郁凱 楊劍 張殿英

?

·綜述·

Essex-Lopresti損傷診治進(jìn)展

郁凱1楊劍1張殿英2

Essex-Lopresti損傷是指橈骨頭骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位及骨間膜撕裂,是一種少見的前臂、腕及肘關(guān)節(jié)同時(shí)受累的損傷。常引起長(zhǎng)期腕關(guān)節(jié)疼痛、握力下降及前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。Curr等[1]在1946年首先報(bào)道了1例急性橈骨頭骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)損傷、橈骨向近端移位的病例。Essex-Lopresti[2]在1951年報(bào)道了2例下尺橈關(guān)節(jié)脫位的病例，該類患者同時(shí)有橈骨頭骨折、骨間膜撕裂所致前臂縱向不穩(wěn)定。此后，此類急慢性損傷被命名為Essex-Lopresti損傷，也有學(xué)者稱為前臂縱向不穩(wěn)定。

一、損傷機(jī)制及生物力學(xué)研究

Essex-Lopresti在1951年提出造成橈骨頭骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位的損傷機(jī)制是前臂受到一種縱向劇烈壓縮所致[2]。McGinley 等[3]之后的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。Dodds等[4]認(rèn)為手臂伸展時(shí)受到的縱向應(yīng)力使橈骨頭撞擊肱骨小頭，導(dǎo)致橈骨頭骨折、移位，下尺橈關(guān)節(jié)及前臂骨間膜受損，最終整個(gè)橈骨向近端移位，造成Essex-Lopresti損傷。近年來學(xué)者的研究也認(rèn)為患者前臂旋前位摔倒時(shí)軸向應(yīng)力是導(dǎo)致Essex-Lopresti損傷的原因[5]。

在“三聯(lián)損傷”即橈骨頭骨折，骨間膜損傷及下尺橈關(guān)節(jié)分離的患者中，前臂的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和次要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)均受損。往往出現(xiàn)前臂不穩(wěn)定，而由于這種縱向不穩(wěn)定導(dǎo)致橈骨向近端移位。Birkbeck等[6]通過尸體病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，如果橈骨頭完整即使骨間膜及三角纖維軟骨復(fù)合體撕裂，尺橈骨不會(huì)出現(xiàn)任何應(yīng)力負(fù)荷的變化。但是如果橈骨頭粉碎骨折或者被切除就會(huì)造成肱橈關(guān)節(jié)巨大的撞擊[7-8]。Rabinowiz等[9]通過尸體研究發(fā)現(xiàn)，橈骨頭粉碎骨折患者中橈骨向近端移位平均7 mm。Shepard等[8]研究發(fā)現(xiàn)，橈骨每向近端移位1 mm，尺骨近端收到的負(fù)荷將增加10%，從而使腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。臨床中這種負(fù)荷的增加會(huì)進(jìn)一步加劇腕關(guān)節(jié)的退變。因此可見，橈骨長(zhǎng)度的恢復(fù)對(duì)維持前臂的穩(wěn)定起到至關(guān)重要的作用。

Skahen等[10]研究也表明行橈骨頭切除術(shù)后，骨間膜中央束的張力會(huì)增加。Hotchkiss等[11]研究顯示，如果橈骨頭骨折合并有骨間膜和下尺橈關(guān)節(jié)損傷會(huì)加劇橈骨向近端移位的程度。因此，骨間膜的完整對(duì)于維持前臂的穩(wěn)定同樣也起到了重要的作用。

二、臨床表現(xiàn)及診斷

急性Essex-Lopresti損傷的臨床表現(xiàn)往往比較突出，患者因?yàn)闃锕穷^骨折常常會(huì)有肘關(guān)節(jié)的劇烈疼痛、橈骨頭壓痛及活動(dòng)受限。Green等[5]研究同時(shí)也發(fā)現(xiàn)部分Essex-Lopresti損傷的患者不會(huì)出現(xiàn)顯著的前臂及腕關(guān)節(jié)的癥狀。因此，對(duì)患者前臂及下尺橈關(guān)節(jié)進(jìn)行仔細(xì)的臨床檢查就顯得十分重要。前臂觸診壓痛陽性可提示存在骨間膜損傷。下尺橈關(guān)節(jié)處壓痛陽性表明存在下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。近年來，Wassink等[12]提出尺骨遠(yuǎn)端由掌側(cè)向背側(cè)活動(dòng)度較健側(cè)增加及疼痛提示有下尺橈韌帶的損傷。慢性Essex-Lopresti損傷患者往往有嚴(yán)重的橈骨頭骨折或者橈骨頭切除術(shù)病史，導(dǎo)致橈骨頭向近端移位造成肱橈關(guān)節(jié)撞擊。主要表現(xiàn)為不斷加劇的肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)疼痛。前臂旋前、旋后及肘、腕關(guān)節(jié)屈、伸活動(dòng)受限，并常常伴有握力的減少。

