姜 濤，關(guān)盛溢，欒 通

指動(dòng)脈順行島狀皮瓣修復(fù)末節(jié)指腹缺損

姜 濤，關(guān)盛溢，欒 通

大連市第二人民醫(yī)院,遼寧大連 116011

目的 觀察同指帶指固有神經(jīng)血管蒂的順行島狀皮瓣移位修復(fù)末節(jié)指腹缺損的臨床效果。方法 2012年7月至2014年2月，應(yīng)用同指帶固有指神經(jīng)血管蒂順行島狀皮瓣移位修復(fù)末節(jié)指腹缺損20例，男15例，女5例。年齡19～48歲。其中示指11例，中指6例，環(huán)指3例。12例創(chuàng)面急診清創(chuàng)后，立即行順行島狀皮瓣移位修復(fù)末節(jié)指腹缺損。8例創(chuàng)面經(jīng)急診徹底清創(chuàng)后，應(yīng)用抗生素抗炎，于傷后3～5 天行順行島狀皮瓣移位修復(fù)末節(jié)指腹缺損。14例供區(qū)創(chuàng)面直接縫合。6例供區(qū)創(chuàng)面切取上臂內(nèi)側(cè)皮片植皮。結(jié)果20例皮瓣順利成活，無血管危象發(fā)生。20例患者獲隨訪3-6個(gè)月，平均4.5個(gè)月。采用同指帶指神經(jīng)血管蒂順行島狀皮瓣修復(fù)的指腹，皮瓣質(zhì)地血運(yùn)良好，指腹輪廓良好，感覺恢復(fù)良好，靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺6-9mm，平均7.5mm。無對(duì)冷不耐受情況發(fā)生。 手指屈伸功能近正常。結(jié)論 應(yīng)用同指帶指神經(jīng)血管蒂順行島狀皮瓣移位修復(fù)末節(jié)指腹缺損，手術(shù)方法簡(jiǎn)便、安全，不損傷相鄰手指，效果滿意，是修復(fù)手指末節(jié)指腹缺損的一種良好方法。

末節(jié)指腹缺損；順行島狀皮瓣；治療效果

隨著科技的進(jìn)步，生產(chǎn)力的不斷提高，機(jī)器作業(yè)的普遍應(yīng)用，手受外傷比較常見。其中，外傷發(fā)病率中的第一位是手指部位的皮膚缺損。手部指腹的功能對(duì)感、觸、捏、握動(dòng)作十分重要，其致?lián)p以后的治療一直為醫(yī)者所重視。治療的理想效果是：術(shù)后能恢復(fù)指腹外觀、手指盡可能的保留原來的長(zhǎng)度，并且有良好的感覺功能和末節(jié)屈伸功能[1]。修復(fù)方法繁多，如傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣、指?jìng)?cè)方皮瓣、手背和指背皮瓣、皮神經(jīng)伴行血管皮瓣和游離足趾皮瓣等，但是這些傳統(tǒng)的修復(fù)方法都有很明顯的缺陷，例如：治療時(shí)間長(zhǎng)，損傷大，功能與美觀不能兼顧[2]。從2012年7月到2014年2月，我院接受了20例應(yīng)用同指帶指神經(jīng)血管蒂順行島狀皮瓣移位修復(fù)末節(jié)指腹缺損患者，治療效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料

本組20例，男15例，女5例。年齡19～48歲。致傷原因：電鋸傷6例，機(jī)器擠壓傷14例。指別：示指11例，中指6例，環(huán)指3例。創(chuàng)面缺損范圍為1.5cm×1.2cm～3.5cm×2.1cm，均伴有骨質(zhì)及肌腱外露。受傷12例創(chuàng)面急診清創(chuàng)后，立即行順行島狀皮瓣移位修復(fù)末節(jié)指腹缺損。8例創(chuàng)面污染較重，經(jīng)急診徹底清創(chuàng)后，應(yīng)用抗生素抗炎，于傷后3～5 天行順行島狀皮瓣移位修復(fù)末節(jié)指腹缺損。

