金曉玲,許 鐵,包聿祥

(徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科,徐州 221000)

經皮穿刺氣管切開術(percutaneous dilational tracheotomy,PDT)是一種氣管造口微創(chuàng)方法,主要為通過特殊醫(yī)療器械采用Seldinger技術實施氣管切開。有研究證明,與外科氣管切開相比,PDT有相同的成功率和安全性,且創(chuàng)傷更小、操作更加簡便、圍手術期出血更少、竇道感染更少[1]。氣管造口微創(chuàng)方法目前主要有導絲擴張鉗法(guide wire dilating forceps,GWDF)、導絲螺旋擴張法(guide wire dilating spire,GWDS)和導絲牛角型擴張法(guide wire cattle horn,GWCH)。3種氣管造口微創(chuàng)方法手術操作原理基本相同,主要區(qū)別為擴張器械不同,其中GWCH在ICU應用中更有優(yōu)勢,但臨床上未廣泛開展,值得推廣。現(xiàn)將經皮穿刺牛角擴張氣管造口術在ICU臨床的應用綜述如下。

1 PDT的歷史沿革和認識變遷

氣管切開技術的發(fā)展經歷了3個歷史時期。(1)早期氣管切開時期。第1例氣管切開術始于大約3 000年前,其早期并發(fā)癥的發(fā)生率約為6.0%～66.0%,死亡率約為0.0%～5.0%[2]。由于早期技術不成熟,雖發(fā)展時間歷經2 000余年,應用卻較少。截至1825年,醫(yī)學文獻中有史記錄的氣管切開術只有約30例[2]。(2)標準氣管切開時期。1909年,Chevalier改進了氣管切開術[3]。經過了50多年的發(fā)展,外科氣管切開術(surgical tracheostomy,ST)成為氣管切開的標準技術。(3)經皮穿刺氣管切開時期。ST需切開較多的組織,為了減少創(chuàng)傷,人們不斷研究試驗,形成了PDT的雛形,其特點為簡單、快速和創(chuàng)傷小。早期文獻報道[4],PDT的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率高,存在許多危險損害。隨著醫(yī)學的進步、器械的改進和經驗的積累,PDT已日趨成熟。現(xiàn)在的醫(yī)學文獻積極推崇PDT技術,把它作為一種安全、簡單和快速的氣管切開技術用于ICU患者。而把傳統(tǒng)的ST技術作為PDT的備用[5]。通過不停的實踐,各種PDT擴張器械被研制出來并且都在優(yōu)化改進,形成了以Ciaglia牛角擴張器[6]、RapitracTM擴張鉗[7]和PercuTwist螺旋擴張器[8]為代表的氣管擴張器械。

2 不同經皮穿刺氣管造口術的應用比較分析

經長期應用證明,PDT在技術上是可行和安全的,其并發(fā)癥如出血、感染和氣胸等較傳統(tǒng)的ST技術明顯降低。不同術者對PDT手術方法各有選擇,相較而言,GWCH比GWDF和GWDS在技術上更有優(yōu)勢,但臨床應用沒有后兩者廣泛,文獻報道也較少,可能與未能正確且廣泛地使用Ciaglia牛角擴張器有關。目前GWDF是國內最為常用的一種PDT,該方法使用特點為擴張鉗迅速擴張氣管造口。經證實,GWDF比ST技術有明顯的優(yōu)勢,但這種方法也是PDT中最易發(fā)生嚴重并發(fā)癥的一種。應用GWDF穿刺后切開皮膚,先用擴張鉗分離擴張頸前軟組織,再擴張氣管前壁。因頸前軟組織和氣管壁兩種組織的緊密性不同,擴張鉗擴張頸前軟組織瘺口和氣管瘺口的著力也不同,更多取決于術者的經驗與技巧。若操作不當,易形成軟組織氣管間隙竇道,致氣胸和(或)縱隔氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生,也易造成氣管撕裂、造瘺口過大,致術中出血多(以Ⅱ度出血增多為主)或術后切口溢痰;擴張鉗多次擴張則易使導絲折彎致氣管套管插入困難[9]。GWCH采用Ciaglia牛角擴張器擴張頸前軟組織和氣管時,可一次性完成氣管造瘺口,不會形成其他竇道間隙,減少了氣胸、縱隔氣腫等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。同時,GWCH中特有的引導保護管既保護了牛角擴張器擴張時不損傷氣管壁,又使引導導絲不易被牛角擴張器折彎。有關GWCH與GWDF對比研究的文獻報道[10],兩種方法在減少手術時間及短期并發(fā)癥(包括出血,生命體征不穩(wěn)定和技術錯誤)方面比較,GWDF比GWCH更顯著(P＜0.05),但GWCH的皮膚切口小于GWDF(P＜0.05),并發(fā)癥也較少(P＜0.05),比GWDF方法更安全,建議缺乏經驗的手術者使用GWCH。GWCH與GWDS相比,前者的顯著優(yōu)勢是比后者手術更省力快速。GWDS的優(yōu)點是出血程度低,主要為Ⅰ度出血,不需處理。手術時螺旋擴張器擴張時也對周圍組織起到有效的擠壓止血作用。主要缺點是螺旋擴張器旋轉擴張費力費時,手術時間長,有損傷氣管后壁風險可能;且向下旋切的力量過大會壓迫氣管,影響供氧。相關文獻報道過GWCH與GWDS的對比研究,證實了后者手術時間更長,氣管后壁損傷發(fā)生率更高,GWCH法更有優(yōu)勢[11]。

