±0.7 4.8±0.6＞0.05

丙泊酚具有起效迅速、作用時間短、蘇醒快而平穩(wěn)、可控性強、無蓄積、術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)少的優(yōu)點，是臨床上廣泛應(yīng)用的快速強效全麻藥。 但單獨使用時因其無明顯鎮(zhèn)痛作用，需加大劑量加深鎮(zhèn)靜來對抗疼痛的刺激，對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用隨著劑量的加大而增強，可引起血壓、心率不同程度的下降，同時還受輸注速度的影響，所以復合使用鎮(zhèn)痛藥減少丙泊酚用量和減慢輸注速度是防止血壓下降、呼吸抑制的有效手段[5]。 帕瑞昔布鈉是目前唯一可以通過靜脈注射途徑使用的新型高選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制藥，能選擇性抑制COX-2，阻斷炎癥部位花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素，從而發(fā)揮其外周和中樞雙重鎮(zhèn)痛作用， 由于對COX-1 的抑制作用并不明顯，因而在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時，不影響胃腸道和血小板功能，不增加心血管不良事件的發(fā)生率，不良反應(yīng)較少[6]。 帕瑞昔布鈉單次靜注40 mg，7～13 min 出現(xiàn)可感知的鎮(zhèn)痛作用，23～39 min 產(chǎn)生具有臨床意義的鎮(zhèn)痛，2 h 內(nèi)達到最大效應(yīng)果[7]，鎮(zhèn)痛作用強且持久（6～12 h）。 圍術(shù)期使用帕瑞昔布鈉可以減輕患者疼痛，減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量。 已有大量研究報道，帕瑞昔布鈉用于術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛效果良好并可減少嗎啡等阿片類藥物的用量[8-10]。 Lloyd 等[11]報道術(shù)前應(yīng)用帕瑞昔布鈉40 mg 患者補救藥物治療時間可達10.6 h。 與本研究中A 組術(shù)后3、6、12 h 的疼痛VAS 評分A 組均優(yōu)于B、C、D 組（P ＜0.05），術(shù)后12 h 內(nèi)疼痛較輕的結(jié)果相吻合，本研究術(shù)后1 h 4 組患者疼痛VAS 評分相似，考慮為腰硬聯(lián)合麻醉作用未減退所致，術(shù)后24 h 的疼痛VAS 評分亦相似則與帕瑞昔布鈉的鎮(zhèn)痛作用維持時間6～12 h 有關(guān)。 由此亦可見這幾種鎮(zhèn)痛藥均不影響術(shù)后腰硬聯(lián)合麻醉阻滯平面的消退。陳治軍[12]等報道預先靜注帕瑞昔布鈉40 mg 可明顯減少患者硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生， 與本研究結(jié)果A 組術(shù)后惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)較其他組少相一致。 芬太尼是強效的阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，起效快，作用時間短，但有明顯的呼吸抑制作用，且快速靜脈注射可引起嗆咳、胸壁僵硬等影響通氣，以及心動過緩、惡心嘔吐及皮膚騷癢等不良反應(yīng)[13]。本研究B組術(shù)中HR、MAP 下降較A、C 組明顯，術(shù)后寒戰(zhàn)較多。曲馬多為非阿片類強效鎮(zhèn)痛藥，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)與疼痛相關(guān)的特異受體， 對血流動力學影響輕微，對呼吸無抑制作用或者作用甚弱[14-15]。文獻報道靜脈給予負荷量的曲馬多不但能充分發(fā)揮其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，減輕術(shù)中的牽拉反應(yīng)，并能有效減少寒戰(zhàn)的發(fā)生[16-17]。曲馬多主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。本研究結(jié)果C 組有4 例患者發(fā)生惡心、嘔吐，明顯高于其他組，但術(shù)后較少發(fā)生寒戰(zhàn)；D 組術(shù)中體動、術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯較其他組高，蘇醒時間長與丙泊酚的總量相對較多有關(guān)。