1.2 手術(shù)方法

臂叢麻醉奏效后，使用氣壓止血帶為上臂止血。根據(jù)創(chuàng)面受損情況，測(cè)量指腹缺損的面積，本組創(chuàng)面缺損范圍為1.5cm×1.2cm～3.5cm×2.1cm。皮瓣切取面積較指腹缺損面積稍大，本組切取皮瓣范圍為2.0cm×1.5cm～4.0cm×2.5cm。皮瓣設(shè)計(jì)于示中指中遠(yuǎn)節(jié)尺側(cè)或環(huán)指中遠(yuǎn)節(jié)橈側(cè)，皮瓣可設(shè)計(jì)為“V”形皮瓣或淚滴狀皮瓣2種形態(tài)，并使皮瓣開口位于缺損創(chuàng)面方向，頂點(diǎn)均位于缺損近端。皮瓣遠(yuǎn)端距離甲根部一般應(yīng)大于5-7mm，近端不超過中節(jié)指橫紋或稍過1mm，兩側(cè)邊緣不越過手指掌、背正中線[3]。切開全層皮膚及皮下形成島狀皮瓣，自指屈肌腱鞘淺層分離。蒂根部切口沿指掌側(cè)固有動(dòng)脈、神經(jīng)方向走行，即患指的側(cè)正中線，一般可做鋸齒或“Z”形狀切口，切達(dá)深筋膜層，游離并保護(hù)血管和神經(jīng)束，保留其與皮瓣完整性，將帶3-6 mm寬的脂肪結(jié)締組織向前推進(jìn)皮瓣，覆蓋創(chuàng)面，在缺損創(chuàng)面較小病例中行無張力下縫合，缺損面積較大，縫合張力較大時(shí)則于屈指狀態(tài)下縫合[4]，以利血脈回流。供區(qū)創(chuàng)面必須仔細(xì)止血，將皮瓣切取后，牽向遠(yuǎn)端推拉覆蓋創(chuàng)面。供區(qū)直接縫合或切取上臂內(nèi)側(cè)皮片植皮。本組14例供區(qū)創(chuàng)面直接縫合，6例供區(qū)創(chuàng)面切取上臂內(nèi)側(cè)皮片植皮。

2 結(jié) 果

20例皮瓣順利成活，無血管危象發(fā)生。20例患者獲隨訪3-6個(gè)月，平均4.5個(gè)月。以最后一次的隨訪結(jié)果為準(zhǔn)，患指皮瓣質(zhì)地血運(yùn)良好，皮膚色澤與健指相似，指腹外形良好，不臃腫、耐磨、有彈性。無對(duì)冷不耐受情況發(fā)生。感覺恢復(fù)良好，靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺6-9mm，平均7.5mm。手指屈伸功能近正常。

3 討 論

3.1 皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

指動(dòng)脈順行島狀皮瓣是以指固有神經(jīng)血管束為蒂，手指固有神經(jīng)血管束略迂曲走行于指屈肌腱鞘兩側(cè)，且神經(jīng)血管有一定伸縮彈性，這是本術(shù)式皮瓣推進(jìn)轉(zhuǎn)移的應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)。

3.2 皮瓣適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)

適應(yīng)癥：主要適用于2-5指指端指腹缺損的修復(fù)，特別是保留指甲的單純末節(jié)指端指腹缺損，可獲得良好的外觀、感覺及運(yùn)動(dòng)功能。