橈骨頭骨折可在肘關(guān)節(jié)正位X線中發(fā)現(xiàn)，但是如果有可疑的前臂及腕關(guān)節(jié)損傷，常規(guī)行前臂及腕關(guān)節(jié)X線檢查。 Jung等[13]研究發(fā)現(xiàn)腕關(guān)節(jié)完全持重狀態(tài)下的X線檢查能引出隱匿的腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。慢性Essex-Lopresti損傷的X線檢查常表現(xiàn)為橈腕關(guān)節(jié)及肱橈關(guān)節(jié)的退行性改變。同時(shí)，Rodriguez-Martin等[14]研究發(fā)現(xiàn)并不是所有陳舊性Essex-Lopresti損傷患者的X線檢查都表現(xiàn)出有明顯的橈骨近端移位及下尺橈關(guān)節(jié)脫位。因此有些學(xué)者提出可用MRI或者超聲來診斷骨間膜損傷。

超聲對(duì)于診斷骨間膜損傷具有良好的特異性及敏感性。骨間膜在超聲檢查中表現(xiàn)為高回聲，其連續(xù)性中斷則提示存在骨間膜撕裂[15-16]。斷裂的骨間膜在MRI上顯示為骨間膜連續(xù)性中斷，表現(xiàn)出波浪狀、迂曲、移位的韌帶纖維及前臂肌肉向骨間膜膨出。McGinley等[17]通過尸體研究表明，通過MRI檢查診斷骨間膜損傷具有較高的特異性和敏感性。同時(shí)，F(xiàn)ester等[18]研究證明，MRI及超聲診斷骨間膜損傷的特異性和敏感性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，橈骨頭骨折合并有前臂軟組織損傷時(shí)，除了X線檢查外，我們還應(yīng)該行前臂MRI或者超聲檢查以明確是否有骨間膜損傷。但是，沒有任何研究表明MRI檢查能否用來評(píng)估Essex-Lopresti損傷骨間膜是否完全愈合。最近， Stevenson等[19]報(bào)道了1例Essex-Lopresti損傷患者，行橈骨頭假體置換術(shù)恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度以促進(jìn)骨間膜修復(fù)。為了判斷骨間膜愈合情況，術(shù)后行MRI檢查，提示骨間膜愈合滿意。但當(dāng)患者取出假體后，卻出現(xiàn)了橈骨近端移位的癥狀。

此外，Smith等[20]描述了一種術(shù)中物理檢查方法，即對(duì)前臂施加軸向的應(yīng)力，透視下觀察橈骨移位程度來判斷骨間膜及下尺橈損傷的情況。最近，Soubeyrand等[21]在術(shù)中將顯露出來的橈骨近端，以最大力量向外側(cè)牽引并充分旋前，如果橈骨近端圍繞遠(yuǎn)端做搖桿樣運(yùn)動(dòng)，可提示骨間膜存在損傷。但是，這種物理檢查臨床廣泛應(yīng)用還需要大量的臨床研究。

三、治療

1951年Essex-Lopresti[2]認(rèn)識(shí)到橈骨頭切除后會(huì)對(duì)前臂穩(wěn)定性造成致命的后果。Green等[5]研究表明：當(dāng)橈骨頭骨折以及軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷后，重建前臂的縱向穩(wěn)定性能有效的預(yù)防橈骨近端移位造成的退變。即使只有骨間膜及下尺橈關(guān)節(jié)損傷，由于骨間膜及下尺橈韌帶的穩(wěn)定性減弱，也可能會(huì)加重橈骨近端的退變[10，22]。因此，Essex-Lopresti損傷的治療重點(diǎn)是恢復(fù)前臂縱向穩(wěn)定，而前臂縱向穩(wěn)定的主要因素是橈骨，其次是骨間膜與下尺橈關(guān)節(jié)。

