李文翠 張吉才 謝 飛 高 波

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北十堰 442000

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是以稀發(fā)排卵或無(wú)排卵、高雄激素或胰島素抵抗、多囊卵巢為特征的內(nèi)分泌紊亂的癥候群，是婦科常見(jiàn)的內(nèi)分泌紊亂性疾病[1-2]。 由于PCOS 患者內(nèi)分泌紊亂對(duì)子宮內(nèi)膜所造成的不良影響，致使白血病抑制因子、細(xì)胞間黏附分子在植入窗期子宮內(nèi)膜中的表達(dá)受抑制；影響胚胎識(shí)別、黏附及植入，進(jìn)而導(dǎo)致胚泡著床不良，成為該病種低妊娠率和高流產(chǎn)率的重要原因。 由于PCOS 的臨床表現(xiàn)呈顯著異質(zhì)性，不但嚴(yán)重影響患者的生殖功能，而且顯著誘發(fā)并增加雌激素依賴(lài)性腫瘤如子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率[3]，可出現(xiàn)代謝失調(diào)，如高雄激素血癥、胰島素抵抗、脂代謝異常[4-5]，遠(yuǎn)期還可進(jìn)一步增加心血管疾病、糖尿病等的患病風(fēng)險(xiǎn)[6]。但迄今為止PCOS 的病因并未明確，目前認(rèn)為與下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常、代謝、腎上腺功能紊亂、遺傳等因素相關(guān)[7]。

骨橋蛋白（osteopontin，OPN）是由Franzen 等從骨基質(zhì)和牙齒中分離出的一種富含天冬氨酸的磷酸蛋白，含有精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸（Arg-Gly-Asp，RGD）序列、凝血酶裂解位點(diǎn)、基質(zhì)金屬蛋白酶作用位點(diǎn)、非RGD 細(xì)胞黏附位點(diǎn)和鈣離子結(jié)合位點(diǎn)[8]。人體OPN 基因位于4q13 點(diǎn)位，含有6 個(gè)內(nèi)含子及7 個(gè)外顯子。臨床研究證實(shí)，OPN 在細(xì)胞黏附、細(xì)胞募集、細(xì)胞因子表達(dá)、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移、礦化作用、細(xì)胞免疫、血管生成、組織重建、誘導(dǎo)尿激酶型纖溶酶原激活劑的表達(dá)[9]、抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、動(dòng)脈粥樣硬化、自身免疫疾病、其他炎癥性疾病如肺纖維化等病理生理過(guò)程中發(fā)揮重要作用[10]。 OPN 可促進(jìn)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞向炎癥部位遷移，因此將其視為一種前炎癥因子[11]，同時(shí)OPN 在胰島素抵抗、代謝綜合征等過(guò)程中的作用也逐漸受到廣泛關(guān)注[12]。為探討OPN 與PCOS 患者的相關(guān)性及其臨床價(jià)值，本研究采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)PCOS 患者的血清OPN 水平，并進(jìn)一步分析兩者的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

研究前3 個(gè)月體重指數(shù)均無(wú)明顯變化；未使用過(guò)任何激素及其他可能影響脂蛋白、胰島素分泌及作用的藥物。 為防止混入影響結(jié)局指標(biāo)的因素，排除合并以下疾病的患者：不明原因的月經(jīng)紊亂、性激素異常和多囊卵巢；各種急慢性傳染性疾病、難以控制的高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等。

