劉東華 方長海 錢銀峰 文祥明 梅 堯

2 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科

頸椎病（cervical spondylosis）是指頸椎間盤退行性變及繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。在老年人群中頸椎病屬于常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響老年人群的生活質(zhì)量。近年來頸椎病發(fā)病率有上升的趨勢。由于頸椎病可分為多種類型，且病因較多，發(fā)病機制非常復(fù)雜，可由椎動脈血液循環(huán)、頸部脊髓與神經(jīng)受刺激或壓迫、頸部骨骼增生退變等多個器官系統(tǒng)功能受影響導(dǎo)致，因此臨床表現(xiàn)復(fù)雜，給鑒別診斷帶來一定困難。頸椎病的檢查方法多樣，其中MRI是診斷頸椎病最佳的檢查手段。近年來由于CT技術(shù)的進步，在頸椎病的診斷與治療當(dāng)中也有非常高的價值[1-2]。本文旨在通過分析總結(jié)我院396例頸椎病患者的MRI影像表現(xiàn)，了解各型頸椎病病因、發(fā)病機制、病理變化，從而為臨床醫(yī)生診治頸椎病提供參考。

方 法

1.研究對象

共搜集我院臨床確診為頸椎病396例患者，其中男159例，女237例，年齡18歲～82歲，平均49.2歲。臨床體征表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)上肢麻痹、上臂不能抬高、乏力、頸肩痛、頭痛頭昏、眩暈等。本組數(shù)據(jù)中35歲以上（中老年組）331例（83.6%），35歲以下（青年組）65例（16.4%）。

2.檢查方法

掃描采用Siemens Avanto 1.5T超導(dǎo)MR掃描儀，頭頸聯(lián)合線圈。掃描前準(zhǔn)備：告知檢查全過程，囑患者在掃描過程中制動，平靜呼吸，避免吞咽動作；常規(guī)掃描矢狀位TSE T1WI、T2WI、TRIM T2WI及軸位T2WI，層厚/間距3/0.1mm。

3.研究方法

本文采用回顧性研究方法。搜集我院2014年3月～2014年10月間住院確診為頸椎病且有完整臨床和MRI影像資料的患者，按年齡分為兩組，分別為中老年組（＞35歲）和青年組（≤35歲）（表1），分析兩組MRI表現(xiàn)的差異。頸椎病的臨床分型為四型，分別是神經(jīng)根型、椎動脈型、脊髓型和交感型。神經(jīng)根型頸椎病的診斷主要根據(jù)病人有無根性癥狀、上肢腱反射及痛覺改變等體征；椎動脈型頸椎病主要根據(jù)病人是否出現(xiàn)眩暈、頭痛、視覺障礙等癥狀，特別是頭頸部體位改變出現(xiàn)上述癥狀時較為典型；脊髓型頸椎病主要根據(jù)是否出現(xiàn)肢體或軀干麻木等感覺障礙及上運動神經(jīng)元損害引起的運動障礙等癥狀；交感型頸椎病主要根據(jù)臨床有無交感神經(jīng)興奮癥狀及交感神經(jīng)抑制癥狀，其中混合型可同時有兩種或多種類型的癥狀同時出現(xiàn)，然而仍然是以某型為主，此時并入該種類型。然后根據(jù)影像資料，對每位頸椎病患者進行分型。統(tǒng)計各分型數(shù)據(jù)，并與臨床分型進行一致性檢驗。