注意事項(xiàng)：(1) 皮瓣設(shè)計(jì)在同指的非優(yōu)勢(shì)側(cè)感覺區(qū)域(示指尺側(cè)，中指雙側(cè)，環(huán)指橈側(cè)，小指橈側(cè))；(2)在游離血管和神經(jīng)束時(shí)，必須盡量多保留指動(dòng)脈周圍疏松的結(jié)締組織，可避免損傷與動(dòng)脈伴行的回流靜脈，游離皮瓣時(shí)使皮瓣與血管神經(jīng)束要緊密相連，應(yīng)注意保護(hù)血管神經(jīng)束的深層，不可分離，以保障皮瓣有良好的血供。同時(shí)要細(xì)心謹(jǐn)慎結(jié)扎止血，防止血腫形成及影響血供?？p合皮膚時(shí)松緊適度，需防止血管蒂受壓。(3)該皮瓣自身推進(jìn)距離約1．5～2．0 cm左右，當(dāng)掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)屈曲15°～20°，可增加約0．5 cm左右，皮瓣最大推進(jìn)距離以2．0～2．5cm為宜。根據(jù)皮瓣推進(jìn)距離的需要，指神經(jīng)血管蒂游離可平或據(jù)其遠(yuǎn)端約1mm的指總動(dòng)脈分叉處。掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)總屈曲角度以15°～20°為宜，否則可能發(fā)生屈曲攣縮。

3.3 本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)

指腹缺損皮瓣修復(fù)方法較多，治療選擇上應(yīng)以最合適的皮瓣，達(dá)到“受區(qū)外形功能好，供區(qū)隱蔽損害少”的目的。V-Y推進(jìn)皮瓣適用于0.5～1.0 cm以內(nèi)的指端創(chuàng)面的修復(fù)，但推進(jìn)范圍有限[5]。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣破壞一側(cè)指動(dòng)脈，同時(shí)不能重建感覺或者縫合神經(jīng)后感覺差。指動(dòng)脈順行島狀皮瓣以其良好的治療效果在臨床上應(yīng)用廣泛。指動(dòng)脈順行島狀皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)在同指內(nèi)完成，不損傷健指，患者容易接受。②有知名動(dòng)脈供血，皮瓣血供豐富，抵抗力強(qiáng)，成活率高。③手術(shù)操作簡(jiǎn)單，且皮瓣為順行，靜脈回流順暢，不會(huì)出現(xiàn)靜脈危象④皮瓣蒂內(nèi)包含有指神經(jīng)[6]，術(shù)后指端感覺恢復(fù)滿意，對(duì)供指的感覺無明顯影響。⑤不切斷指動(dòng)脈近端，副損傷小。⑥皮瓣推進(jìn)范圍可達(dá)2．0～2．5cm。⑦皮瓣質(zhì)地與指腹相同，形態(tài)飽滿，耐磨，外形好，顏色正常。⑧可以早期功能鍛煉，術(shù)后功能恢復(fù)好。

4 結(jié) 論

應(yīng)用同指帶指神經(jīng)血管蒂順行島狀皮瓣移位修復(fù)末節(jié)指腹缺損，手術(shù)方法簡(jiǎn)便、安全，不損傷相鄰手指，效果滿意，是修復(fù)手指末節(jié)指腹缺損的一種良好方法。

[1]王平,李峻,廖曉輝,等.同指帶指動(dòng)脈神經(jīng)蒂的島狀瓣順行推進(jìn)修復(fù)末節(jié)指腹缺損[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2014,(14):2-2.

[2]廖曉輝,王平,李峻,等.同指帶神經(jīng)血管蒂順行島狀皮瓣的應(yīng)用解剖[J].中華手外科雜志,2013,29(5):268-270.

[3]王永富,宋瑞彬,端木凡斌,等.順行指固有動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損研究[J].醫(yī)藥論壇雜志,2008,29(14):47-48.

[4]陸大明,朱金宏,陸向榮,等.同指指動(dòng)脈順行島狀皮瓣與鄰指皮瓣修復(fù)指端缺損的對(duì)比研究[J].中華顯微外科雜志,2014,37(1):81-82.

[5]李忠哲,蘇彥農(nóng),胡琪,等.帶指神經(jīng)血管蒂的V -Y島狀推進(jìn)皮瓣治療指端皮膚缺損[J].中華手外科雜志,2003,19(4):203-205.

[6]顧玉東.指部皮膚缺損的修復(fù)原則[J].中華手外科雜志,2012,28(3):130.

姜濤（1979-），男，主治醫(yī)師。