1.2 一般資料

前瞻性、連續(xù)性納入2012 年1 月～2014 年8 月在湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）就診的PCOS 患者為研究對(duì)象。 PCOS 患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2003 年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)[13]：超聲檢查存在多囊卵巢（至少一側(cè)卵巢存在≥12 個(gè)直徑2～9 mm 的小卵泡，和/或卵巢體積＞10 mL）；臨床或生化上雄激素過(guò)多癥（月經(jīng)第2～4 d 血激素睪酮≥2.8 nmol/L，或雄烯二酮≥9.5 nmol/L）；無(wú)排卵性月經(jīng)失調(diào)，符合上述3 項(xiàng)中2 項(xiàng)并排除其他病因者則可診斷為PCOS。 并選擇同期我院健康體檢、年齡匹配的健康女性為正常對(duì)照組。 再測(cè)定PCOS 患者的身高及體重，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）：BMI=體重（kg）/身高×身高（m2），將PCOS患者分為肥胖組（BMI≥26 kg/m2）和非肥胖組（BMI＜26 kg/m2）。依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終選入54 例PCOS患者。 其中肥胖組32 例，年齡22～36 歲，平均（28.94±4.59）歲，BMI（28.50±2.63）kg/m2；非肥胖組22 例，年齡22～36 歲，平 均（28.70±4.24）歲，BMI（21.10±1.90）kg/m2。 正常對(duì)照組22 名健康女性中，年齡21～36歲，平均（28.73±4.86）歲，BMI（21.03±2.17）kg/m2。各組年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本次研究符合赫爾辛基宣言及中國(guó)臨床試驗(yàn)研究相關(guān)法律法規(guī)，并獲取我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。所有受試患者入選前均已簽署或授權(quán)家屬簽署知情同意書(shū)，獲得知情同意書(shū)的過(guò)程符合臨床研究的質(zhì)量管理規(guī)范要求。

1.3 檢測(cè)方法

測(cè)定兩組患者的總膽固醇（TC）、總?cè)８视停═G）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。 葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）及胰島素釋放實(shí)驗(yàn)：所有患者在檢查日清晨8：00 進(jìn)行OGTT 及胰島素釋放實(shí)驗(yàn)， 抽取空腹靜脈血后立即口服75 g 葡萄糖，于口服后60、120 min 時(shí)分別抽取靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血胰島素（insulin，INS），氧化酶法測(cè)定血葡萄糖（serum glucose，SG）。 胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment insulin resistance，HOMA-IR） 的計(jì)算公式為：HOMA-IR=[INS（SG）/22.5]，而胰島素敏感指數(shù)（insulin sensitivity index，ISI）的計(jì)算公式為：ISI=1/[空腹SG（空腹INS）]。

血清OPN 水平的測(cè)定：月經(jīng)規(guī)律者于月經(jīng)來(lái)潮的第2～3 天抽血，而PCOS 患者如閉經(jīng)則查血人絨毛膜促性腺激素排除妊娠后，根據(jù)婦科超聲檢查＜10 mm卵泡者于次日抽血。所有患者在抽血前均需隔夜禁食12 h 后于次日清晨抽血，低溫2200 r/min 離心10 min，分離血清，-80℃冰箱貯存?zhèn)溆谩?采用ELISA 方法，檢測(cè)試劑為美國(guó)Immuno Way Biotechnology 公司產(chǎn)品。操作步驟均按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，所有樣品設(shè)立復(fù)孔，均在同一批次內(nèi)檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)P25～P75）表示，組間及組內(nèi)比較采用秩和檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 相關(guān)性分析采用Pearman 分析。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者血脂水平比較

肥胖組患者的血清總?cè)８视退斤@著高于正常對(duì)照組及非肥胖組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。而TC、LDL-C 和HDL-C 在兩組患者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 PCOS 患者與正常對(duì)照組的血脂水平比較（mmol/L，±s）

表1 PCOS 患者與正常對(duì)照組的血脂水平比較（mmol/L，±s）

注：與正常對(duì)照組比較，*P ＜0.05；與非肥胖組比較，#P ＜0.05；TC：總膽固醇；TG：總?cè)８视?；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；PCOS：多囊卵巢綜合征

組別 例數(shù) TC TG LDL-C HDL-C正常對(duì)照組非肥胖組肥胖組22 22 32 4.64±0.15 4.65±0.19 4.68±0.24 1.03±0.17 1.12±0.28 2.51±0.20*#2.61±0.21 2.63±0.28 2.64±0.21 1.45±0.24 1.47±0.22 1.42±0.17

2.2 非肥胖組與肥胖組PCOS 患者血糖及胰島素水平的比較

肥胖組患者OGTT 后60、120 min 血糖、空腹INS、OGTT 后60、120 min INS 及HOMA-IR 均明顯高于非肥胖組患者，而非肥胖組患者ISI 明顯高于肥胖組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見(jiàn)表2。

