董麗琨，王春霖，趙如元，郭朝帥，王增濤

1 山東大學(xué)醫(yī)學(xué)融合與實(shí)踐中心，濟(jì)南 250014；2 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院（山東省立醫(yī)院）手足與顯微重建外科；3 咸陽(yáng)市中心醫(yī)院骨三科（手足外科）；4 山東省立第三醫(yī)院創(chuàng)傷與手足外科

骨間前動(dòng)脈由骨間總動(dòng)脈發(fā)出，沿前臂骨間膜表面向遠(yuǎn)端走行，在途中發(fā)出分支向掌側(cè)或背側(cè)走行，供養(yǎng)前臂的肌肉或皮膚。骨間前動(dòng)脈發(fā)出的分支中，穿過前臂骨間膜向背側(cè)走行的分支稱為骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支，其中最為經(jīng)典的是從旋前方肌近側(cè)緣穿骨間膜向背側(cè)的穿支，在以往文獻(xiàn)中被稱為骨間前動(dòng)脈背側(cè)支。骨間前動(dòng)脈背側(cè)支在前臂骨間膜背側(cè)發(fā)出分支供養(yǎng)前臂伸肌、前臂背側(cè)皮膚，其余分支與骨間后動(dòng)脈的分支吻合或參與腕背血管網(wǎng)的構(gòu)成。骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支在穿過骨間膜后可再發(fā)出次級(jí)分支，其中穿過肌間隙或肌肉最終供養(yǎng)皮膚的次級(jí)分支稱為皮支，進(jìn)入肌肉供養(yǎng)前臂背側(cè)伸肌的次級(jí)分支稱為肌支，與骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支的其他次級(jí)分支或骨間后動(dòng)脈的分支相吻合的次級(jí)分支稱為吻合支。骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支對(duì)于前臂背側(cè)的血供非常重要，以往僅對(duì)于骨間前動(dòng)脈在腕關(guān)節(jié)背側(cè)近端的穿支研究較多，并以此為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)骨間后動(dòng)脈皮瓣逆行修復(fù)手部創(chuàng)面，臨床上應(yīng)用非常廣泛［1-2］，骨間前動(dòng)脈在腕關(guān)節(jié)背側(cè)近端的穿支與骨間后動(dòng)脈終末支形成吻合，這是前臂背側(cè)逆行組織瓣手術(shù)的血供來源，骨間前動(dòng)脈與骨間后動(dòng)脈之間是否存在其他的吻合支未見報(bào)道。我們?cè)谂R床手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有的病例中，在前臂背側(cè)中部骨間前動(dòng)脈和骨間后動(dòng)脈之間有其他的吻合支存在，但這種吻合支出現(xiàn)的概率有多大，吻合支由哪兩條動(dòng)脈組成以及吻合位置仍不清楚。骨間前動(dòng)脈有多條背側(cè)穿支穿骨間膜供養(yǎng)背側(cè)肌肉，可是對(duì)于其供養(yǎng)范圍的研究以往文獻(xiàn)中的描述也并不一致［3-4］。為此，2023年6月—2024年3月，我們對(duì)骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支進(jìn)行了顯微解剖，觀察骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支的數(shù)量、起始處管徑、供養(yǎng)范圍及其與骨間后動(dòng)脈分支的吻合情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 前臂標(biāo)本獲取及灌注 新鮮成人前臂標(biāo)本13側(cè)，其中左前臂8側(cè)、右前臂5側(cè)，標(biāo)本均無明顯外傷和畸形。標(biāo)本均由山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院（山東省立醫(yī)院）遺體捐獻(xiàn)接受站提供，在山東省立醫(yī)院修復(fù)重建研究所進(jìn)行解剖研究。取新鮮成人前臂標(biāo)本，經(jīng)腋動(dòng)脈或肱動(dòng)脈置管，灌注紅色乳膠至指腹和甲床顏色變紅。灌注結(jié)束后將標(biāo)本放入-40 ℃冰柜放置48 h以上，待乳膠完全凝固后解凍標(biāo)本進(jìn)行解剖。本研究所用的遺體在捐獻(xiàn)時(shí)均經(jīng)過山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院（山東省立醫(yī)院）倫理委員會(huì)審批，解剖過程不涉及醫(yī)學(xué)倫理問題。