4.圖像評價

所有MRI影像資料均請兩位有經(jīng)驗的MR診斷醫(yī)師單獨觀察、診斷。主要從以下幾個方面進行分析：①頸椎曲度；②頸椎序列；③椎間隙狹窄；④頸椎椎體骨質(zhì)增生；⑤頸椎小關(guān)節(jié)異常；⑥椎間盤突出或膨出；⑦椎管狹窄；⑧橫突孔狹窄；⑨側(cè)隱窩狹窄；⑩后縱韌帶增厚；⑾黃韌帶增厚；⑿神經(jīng)根受壓；⒀脊髓水腫或變性；⒁終板炎。根據(jù)上述MRI表現(xiàn)并結(jié)合臨床表現(xiàn)對每位頸椎病患者進行分型，結(jié)果不一致時協(xié)商確定。當(dāng)上述表現(xiàn)引起神經(jīng)根壓迫時診斷為神經(jīng)根型頸椎??；有橫突孔狹窄或椎動脈狹窄時診斷為椎動脈型頸椎?。划?dāng)脊髓受壓迫、變性等改變時診斷為脊髓型頸椎病；當(dāng)脊髓壓迫且出現(xiàn)交感神經(jīng)癥狀時診斷為交感神經(jīng)型頸椎病。

5.統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，中老年組與青年組頸椎病分型比較采用兩獨立樣本卡方檢驗，MRI分型與臨床分型的一致性比較采用R×C列聯(lián)表一致性的卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組頸椎病患者的MRI表現(xiàn)

頸椎病的MRI表現(xiàn)(圖1～4)主要有頸椎曲度改變、頸椎序列不連續(xù)、椎間隙狹窄、椎體骨質(zhì)增生、小關(guān)節(jié)異常、椎間盤突出或膨出、椎管狹窄、橫突孔狹窄（圖2A）、側(cè)隱窩狹窄、后縱韌帶（圖3）及黃韌帶增厚、神經(jīng)根受壓（圖1）、脊髓水腫或變性（圖3）、終板炎、纖維外環(huán)斷裂等諸多征象，然而兩組頸椎病患者上述表現(xiàn)發(fā)生的概率不同。青年組頸椎的生理曲度改變較多，65例中有41例頸椎曲度改變，發(fā)生率為63.0%。而后縱韌帶及黃韌帶增厚、脊髓水腫或變性、終板炎、橫突孔狹窄、小關(guān)節(jié)異常發(fā)生率均較低。中老年患者中頸椎椎體骨質(zhì)增生發(fā)生率較高，達(dá)到80.7%，其次是神經(jīng)根受壓、椎間盤突出或膨出、側(cè)隱窩狹窄。兩組MRI數(shù)據(jù)采用卡方檢驗除脊髓變性、側(cè)隱窩狹窄、頸椎序列差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，其他各項比較均P值＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表2。

2.MRI分型與臨床分型的關(guān)系

本研究共396例頸椎患者，根據(jù)臨床分型資料顯示，神經(jīng)根型228例、椎動脈型79型、脊髓型68例、交感型21例；而MRI分型中，神經(jīng)根型214例（圖1）、椎動脈型84例（圖2）、脊髓型73型（圖3）、交感型25例，其中神經(jīng)根型197例、椎動脈型58型、脊髓型59例、交感型12例（圖4）與臨床分型一致，總的符合率為82.3%。采用R×C列聯(lián)表卡方檢驗。P=0.000，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，MRI分型與臨床分型有關(guān)聯(lián)性，其列聯(lián)系數(shù)r=0.794。Kappa系數(shù)為0.711。詳見表3。

表1 中老年組與青年組頸椎病分型比較（例）

表2 中老年組與青年組頸椎病患者MRI表現(xiàn)比較

表3 MRI分型與臨床分型的一致性比較（例）

圖1 頸椎病。分別為矢狀位TIRM、軸位T2WI圖像，C5-6椎間盤突出致左側(cè)椎間孔狹窄。MRI診斷為神經(jīng)根型頸椎病，與臨床分型一致。圖2 頸椎病。分別為軸位T2WI、MRA圖像，右側(cè)椎動脈起始段狹窄。MRI診斷為椎動脈型頸椎病，與臨床分型一致。

圖3 頸椎病。A.、B.分別為矢狀位TIRM、矢狀位T2WI，后縱韌帶增厚致椎管狹窄，脊髓變性，TIRM像信號增高。MRI診斷為脊髓型頸椎病，與臨床分型一致。圖4 頸椎病。A.、B.分別為矢狀位T2WI、軸位T2WI圖像，因頭痛、頭暈伴惡心、嘔吐入院，MRI顯示C4-5、C5-6與C6-7椎間盤輕度膨出，脊髓輕度受壓，兩側(cè)椎動脈管徑無狹窄，無神經(jīng)根受壓征象，結(jié)合病史，MRI診斷為交感型頸椎病，與臨床相符。