2.3 各組血清OPN 水平的比較

肥胖及非肥胖PCOS 患者血清OPN 水平顯著高于正常對(duì)照組，其中肥胖組患者血清OPN 水平（107.12±5.88）明顯高于非肥胖組（66.69±4.23），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.4 PCOS 患者OPN 與血脂、BMI、HOMA-IR 和ISI相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)性分析顯示，PCOS 患者血清的OPN與BMI、HOMA-IR 均呈正相關(guān)（r=0.978、0.981，均P ＜0.05），與ISI 呈負(fù)相關(guān)（r = -0.704，P ＜0.05），而與血脂無(wú)明顯相關(guān)性（P ＞0.05）。

表2 非肥胖與肥胖PCOS 患者OGTT 及胰島素水平的比較（±s）

表2 非肥胖與肥胖PCOS 患者OGTT 及胰島素水平的比較（±s）

注：OGTT：葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)；INS：胰島素；SG：血糖；HOMA-IR：胰島素抵抗指數(shù)；ISI：胰島素敏感指數(shù)；PCOS：多囊卵巢綜合征

組別 例數(shù) 空腹SG（mmol/L）OGTT 后60 min血糖（mmol/L）OGTT 后120 min血糖（mmol/L）空腹INS（mU/L）OGTT 后60 min INS（mU/L）OGTT 后120 min INS（mU/L） HOMA-IR ISI非肥胖組肥胖組t 值P 值22 32 5.01±0.22 5.02±0.20 1.408 0.211 7.45±0.49 10.29±0.74 2.746 0.047 6.34±0.27 8.19±0.38 3.125 0.038 11.03±1.75 20.34±2.54 3.490 0.019 84.40±5.66 139.00±4.10 3.105 0.024 93.20±3.61 134.94±3.56 2.846 0.045 2.58±0.34 4.67±0.39 3.054 0.034 0.04±0.01 0.02±0.01 2.845 0.031

3 討論

PCOS 是以稀發(fā)排卵或無(wú)排卵、高雄激素或胰島素抵抗、多囊卵巢為特征的內(nèi)分泌紊亂的代謝綜合征[1-2]，其主要病征包括月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、慢性無(wú)排卵、不孕、多毛及痤瘡等，其中高胰島素血癥和胰島素抵抗是PCOS 病理生理過(guò)程的重要機(jī)制之一。 本研究結(jié)果顯示，肥胖PCOS 患者血清總?cè)８视退矫黠@高于非肥胖PCOS 患者，這提示PCOS 患者的脂質(zhì)代謝紊亂與肥胖存在一定的關(guān)聯(lián)。此外，本研究結(jié)果也顯示，肥胖PCOS 患者空腹、OGTT 后血糖、 胰島素水平及HOMA-IR 均顯著高于非肥胖PCOS 患者，而ISI 明顯低于非肥胖PCOS 患者，這提示隨著患者體重的增加，PCOS 患者的高胰島素血癥進(jìn)一步加重，且胰島素敏感性進(jìn)一步下降，亦而導(dǎo)致患者血糖水平的升高。