綜上所述，本研究中在腰硬聯(lián)合阻滯后術(shù)中輔助不同鎮(zhèn)痛藥及丙泊酚靜脈麻醉用于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)均安全、有效，術(shù)中患者處于睡眠狀態(tài)，消除了對手術(shù)的恐懼、焦慮以及位不適所造成的傷害性刺激，兩種麻醉方式取長補短，而且這幾種靜脈輔助麻醉藥均不影響術(shù)后腰硬聯(lián)合麻醉阻滯平面的消退，麻醉效果更加完善，所有手術(shù)均順利完成。 相比芬太尼和曲馬多引起的蘇醒延遲、惡心嘔吐及單純丙泊酚組的術(shù)中體動、術(shù)后寒戰(zhàn)現(xiàn)象，丙泊酚復合帕瑞昔布鈉更有優(yōu)勢，安全性更高，其對血流動力學影響小，術(shù)中生命體征更平穩(wěn)，不良反應(yīng)少、術(shù)后疼痛輕，是比較理想的靜脈輔助用藥，值得推廣應(yīng)用。

[1] Neto EA，Mitre AL，Gomes CM，et al. Percutaneous nephrolithotripsy with the patient in a modified supine position[J].J Urol，2007，178（1）:165-168.

[2] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].3 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1299.

[3] 程遠.腰硬聯(lián)合麻醉在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2005，17（12）：765-766.

[4] 李國才，李向宇，麥少瓊.椎管內(nèi)麻醉用于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的觀察[J].臨床麻醉學雜志，2004，20（3）：173-175.

[5] 劉鐘祥，程慶春.丙泊酚復合芬太尼在腸鏡檢查中的應(yīng)用[J].華北國防醫(yī)藥，2009，21（3）：25-26.

[6] 李曉倩，孫捷豪，馬虹.帕瑞昔布鈉術(shù)后臨床鎮(zhèn)痛效果和安全性的Meta 分析[J].中國循證醫(yī)學雜志，2009，9（8）：887-892.

[7] 蔣宗明，陳忠華，陳念平，等.帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對骨科患者術(shù)后血P 物質(zhì)、TNF-a 和IL-6 水平影響[J].河北醫(yī)科大學學報，2010，31（4）：425-428.

[8] Jirarattanaphochai K，Thienthong S，Sriraj W，et al. Effect of parecoxib on postoperative pain after lumbar spine surgery: a bicenter，randomized，double-blinded，placebocontrolled trial [J]. Spine，2008，33（2）：132-139.

[9] Martinez V，Belbachir A，Jaber A，et al. The influence of timing of administration on the analgesic efficacy of paracoxib inorthopedic surgery[J].Anesth Analg，2007，104（6）：1521-1527.

[10] 騰培蘭，徐德榮，楊杰，等.帕瑞昔布鈉術(shù)前用藥對乳腺切除術(shù)患者血清IL-6 及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].臨床麻醉學雜志，2014，30（12）：1221-1222.

[11] Lloyd R，Derry S，Morre RA，et al.Intravenous or intra muscular parecoxib for acute postoperative pain in adults [J].Cochrane Database Syst Rev，2009，15（2）：CD004771.

[12] 陳治軍，陳紅，田玉科.帕瑞昔布鈉預防硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2012，28（3）：247-248.

[13] 黃娟娟，嚴虹.帕瑞昔布鈉預防全麻下甲狀腺手術(shù)術(shù)后躁動的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導報，2013，10（10）：95-96，103.

[14] 朱永滿，江偉，徐惠芳.曲馬多的藥效和藥代動力學[J].國外醫(yī)學麻醉學與復蘇分冊，2001，22（1）：56-58.

[15] 徐元紅，戶長龍，孫香玲，等.曲馬多輔助硬膜外麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)的療效觀察[J].中國醫(yī)藥導報，2013，10（29）：85-87.

[16] 池信錦，黑子清，黃品婕，等.曲馬多預防產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合麻醉后寒戰(zhàn)劑量探討[J].廣東醫(yī)學，2006，27（5）：706-708

[17] 林岑，錢彬.右美托咪啶和曲馬多治療術(shù)后寒戰(zhàn)效果的比較[J].臨床麻醉學雜志，2011，27（5）：473-474.