3 經皮穿刺牛角擴張氣管造口術ICU臨床應用策略

在ICU,采用GWCH為危重患者開放氣道比普通病房更安全,需行氣管切開的危重患者常存在氣道保護性反射差或需要機械通氣的情況。為保證患者術中氣道通暢及氧合良好,ICU醫(yī)護人員的氣道管理技術優(yōu)勢和呼吸支持的設備優(yōu)勢不可取代。同時,GWCH的手術微創(chuàng)特點減少了ICU危重患者病情進一步加重的危險,使其臨床應用價值凸顯?；颊呖稍跉夤懿骞芎粑鼨C支持的情況下在ICU床旁進行GWCH(氣管插管利于有效通氣和清除氣道血液、痰液,無氣管插管或使用喉罩存在安全隱患)[12,13]。將氣管插管氣囊放氣,位置調整到導管尖端距門齒刻度約20cm,使用呼吸機定壓模式或噴射型呼吸機支持呼吸,吸氧濃度可調至純氧以保持氣道通暢和氧合良好。床邊心電監(jiān)測能及時發(fā)現(xiàn)心律失常、低血壓和低氧血癥,以便早期干預。

實踐證明,GWCH也能由非外科醫(yī)師施行。如在ICU實施時,可提高ICU醫(yī)師在氣道開放方面的主動性。GWCH作為PDT技術的一種,有PDT微創(chuàng)的特點,不可回避的仍是手術操作視野小的缺點[14]。因此,對于ICU醫(yī)師,首先熟悉頸部解剖結構、熟練掌握操作方法,是其能順利進行GWCH的關鍵。氣管切開的氣管部位為第2～4氣管軟骨環(huán),第1～2氣管軟骨環(huán)位置正好是甲狀腺解剖投影的位置,甲狀腺下極有甲狀腺下動靜脈及喉返神經走行。雖然常規(guī)ST手術需較長的手術時間,但其術中視野清楚,止血、分離確切。甲狀腺的血供豐富,采用GWCH穿過甲狀腺時,術中易出血、術后易滲血,易造成甲狀腺及甲狀旁腺的損傷。取GWCH穿刺部位為第3～4氣管軟骨環(huán)間隙,避開甲狀腺,可減少出血。越靠近胸骨上凹,氣管位置越深,對體格高大強壯或者肥胖者可取第3氣管軟骨環(huán)間隙。體位要求手術患者取仰臥位,無頸部疾患禁忌者墊高肩部,頭后仰,使甲狀腺移向頭側,頭頸部位保持中線位,以便更好暴露頸前區(qū)域和氣管。

其次,ICU醫(yī)師應精確控制牛角擴張氣管造口術中皮膚切口的大小。切口過大時,創(chuàng)傷大、出血多;切口過小,牛角擴張器擴張受限,氣管套管難以置入。再次擴大切口,則出血增多。滲血流入氣管內,輕則引起患者嗆咳,重則引起氣道梗阻致缺氧、血氧飽和度下降。應精確計算皮膚切口的長度,約為置入的氣管套管周徑的一半,如置入D8.0氣管套管預切口部位劃線長度應稍＞17.6mm[15],約2cm。術者僅需切開表皮,皮下脂肪及頸前肌群不需切割分離,可直接用擴張子及牛角擴張器擴張。使擴張隧道的直徑略小于氣管切開套管的外徑,待氣管套管置入后即可起到壓迫止血的作用。術者動作要快捷、輕柔,盡量縮短從開始擴張到氣管套管置入的時間以減少出血。