研究表明脂肪組織是一個(gè)獨(dú)立的人體器官，能夠產(chǎn)生分泌大量的不同生物活性分子，如與炎癥相關(guān)的細(xì)胞色素、與胰島素抵抗和2 型糖尿病相關(guān)的激素抵抗素，是介導(dǎo)炎性反應(yīng)的重要組織之一，是能量代謝和炎性反應(yīng)之間相互作用的重要樞紐之一[8]。 當(dāng)患者處于超重或肥胖狀態(tài)下，脂肪組織中大量巨噬細(xì)胞開(kāi)始浸潤(rùn)，并顯著表達(dá)前炎癥因子，從而介導(dǎo)炎性反應(yīng)的發(fā)生，使肥胖患者處于一種長(zhǎng)期的慢性炎性反應(yīng)的狀態(tài)[7]。骨橋蛋白（osteopontin，OPN）是由Franzen 等從骨基質(zhì)和牙齒中分離出的一種富含天冬氨酸的磷酸蛋白，含有精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸（Arg-Gly-Asp，RGD）序列、凝血酶裂解位點(diǎn)、基質(zhì)金屬蛋白酶作用位點(diǎn)、非RGD 細(xì)胞黏附位點(diǎn)和鈣離子結(jié)合位點(diǎn)[8]。 作為一種分泌型糖基化磷脂蛋白，OPN 可廣泛表達(dá)于各種組織和細(xì)胞內(nèi)，如骨組織、腎臟（胎腎和成年腎）、肝臟、胰腺、腦組織、肺臟、乳腺、睪丸、心血管、骨髓和蛻膜等，不同類(lèi)型的細(xì)胞如骨細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、活化T 細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞等[9]。 OPN 在子宮內(nèi)膜及其滋養(yǎng)層細(xì)胞中均由表達(dá)，參與受精、胚胎著床、胎盤(pán)形成等一系列生殖全過(guò)程，對(duì)子宮與胎盤(pán)滋養(yǎng)組織的連接發(fā)揮重要作用。OPN 通過(guò)改變細(xì)胞骨架促進(jìn)細(xì)胞間黏附并發(fā)揮其游走作用，其RGD 位點(diǎn)的突變對(duì)于細(xì)胞間的黏附和游走發(fā)揮重要機(jī)制。整合素受體結(jié)合0PN 的RGD 序列，導(dǎo)致胞漿重新識(shí)別，引起局部黏附。 OPN 最初是由Franzen 等從骨基質(zhì)和牙齒中發(fā)現(xiàn)而被認(rèn)識(shí)的，后期研究表明其在細(xì)胞黏附、細(xì)胞募集、細(xì)胞因子表達(dá)、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移、礦化作用、細(xì)胞免疫、血管生成、組織重建、誘導(dǎo)尿激酶型纖溶酶原激活劑的表達(dá)、抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、動(dòng)脈粥樣硬化、自身免疫疾病、其他炎癥性疾病如肺纖維化等病理生理過(guò)程中發(fā)揮重要作用[10]。OPN 可促進(jìn)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞向炎癥部位遷移，因此將其視為一種前炎癥因子，同時(shí)OPN 在胰島素抵抗、代謝綜合征等過(guò)程中的作用也逐漸受到廣泛關(guān)注[11]。 Burton等[14]利用原位雜交法發(fā)現(xiàn)OPN 的mRNA 位于子宮內(nèi)膜的腔上皮細(xì)胞及腺上皮細(xì)胞，并認(rèn)為該蛋白可能是分泌中期內(nèi)膜的組織營(yíng)養(yǎng)物，在胚胎著床過(guò)程中發(fā)揮重要作用。通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)在早孕羊子宮內(nèi)膜上發(fā)現(xiàn)了OPN mRNA 表達(dá)，并證實(shí)子宮內(nèi)膜分泌期OPN 達(dá)到高峰，且受雌、孕激素的調(diào)節(jié)。 Von-Wolff 等[15]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步報(bào)道，豬妊娠期第20 天后OPN 表達(dá)量呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，一直持續(xù)到妊娠85 d，整個(gè)妊娠過(guò)程中OPN 主要由子宮內(nèi)膜腺上皮分泌。 近年來(lái)陸續(xù)發(fā)現(xiàn)，人體月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜均可見(jiàn)OPN 表達(dá)，但子宮內(nèi)膜增殖期表達(dá)相對(duì)較少，子宮內(nèi)膜的分泌中、晚期表達(dá)較增殖期明顯上升，其后逐漸減低直至下次月經(jīng)來(lái)潮。

本研究結(jié)果顯示，非肥胖PCOS 患者血清OPN明顯高于正常對(duì)照組，提示PCOS 患者機(jī)體可能處于一種慢性炎癥狀態(tài)。 此外，相當(dāng)一部分PCOS 患者伴有肥胖[16]，而本研究結(jié)果，顯示肥胖PCOS 患者血清OPN明顯高于非肥胖PCOS 患者，相關(guān)性分析結(jié)果顯示OPN與BMI、HOMA-IR 呈正相關(guān)，這也說(shuō)明隨著患者體重的增加和胰島素抵抗的加重，機(jī)體炎癥程度也在增加[17]，提示PCOS 患者體內(nèi)脂肪的增加及胰島素抵抗的發(fā)生，加重了機(jī)體的慢性炎癥程度。

綜上所述，PCOS 患者表現(xiàn)出較正常婦女較高的OPN 水平，且二者與患者的BMI、HOMA-IR 具有一定的關(guān)聯(lián)性，提示PCOS 患者可能處于一種慢性炎性狀態(tài)，此可能成為診療PCOS 的策略之一。 而本研究也存在一定的局限性，PCOS 患者高OPN 水平的病因?qū)W、及其與肥胖、胰島素抵抗之間的關(guān)系尚需進(jìn)一步的深入研究。

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