討 論

頸椎周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，如肌肉筋膜、脊髓、神經(jīng)、血管、椎間盤、椎體骨骼、韌帶等等，以上每種組織結(jié)構(gòu)變性或損傷，均可最終導(dǎo)致頸椎病的發(fā)生，并由此引起相應(yīng)的臨床癥狀和體征。病因主要有：①年齡因素，椎間盤隨年齡增長而逐漸發(fā)生變性，在頸椎活動時，可導(dǎo)致椎間盤內(nèi)和頸椎骨關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力的不均衡狀態(tài)，微細(xì)結(jié)構(gòu)容易受到損傷，促進椎間盤及椎間關(guān)節(jié)發(fā)生退性變；②日常生活中頸椎做屈伸旋轉(zhuǎn)側(cè)移等功能活動時可導(dǎo)致勞損的積累，日久形成頸椎周圍軟組織慢性損害；③不良的工作姿勢、不良的生活習(xí)慣、不適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如從事電腦工作、長時間低頭打麻將、長時間看電視等，不但頸椎關(guān)節(jié)因受力不正常而出現(xiàn)過早退變，還可因頸項部肌肉長期處于緊張狀態(tài)或長期的頸部牽拉造成頸項、背部的肌肉韌帶慢性損傷；④發(fā)育性頸椎椎管狹窄及先天性畸形。

從表3可以看出中老年組與青年組頸椎病MRI表現(xiàn)一定差別：①青年組MRI表現(xiàn)中出現(xiàn)機率最高的是頸椎曲度改變，65例頸椎病患者中有41例出現(xiàn)頸椎曲度的改變，達(dá)到63%。然中老年組出現(xiàn)概率最高的是頸椎骨質(zhì)增生，達(dá)到80.7%。究其原因可能與青年組多由上述第3中因素引起，而老年組多與上述第1種因素有關(guān)；②中老年組每種MRI表現(xiàn)機率均高于青年組，可能與中老年組頸椎病病程較長，長期慢性損傷的累積導(dǎo)致頸椎退變、椎間盤變性較青年組嚴(yán)重；

MRI能較好地顯示神經(jīng)根受壓情況(圖1)、脊髓有無受壓變性改變（圖3）、椎動脈管徑有無狹窄（圖2）等，因此本文嘗試根據(jù)以上MRI表現(xiàn)結(jié)合病史做出分型，然后與臨床最終分型進行比較。為更好地了解研究對象，本文對中老年與青年臨床分型進行比較，發(fā)現(xiàn)他們頸椎病類型分布有一定差異，如表2所示。從表3可以看出，MRI分型與臨床分型有較高的一致性?？偟姆下蕿?2.3%。其中神經(jīng)根型符合率最高，達(dá)到86.4%。可能與神經(jīng)根型頸椎病較為常見，放射醫(yī)師經(jīng)驗較為豐富，同時MRI征象相對較為簡單有關(guān)。而交感型診斷符合率最低，只有57.1%，可能與交感型頸椎病臨床上較為少見，放射醫(yī)生經(jīng)驗較少，且交感型頸椎病的診斷結(jié)合頸后交感神經(jīng)癥狀，而放射醫(yī)生臨床知識較為薄弱有關(guān)。另MRI分型與臨床分型不一致還可能與以下因素有關(guān)：①MRI表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)不一致，如MRI表現(xiàn)有脊髓受壓表現(xiàn)并不與臨床脊髓型頸椎病對應(yīng)；②與MRI檢查的體位有關(guān)。張剛等[3]認(rèn)為頸椎常規(guī)檢查時是在中立位非承重狀態(tài)下完成的，不能真實地反映承重狀態(tài)下各組織相互間動力學(xué)的關(guān)系。陳靜等[4]認(rèn)為頸椎的體位是影響脊髓受壓的節(jié)段數(shù)量的重要因素，頸椎動態(tài)MRI能夠明確脊髓受壓水平及節(jié)段數(shù)量。③混合型頸椎病患者當(dāng)判斷哪種分型為主時有誤差，還與放射醫(yī)生對頸椎病的認(rèn)識程度有關(guān)。