ICU醫(yī)師的術中止血技能遜于外科醫(yī)師,行牛角擴張氣管造口術應注意擴張氣管的操作技巧。使用擴張子擴張時,導絲不能打折彎曲,應上下牽拉檢查,防止擴張子擴張深度過深,損傷氣管后壁,甚至造成氣管食管瘺。牛角擴張器的特點和優(yōu)勢在于其擴張形成的隧道與氣管套管最為吻合,使用牛角擴張器擴張時,擴張深度不能超過牛角處的黑色標識,以免擴張口過大[16]。否則,氣管套管置入后不能起到壓迫作用而致出血較多。操作時應據(jù)患者體格及穿刺位置,估計氣管深度,并決定牛角擴張器的擴張深度。牛角擴張器擴張時不要追求一次成功,應根據(jù)擴張深度,進入、退出反復2次(不拔出牛角擴張器),使頸前肌群及氣管前壁擴張充分,則氣管套管容易置入。

GWCH有與ST手術相同的并發(fā)癥,如出血、神經損傷、組織器官損傷、氣胸和竇道形成等,應對措施也同ST的并發(fā)癥。因GWCH氣管套管與周圍軟組織間嵌合較緊密,少量出血可經套管或加大氣囊壓力壓迫止血;較深部的出血壓迫止血無效后則需外科手術止血。凝血功能異常的患者要針對病因治療及綜合治療,凝血功能好轉后手術創(chuàng)面出血將改善。術中予充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛至咳嗽反射消失,可減少出血,并可降低皮下氣腫的發(fā)生率[17]。盲穿存在風險,若在纖微支氣管鏡下監(jiān)視穿刺位置和深度,則可保證導絲和擴張器處于氣管內的中線位置,避免擴張器損傷氣管后壁黏膜,并防止擴張氣管前間隙和(或)氣管套管插入氣管旁。國外文獻[18,19]認為,使用支氣管鏡輔助能夠避免并發(fā)癥。有條件的醫(yī)院,應盡量使用支氣管鏡輔助,以期進一步降低并發(fā)癥的發(fā)生[20]。

GWCH與傳統(tǒng)的ST技術在適應證與禁忌證方面基本類似,未成年人不適合行GWCH。另外,對一些解剖變異如頸部腫瘤、氣管偏斜的患者進行GWCH也會有限制。若在手術過程中發(fā)生大出血、異常阻力、假道形成等情況時,應考慮轉為ST[21]?，F(xiàn)在的PDT技術很少需要外科干預,但行GWCH尤其應注意,GWCH失敗需擴大切口行ST術時,應在原有擴張口處切開氣管前壁置入氣管套管,才能發(fā)揮氣管套管對原擴張口的壓迫止血作用。否則,易致出血不止。

4 結 語

GWCH是一種安全的微創(chuàng)技術。與傳統(tǒng)ST技術比較,GWCH具有簡單、安全、快速、并發(fā)癥少(如出血、切口感染、切口溢痰等的發(fā)生率低)和ICU床邊操作容易等特點[22]。GWCH有確切的適應證,是易于被ICU醫(yī)師掌握的技術,但仍有可能發(fā)生潛在的致命并發(fā)癥,應由謹慎和有經驗的醫(yī)師來進行[23,24]。GWCH比傳統(tǒng)的ST技術并發(fā)癥低,技術培訓和術者的謹慎操作(不應盲目追求速度)更顯重要,手術者對技術掌握的熟練程度,對手術時間及術中出血、術后皮下氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生具有明顯影響。因此,應對ICU操作醫(yī)師進行嚴格的培訓[25]。在ICU,將GWCH作為氣管切開的常規(guī)技術會使危重患者最為受益。ICU醫(yī)師只有精于理論,勇于實踐,才會使GWCH這一微創(chuàng)技術在ICU的應用越來越得到認可和發(fā)展。

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