1.2 骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支的數(shù)量計(jì)數(shù)、起始處管徑測(cè)量、供養(yǎng)范圍觀察 取10側(cè)前臂標(biāo)本，解剖范圍：遠(yuǎn)端至腕關(guān)節(jié)橫紋，近端至肘關(guān)節(jié)近端10 cm。測(cè)量前臂長(zhǎng)度后用手術(shù)刀從深筋膜表面去除前臂皮膚，在手術(shù)顯微鏡下用顯微剪仔細(xì)剔除殘留的淺筋膜。從掌側(cè)將前臂屈肌沿肌間隙逐一分離并去除，顯露骨間前動(dòng)脈及其背側(cè)穿支，測(cè)量并記錄骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支的數(shù)量、起始處管徑。將前臂按長(zhǎng)度分為三段，測(cè)量并記錄每一段骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支的數(shù)量與起始處管徑。沿橈側(cè)腕屈肌和指伸肌的間隙向深層解剖，觀測(cè)骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支的數(shù)量及其對(duì)前臂背側(cè)伸肌的供養(yǎng)范圍。

1.3 骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支與骨間后動(dòng)脈分支的吻合情況觀察 取13側(cè)前臂標(biāo)本，按“1.2”方法解剖后，在前臂背側(cè)淺層伸肌的肌間隙、深層伸肌的肌間隙以及深淺兩層伸肌之間的肌間隙中觀察骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支與骨間后動(dòng)脈的分支的吻合情況。

2 結(jié)果

2.1 骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支的數(shù)量、起始處管徑、供養(yǎng)范圍

2.1.1 骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支的數(shù)量、起始處管徑10側(cè)標(biāo)本合計(jì)有骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支94支，每側(cè)標(biāo)本骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支數(shù)量7～12（9.4 ± 1.5）支，起始處管徑0.21～1.56（0.70 ± 0.34）mm。其中前臂近段有骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支0～2支，起始處直徑0.38～1.04（0.66 ± 0.25）mm；中段有骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支5～9支，起始處直徑0.21～1.17（0.60 ±0.27）mm；遠(yuǎn)段有骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支1～4支，起始處直徑0.38～1.56（0.95 ± 0.41）mm。骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支解剖圖見圖1。

圖1 骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支解剖圖

2.1.2 骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支的供養(yǎng)范圍 骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支穿過骨間膜后有的直接進(jìn)入肌肉，有的分為幾支后分別進(jìn)入肌肉。骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支穿過骨間膜后主要供養(yǎng)前臂背側(cè)深層伸肌，在前臂遠(yuǎn)端三分之一還發(fā)出肌支供養(yǎng)指伸肌、小指伸肌。有2～4條相對(duì)粗大的分支在拇長(zhǎng)展肌、拇短伸肌與拇長(zhǎng)伸肌的肌間隙中穿過骨間膜到達(dá)背側(cè)，在背側(cè)淺出一段距離后再分為數(shù)條肌支分別入肌，并發(fā)出皮支和吻合支，其余分支管徑相對(duì)細(xì)小，穿過骨間膜后直接入肌。

2.2 骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支與骨間后動(dòng)脈分支的吻合情況

2.2.1 單支吻合 13側(cè)標(biāo)本中，有7側(cè)標(biāo)本的骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支與骨間后動(dòng)脈分支之間只存在一處吻合：骨間后動(dòng)脈沿尺側(cè)腕伸肌和小指伸肌的肌間隙向遠(yuǎn)端走行，與骨間前動(dòng)脈終末背側(cè)穿支的返支吻合，見圖2。

圖2 骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支與骨間后動(dòng)脈分支的單支吻合解剖圖

2.2.2 雙支吻合 13側(cè)標(biāo)本中有5側(cè)存在兩處骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支與骨間后動(dòng)脈分支之間的吻合：一處為前臂遠(yuǎn)端骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支的返支與骨間后動(dòng)脈終末支的吻合，另一處為前臂中段骨間前動(dòng)脈在拇長(zhǎng)伸肌和拇短伸肌的肌間隙中的背側(cè)穿支與骨間后動(dòng)脈分支之間的吻合，見圖3。