Mason把橈骨頭骨折分為4型[23]：Ⅰ型為線狀骨折，即無移位型骨折，骨折線可通過橈骨頭邊緣或呈劈裂狀；Ⅱ型為有移位的骨折，有分離的邊緣骨折；Ⅲ型為粉碎型骨折，移位或無移位或呈塌陷性骨折；Ⅳ型為橈骨頭骨折伴有肘關(guān)節(jié)脫位。切開復(fù)位內(nèi)固定重建橈骨能恢復(fù)橈骨完整性從而保持前臂良好的穩(wěn)定性。King[24]認(rèn)為Mason Ⅱ型橈骨頭骨折可行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。Ikeda 等[25]采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療13例Mason Ⅲ型、Ⅳ型橈骨頭骨折患者，隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后橈骨長(zhǎng)度恢復(fù)很好，前臂功能恢復(fù)也較好。最近，Koslowsky等[26]介紹了一項(xiàng)新的接骨板治療Mason Ⅲ型、Ⅳ型橈骨頭骨折，取得了良好的效果。但切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)于手術(shù)醫(yī)師操作技術(shù)要求很高。對(duì)于那些重建橈骨頭困難或者無法重建的Mason Ⅲ型、Ⅳ型骨折，橈骨頭置換術(shù)也是一種較好的治療方法。早期許多學(xué)者使用硅膠假體行橈骨頭置換術(shù)，臨床效果較差[27]。Miller等[28]認(rèn)為硅膠假體由于彈性較大，不能有效地向前臂肱骨傳遞應(yīng)力，使肱骨小頭受到的正常生理應(yīng)力減少，導(dǎo)致肱骨小頭骨質(zhì)疏松，同時(shí)也不能防止橈骨向近端移位。也有學(xué)者在行硅膠假體置換的肘關(guān)節(jié)中發(fā)現(xiàn)炎性因子，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[7]。由于硅膠假體的種種缺點(diǎn)，目前金屬假體治療橈骨頭骨折逐漸受到臨床醫(yī)生的重視并取得了良好的臨床效果。Miller等[28]對(duì)18例橈骨頭骨折患者行金屬橈骨頭置換，2年的隨訪發(fā)現(xiàn)明顯優(yōu)于硅膠假體置換的病例。Knight等[29]用金屬橈骨頭置換治療36例橈骨頭粉碎性骨折患者，并進(jìn)行了平均4.5年的隨訪，結(jié)果非常滿意。Burkhart等[30]對(duì)17例接受金屬人工橈骨頭置換的患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)平均8.8年的隨訪，獲得了滿意的臨床效果。Moro等[31]報(bào)道了25例患者行金屬人工橈骨頭置換術(shù)，17例患者M(jìn)ayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分取得優(yōu)良的結(jié)果。也有少數(shù)學(xué)者認(rèn)為可行橈骨頭切除治療Mason Ⅲ型、Ⅳ型橈骨頭骨折，但研究表明治療效果較差[32-33]。

下尺橈關(guān)節(jié)損傷的處理也是治療Essex-Lopresti損傷的重要組成部分，應(yīng)該早期復(fù)位并同時(shí)進(jìn)行必要的功能重建[4，34]。最近研究表明，三角纖維軟骨復(fù)合體的修復(fù)也是治療的主要目標(biāo)[35]。同時(shí)，由于下尺橈韌帶結(jié)構(gòu)損傷造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí)，可通過關(guān)節(jié)鏡或者開放手術(shù)修復(fù)下尺橈韌帶[4]。

骨間膜在前臂的縱向穩(wěn)定性中起著重要的作用。Essex-Lopresti損傷患者經(jīng)過橈骨頭骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)或者行橈骨頭置換術(shù)恢復(fù)了橈骨長(zhǎng)度。但在沒有修復(fù)前臂縱向穩(wěn)定的次要因素骨間膜時(shí)，術(shù)后前臂的應(yīng)力分布會(huì)產(chǎn)生巨大不同，從而導(dǎo)致肱橈關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。有研究表明骨間膜損傷后生理性自愈的可能性微乎其微，損傷后若不進(jìn)行處理會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)肢體的疼痛及功能損害[36]。修復(fù)骨間膜的方法有很多，許多學(xué)者建議在重建橈骨后，對(duì)下尺橈關(guān)節(jié)進(jìn)行閉合復(fù)位，檢查其穩(wěn)定性，如穩(wěn)定可用石膏或者支具將前臂固定于完全旋后位，如不穩(wěn)定則可用克氏針或者螺釘固定，通過這種方法來修復(fù)骨間膜[11,37]。但是Gabriel等[38]通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)骨間膜在旋后位時(shí)處于張力最大，同時(shí)近年有研究表明韌帶在處于放松狀態(tài)時(shí)其愈合能力最強(qiáng)[39]。2010年Gong等[40]報(bào)道了1例通過克氏針和石膏固定修復(fù)骨間膜失敗的病例。因此，關(guān)于保守治療修復(fù)骨間膜損傷的方法還有待于進(jìn)一步研究。