各型頸椎病的發(fā)病機制、病理以及MRI表現(xiàn)均不盡相同。

神經(jīng)根型頸椎病多因椎間孔縮小，神經(jīng)根受刺激或壓迫所導(dǎo)致（圖1）。椎間盤變性引起椎間隙狹窄，可導(dǎo)致椎間孔上下徑縮小，而椎間盤突出、椎體骨質(zhì)增生、小關(guān)節(jié)移位突入椎間孔可導(dǎo)致椎間孔前后徑狹窄，從而導(dǎo)致神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)生。中老年人由于骨質(zhì)增生、韌帶增厚、椎間盤變性突出或膨出較為多見，因此中老年人頸椎病此型最多見。因椎間孔狹窄在神經(jīng)根型頸椎病的診斷中具有重要的作用，而MRI除了可清晰顯示椎體、韌帶、椎間盤等的病理改變外，還可以在脂肪的襯托下可以清晰顯示椎間孔形態(tài)、大小改變以及側(cè)隱窩的狹窄等，也可以直接顯示神經(jīng)根受壓表現(xiàn)以及受壓程度等[5]，因此MRI對于神經(jīng)根型頸椎病的診斷具有較高的價值，本研究臨床228例診斷神經(jīng)根型頸椎病中MRI有197例與之診斷相符合，符合率達(dá)到86.4%。

椎動脈型頸椎病一方面可由椎動脈本身的病變?nèi)缪苡厍用}硬化、動脈炎、血管發(fā)育狹小等導(dǎo)致血流緩慢或血流減少引起，另一方面鉤椎關(guān)節(jié)增生、肥大關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間盤突出等壓迫椎動脈也可導(dǎo)致椎動脈型頸椎病的發(fā)生（圖2A）。因此，本型頸椎病臨床常見但又復(fù)雜，給診斷帶來一定困難。磁共振血管造影(MRA)（圖2B）是目前檢查椎動脈供血不足常用的手段。采用MRI-MRA聯(lián)合檢查的方法，可以判斷出椎動脈局部狹窄或迂曲是外在的壓迫因素，還是椎動脈硬化或發(fā)育性纖細(xì)等內(nèi)在因素。張小衛(wèi)等[6]研究認(rèn)為MRI-MRA分型對CSA治療方案的選擇提供有價值的參考。本文79例診斷椎動脈型頸椎病當(dāng)中MRIMRA聯(lián)合檢查有58例與之相符合，符合率達(dá)73.4%，具有較高的診斷價值。

脊髓型頸椎病主要由脊髓受壓迫或損傷引起（圖3），中老年人椎體后緣骨贅、黃韌帶肥厚、中央型椎間盤突出較為多見，而青年人頸椎病患者生理曲度改變、先天性椎管狹窄、外傷以及椎間盤突出多見。當(dāng)以上病變引起椎管狹窄時，脊髓在狹窄的空間中受到機械和化學(xué)性刺激出現(xiàn)脊髓水腫，前、后角神經(jīng)元的破壞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生、灰質(zhì)內(nèi)囊性變及白質(zhì)脫髓鞘等病理變化。脊髓的病理改變在本型頸椎病的診斷中具有重要的意義，而MRI可測量椎管是否狹窄，可清楚顯示椎間盤突出、骨贅、變性的黃韌帶、后縱韌帶骨化等對硬膜囊和脊髓的壓迫程度，當(dāng)脊髓發(fā)生水腫、白質(zhì)脫髓鞘甚至軟化、囊性變等病理變化時，T2WI抑脂像非常敏感，可以較準(zhǔn)確地反映上述病理變化（圖3）。與CT、B超相比MRI具有明顯的優(yōu)越性。國內(nèi)有學(xué)者將脊髓T2WI信號強度分為信號無增強、信號輕微增強、信號明顯增強對脊髓型頸椎病進行了更深入的研究[8]。周國興等[8]研究表明脊髓型頸椎病患者脊髓的T1WI和T2WI信號變化及脊髓受壓程度與預(yù)后具有相關(guān)性。當(dāng)然，擴散張量成像更敏感，能檢測脊髓型頸椎病微結(jié)構(gòu)變化[9-10]，本文未述及。本型臨床68例診斷脊髓型頸椎病當(dāng)中MRI有59例與之相符合，符合率達(dá)86.8%，具有較高的診斷價值。