圖3 骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支與骨間后動(dòng)脈分支的雙支吻合解剖圖

2.2.3 無吻合 13側(cè)標(biāo)本中，有1側(cè)標(biāo)本的骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支與骨間后動(dòng)脈分支之間無吻合。該標(biāo)本的骨間后動(dòng)脈沿小指伸肌和尺側(cè)腕伸肌之間的肌間隙向遠(yuǎn)端走行，其骨間后動(dòng)脈長(zhǎng)度較短，最遠(yuǎn)端僅到達(dá)前臂中部，骨間前動(dòng)脈在前臂中段靠近端（43.13%）的部位發(fā)出1條粗大分支穿過骨間膜后沿小指伸肌和尺側(cè)腕伸肌之間的間隙代替骨間后動(dòng)脈向遠(yuǎn)端走行，在尺骨莖突近端2.6 cm處與骨間前動(dòng)脈背側(cè)支的上行支吻合。見圖4。

圖4 骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支與骨間后動(dòng)脈分支的無吻合支解剖圖

3 討論

骨間前動(dòng)脈有7～12條背側(cè)穿支，但僅遠(yuǎn)端的骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支研究的較多［5-8］，其余的骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支研究較少。骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支數(shù)量平均（9.4 ± 1.5）支且管徑較粗大，供養(yǎng)前臂深層伸肌的大部分和淺層的指伸肌、小指伸肌及尺側(cè)腕伸肌的遠(yuǎn)端部分，并且在走行過程中發(fā)出分支供養(yǎng)皮膚或與骨間后動(dòng)脈吻合。前臂背側(cè)有2條粗大的皮支恒定地從指伸肌與橈側(cè)腕伸肌之間穿出深筋膜：1支在拇長(zhǎng)伸肌的近側(cè)緣，由骨間后動(dòng)脈發(fā)出；1支在拇長(zhǎng)伸肌遠(yuǎn)側(cè)緣，由骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支發(fā)出。臨床上可以這2條皮支為蒂設(shè)計(jì)切取游離皮瓣［9］，若皮支之間或發(fā)出皮支的背側(cè)穿支之間存在吻合支，則可以利用吻合支設(shè)計(jì)切取島狀皮瓣逆行修復(fù)腕部或手部創(chuàng)面。

前臂近段有骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支0～2支，中段有骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支5～9支，遠(yuǎn)段有骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支1～4支。近段穿支數(shù)量較少，這是因?yàn)楣情g后動(dòng)脈在近段穿向背側(cè)，骨間后動(dòng)脈起始點(diǎn)較低時(shí)，近段沒有骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支。中段穿支數(shù)量最多，為前臂背側(cè)深層肌肉的主要血供來源，其中1～2支相對(duì)粗大的分支自拇長(zhǎng)伸肌與拇短伸肌的肌間隙中穿出，除供養(yǎng)肌肉外還發(fā)出分支供養(yǎng)前臂背側(cè)皮膚。骨間前動(dòng)脈最粗大的背側(cè)穿支位于遠(yuǎn)段，是骨間前動(dòng)脈的終末穿支，穿骨間膜至背側(cè)后分為3支，1支供養(yǎng)旋前方肌，1支自尺側(cè)腕伸肌、小指伸肌的間隙淺出與骨間后動(dòng)脈終末支吻合，1支向遠(yuǎn)端走向腕背。