Failla等[15]曾提出了一期修復(fù)前臂骨間膜的重要性，同時(shí)也指出一期修復(fù)骨間膜可能會(huì)導(dǎo)致前臂僵硬或者尺橈骨間骨橋形成。

慢性Essex-Lopresti損傷，骨間膜不可能直接修復(fù)只能重建。目前可供重建骨間膜的材料和方法包括橈側(cè)腕屈肌腱、掌長(zhǎng)肌腱、旋前圓肌、脛腓骨骨間膜、自體骨-韌帶-骨移植、自體骨-髕腱-骨移植及異體骨-韌帶-骨移植。通過尸體生物力學(xué)研究，Pfaeffle等[41]發(fā)現(xiàn)用橈側(cè)腕屈肌腱重建骨間膜能夠?qū)崿F(xiàn)良好的穩(wěn)定性及應(yīng)力傳導(dǎo)。George等[42]認(rèn)為旋前圓肌腱重建骨間膜中央束能很好的維持前臂縱向穩(wěn)定性。同時(shí)Skahen等[10]在尸體上用橈側(cè)腕屈肌腱重建骨間膜并沒有取得良好的效果。Stabile等[43]認(rèn)為通過骨-髕腱-骨、跟腱、橈側(cè)屈肌腱重建的骨間膜，其穩(wěn)定性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常骨間膜。Tejwani等[44]對(duì)尸體進(jìn)行生物力學(xué)研究，將橈骨頭切除后在掌側(cè)給予循環(huán)負(fù)荷，比較正常骨間膜與骨-髕腱-骨、掌長(zhǎng)肌、橈側(cè)屈肌腱重建后橈骨移位程度及不可恢復(fù)性延長(zhǎng)程度，發(fā)現(xiàn)只有骨-髕腱-骨更接近正常骨間膜。近年來，Darke等及Kam等在新鮮的尸體標(biāo)本上使用經(jīng)皮“扣線”修復(fù)骨間膜，重建前臂縱向穩(wěn)定性，并且不會(huì)導(dǎo)致前臂旋轉(zhuǎn)受限。這種裝置聯(lián)合橈骨頭置換或重建，可能是治療前臂縱向不穩(wěn)定的一種較好的方法[45-46]。目前，骨間膜重建技術(shù)尚處于尸體研究階段，臨床應(yīng)用方面尚無太多經(jīng)驗(yàn)。

四、總結(jié)

Essex-Lopresti損傷非常罕見，其受傷機(jī)制為：手臂伸展時(shí)受到的縱向應(yīng)力使橈骨頭撞擊肱骨小頭，導(dǎo)致橈骨頭骨折、移位，下尺橈關(guān)節(jié)及前臂骨間膜受損，最終整個(gè)橈骨向近端移位，造成Essex-Lopresti損傷。Essex-Lopresti損傷的早期診斷非常重要，對(duì)于橈骨頭骨折患者要對(duì)前臂及腕部進(jìn)行仔細(xì)物理檢查，B超及MRI檢查能很好的提示骨間膜損傷。但MRI檢查能否用來評(píng)估前臂骨間膜愈合情況還有待于進(jìn)一步研究。其主要治療原則為恢復(fù)或者重建橈骨長(zhǎng)度的同時(shí)，修復(fù)骨間膜及下尺橈關(guān)節(jié)。對(duì)于橈骨頭骨折的治療目前已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，但對(duì)于骨間膜及下尺橈關(guān)節(jié)的修復(fù)方法的研究多數(shù)處于尸體階段，仍需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室及大量臨床研究。

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(本文編輯：劉揚(yáng))

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300450天津市濱海新區(qū)第五中心醫(yī)院骨科1；100044北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2

張殿英,Email：zdy8016@163.com

2014-08-28)