交感神經(jīng)型頸椎病發(fā)病機制為當(dāng)頸部硬脊膜、后縱韌帶、小關(guān)節(jié)、頸神經(jīng)根、椎動脈等組織受到刺激，影響到頸部交感神經(jīng)而發(fā)病。因此，交感神經(jīng)型頸椎病的MRI診斷較為困難，多結(jié)合臨床表現(xiàn)而做出診斷（圖4）。MRI圖像除了有頸椎退變的征象外，還需有頸后交感神經(jīng)綜合征，包括頭暈、枕部疼痛、頭部運動時眼震、耳鳴、視物不清、角膜過敏等癥狀[11]。在幾類頸椎病分型當(dāng)中，本型的MRI診斷與臨床分型符合率較低。本組21例臨床診斷交感型頸椎病當(dāng)中，MRI只有12例與之相符，符合率為57.1%。

綜上所述，MRI能清晰的顯示椎體、椎間盤、韌帶、血管、脊髓神經(jīng)等一系列頸椎病的病理變化。同時可以根據(jù)MRI表現(xiàn)進行分型，與臨床分型有較高的一致性。因此MRI在頸椎病的診斷、分型中具有較高的價值，能為臨床醫(yī)生診斷、選擇治療方式提供參考。

[1]田樹平，王占宇，王守海，等.256層螺旋CT一站式重建診斷頸椎病的臨床應(yīng)用.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011,19：565-568.

[2]詹松華，趙 喜，譚文莉，等.神經(jīng)根型頸椎病推拿治療的MSCT評價.中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志，2012,18:42-46.

[3]張 剛，尚曉靜，劉 波，等.多體位頸椎MRI診斷頸椎病.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2013,29:985-988.

[4]陳 靜，張 斌，陳 哲，等.動態(tài)MRI在脊髓型頸椎病術(shù)前的應(yīng)用價值.臨床外科雜志，2012，20：726-727.

[5]張曉林，王淑麗，馬信龍，等.早期神經(jīng)根型頸椎病定位診斷的斜矢狀MR檢查應(yīng)用.中國矯形外科雜志,2012,2 0:806-809.

[6]張小衛(wèi)，尹戰(zhàn)海，劉 凱，等.MRA-MRI在椎動脈型頸椎病診斷與治療中的指導(dǎo)作用.中國脊柱脊髓雜志，2011，21：11-15.

[7]袁之木，李 勇，張 寧，等.脊髓型頸椎病MRI T2信號變化與頸椎活動度的關(guān)系.骨科，2013，4：120-125.

[8]周國興，洪慶堅，郝楠馨，等.脊髓型頸椎病MRI表現(xiàn)與預(yù)后的相關(guān)性.中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志，2005,11：48-50.

[9]劉秀香，高思佳，袁 逍，等.3.0TMR擴散張量成像在脊髓型頸椎病中的應(yīng)用.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011,19：569-574.

[10]劉 濤，溫志波，蔡汗壽，等.DTI技術(shù)與常規(guī)MRI在脊髓型頸椎病觀察脊髓損傷中的對比研究.中國CT和MRI雜志，2014,12：103-106.

[11]劉 洪.正確認(rèn)識交感型頸椎病，最大限度減少誤診、誤治.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2014,36：517-520.