骨間前動(dòng)脈和骨間后動(dòng)脈對(duì)前臂背側(cè)伸肌的供養(yǎng)范圍在以往研究中已有報(bào)告但不夠詳細(xì)［10-13］，不同文獻(xiàn)中的供養(yǎng)范圍描述有所差別，但大部分描述都認(rèn)為：前臂淺層伸肌由骨間后動(dòng)脈分支供養(yǎng)；深層伸肌近端由骨間后動(dòng)脈分支供養(yǎng)，遠(yuǎn)端由骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支供養(yǎng)。本研究結(jié)果顯示，淺層伸肌并不都由骨間后動(dòng)脈供養(yǎng)，指伸肌、小指伸肌的遠(yuǎn)端三分之一由骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支發(fā)出的肌支供養(yǎng)。深層伸肌中，拇長(zhǎng)展肌近端由骨間后動(dòng)脈發(fā)出的細(xì)小肌支供養(yǎng)，遠(yuǎn)端由骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支供養(yǎng)，而拇短伸肌、拇長(zhǎng)伸肌和示指伸肌則基本上由骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支所供養(yǎng)［3］。骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支的分支入肌后可在肌肉內(nèi)形成吻合，將前臂背側(cè)伸肌的血供來源聯(lián)系為一體，使肌肉血供來源更為穩(wěn)定。骨間后動(dòng)脈肌支與骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支是前臂背側(cè)伸肌的主要血供來源，二者呈互補(bǔ)關(guān)系，所供養(yǎng)的肌肉既分別有所側(cè)重又在供養(yǎng)范圍上有所重疊。

骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支與骨間后動(dòng)脈終末支在尺側(cè)腕伸肌、小指伸肌之間的吻合是骨間后動(dòng)脈島狀皮瓣逆行修復(fù)手部創(chuàng)面的基礎(chǔ)，臨床應(yīng)用十分廣泛［12-15］。HUBMER等［16］將骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支與骨間后動(dòng)脈分支之間的吻合類型分為三種，與遠(yuǎn)端吻合相關(guān)的皮瓣應(yīng)用解剖研究也有多次報(bào)道［7，17］，但關(guān)于骨間前動(dòng)脈與骨間后動(dòng)脈之間有無其他吻合未見報(bào)道。我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，13側(cè)標(biāo)本中有5側(cè)存在另外的吻合，吻合部位在前臂中段，骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支在拇長(zhǎng)伸肌、拇短伸肌的肌間隙中穿出后與骨間后動(dòng)脈分支吻合。有關(guān)骨間前動(dòng)脈與骨間后動(dòng)脈之間的吻合，以前的報(bào)道關(guān)注點(diǎn)在吻合點(diǎn)的位置和管徑，關(guān)于吻合出現(xiàn)概率的說法可能是因?yàn)榻馄蕯?shù)量有限而有所不同［10］。本研究中有1側(cè)標(biāo)本骨間前動(dòng)脈與骨間后動(dòng)脈沒有吻合，HUBMER等［16］也曾報(bào)道過1例無吻合的情況。骨間后動(dòng)脈體表投影在肱骨外上髁至尺骨小頭連線中下三分之二的部分［18］，在這1例特殊標(biāo)本中，骨間后動(dòng)脈在前臂中段消失，不再有向遠(yuǎn)端走行的下行支，骨間前動(dòng)脈在前臂中段發(fā)出一條非常粗大的背側(cè)穿支，代替骨間后動(dòng)脈在尺側(cè)腕伸肌、小指伸肌之間向遠(yuǎn)端走行并在途中發(fā)出皮支供養(yǎng)背側(cè)皮膚，代替了部分骨間后動(dòng)脈的功能并在遠(yuǎn)端與骨間前動(dòng)脈終末背側(cè)穿支吻合。此種特殊情況下，骨間后動(dòng)脈皮瓣逆行修復(fù)手部創(chuàng)面的術(shù)式依然可行，不過近端切取范圍要遠(yuǎn)于一般情況。臨床工作中應(yīng)注意術(shù)前利用CTA造影或超聲多普勒探查前臂血管，避免術(shù)中才發(fā)現(xiàn)患者的骨間前動(dòng)脈與骨間后動(dòng)脈無吻合導(dǎo)致手術(shù)失敗。

綜上所述，骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支數(shù)量較多且管徑較粗大，主要供養(yǎng)前臂背側(cè)深層伸肌和前臂背側(cè)的皮膚，并且與骨間后動(dòng)脈分支之間存在不止一處吻合。臨床手術(shù)中可以其肌支為血管蒂設(shè)計(jì)肌肉移植手術(shù)，以其皮支為血管蒂設(shè)計(jì)前臂背側(cè)游離皮瓣修復(fù)全身各處的軟組織缺損，以吻合支為血管蒂設(shè)計(jì)帶蒂皮瓣逆行修復(fù)手部創(chuàng)面。