龔霄陽(yáng) 程雷

·述評(píng)·

變應(yīng)性鼻炎的診治現(xiàn)狀與進(jìn)展*

龔霄陽(yáng)1程雷1

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是機(jī)體接觸吸入性過(guò)敏原后由IgE介導(dǎo)、Th2細(xì)胞驅(qū)動(dòng)的鼻黏膜炎癥反應(yīng)性疾病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為噴嚏、流涕、鼻癢和鼻塞[1]。近年來(lái)，AR在大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)發(fā)病率顯著上升，疾病負(fù)擔(dān)日益加重，已成為全球性的健康問(wèn)題。據(jù)推算目前全世界AR患者超過(guò)5億[2]，美國(guó)的人群患病率為15%～30%[1]，最近的調(diào)查顯示我國(guó)城鄉(xiāng)的AR患病率為6.2%～7.2%[3]。因此AR是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，并且與支氣管哮喘有密切關(guān)系，值得引起重視，加強(qiáng)臨床研究，以進(jìn)一步提高診治水平。

1 癥狀和體征

AR的典型癥狀為陣發(fā)性噴嚏、清水樣鼻涕、鼻腔瘙癢和鼻阻塞?？砂橛醒鄄堪Y狀，包括眼癢、灼熱感、流淚和眼充血等，多見(jiàn)于花粉過(guò)敏患者，稱(chēng)為季節(jié)性AR或花粉癥（pollinosis）。隨著致敏花粉飄散季節(jié)的到來(lái)，花粉癥患者的鼻、眼癥狀發(fā)作或加重。如果致病因素以室內(nèi)過(guò)敏原（塵螨、動(dòng)物皮屑、蟑螂等）為主，癥狀多為常年發(fā)作，即常年性AR。值得注意的是，40%的AR患者可合并支氣管哮喘[1]，在有鼻部癥狀的同時(shí)，還可伴胸悶、憋氣、喘鳴和咳嗽等肺部癥狀。臨床上應(yīng)重視AR與哮喘的相互聯(lián)系和相互影響[1,2]。

AR發(fā)作時(shí)最主要的體征是雙側(cè)鼻黏膜蒼白、腫脹，下鼻甲水腫，鼻腔有多量水樣分泌物。眼部體征主要為結(jié)膜充血、水腫，有時(shí)可見(jiàn)乳頭樣反應(yīng)。伴有哮喘、濕疹或特應(yīng)性皮炎的患者有相應(yīng)的肺部、皮膚體征。季節(jié)性AR發(fā)作間歇期鼻黏膜可表現(xiàn)為基本正常，但在有多年病史的患者，可見(jiàn)鼻黏膜慢性水腫和/或鼻腔黏性分泌物。

2 過(guò)敏原檢測(cè)

2.1 皮膚試驗(yàn)

過(guò)敏原皮膚試驗(yàn)是確定IgE介導(dǎo)的速發(fā)型超敏反應(yīng)的重要檢查手段，主要方法包括皮內(nèi)試驗(yàn)（intradermal skin test）和點(diǎn)刺試驗(yàn)（skin prick test，SPT）。SPT具有高敏感性和特異性，一般均在80%以上[5]，因而對(duì)AR的診斷可提供有價(jià)值的證據(jù)，且可用于兒童和老年人，臨床推薦該方法[2,4,5]。假如患者對(duì)某種過(guò)敏原產(chǎn)生超敏反應(yīng)，則在點(diǎn)刺部位出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)和紅暈。需要指出的是，口服抗組胺藥（H1受體拮抗劑）對(duì)皮膚反應(yīng)有抑制作用，一般持續(xù)2～7d[4]，故宜停藥1周后行SPT。而且，由于操作不正確和使用的材料不合適等因素，有可能出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性反應(yīng)，故須結(jié)合患者病史對(duì)SPT的結(jié)果作出合理解釋。

SPT所采用的過(guò)敏原種類(lèi)應(yīng)該是本地區(qū)常見(jiàn)的氣傳過(guò)敏原，主要包括花粉、塵螨、動(dòng)物皮屑、霉菌、蟑螂等。其操作注意事項(xiàng)包括[4,5]：①盡量使用標(biāo)準(zhǔn)化過(guò)敏原浸液；②應(yīng)采用陽(yáng)性和陰性對(duì)照液；③在正常皮膚上進(jìn)行試驗(yàn)；④評(píng)判是否有皮膚劃痕癥；⑤詢(xún)問(wèn)并記錄患者用藥情況和末次用藥時(shí)間；⑥試驗(yàn)后15～20min判定皮膚反應(yīng)；⑦測(cè)量風(fēng)團(tuán)最長(zhǎng)直徑。SPT的常見(jiàn)操作錯(cuò)誤有[4]：①點(diǎn)刺部位靠太近（＜2cm）導(dǎo)致反應(yīng)重疊而無(wú)法區(qū)分；②出血可能導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果；③點(diǎn)刺針進(jìn)入皮膚過(guò)淺導(dǎo)致假陰性結(jié)果，多發(fā)生在使用塑料針；④試驗(yàn)過(guò)程中過(guò)敏原溶液流失或被拭去。

2.2 血清IgE檢測(cè)

包括血清總IgE（total IgE，tIgE）和特異性IgE（specific IgE，sIgE）檢測(cè)。由于過(guò)敏性疾病、寄生蟲(chóng)感染以及其他一些因素（如種族）均可使tIgE水平增加，故測(cè)定血清tIgE對(duì)過(guò)敏反應(yīng)篩查的預(yù)測(cè)價(jià)值低，不能作為AR的診斷依據(jù)[2]。而且，約1/3的常年性AR患者血清tIgE值在正常范圍。

吸入性過(guò)敏原血清sIgE檢測(cè)適用于任何年齡的患者，與SPT具有相似的診斷性能，但總體而言SPT敏感性更高[2,5]。血清sIgE檢測(cè)的優(yōu)點(diǎn)是不受皮膚條件的限制，也無(wú)需提前停用抗組胺藥和其他一些對(duì)SPT有影響的藥物（例如三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、β受體阻滯劑）。血清sIgE水平的臨界值為0.35kU/L，超過(guò)該值即為陽(yáng)性，提示機(jī)體處于致敏狀態(tài)，但其定量分級(jí)與AR臨床癥狀之間無(wú)相關(guān)性，甚至某些無(wú)癥狀者的血清中也存在特異性IgE抗體[2]。因此，檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性并不能肯定該過(guò)敏原具有臨床意義，需結(jié)合病史進(jìn)行全面的診斷評(píng)估。

血清sIgE檢測(cè)已有40多年歷史，最初采用放射性同位素標(biāo)記的抗IgE抗體進(jìn)行，稱(chēng)為放射性過(guò)敏原吸附試驗(yàn)（radioallergosorbent test，RAST），現(xiàn)已很少運(yùn)用。目前在臨床使用的檢測(cè)方法主要包括：①根據(jù)包被固相載體不同，可分為紙片法、微孔板法、纖維素法、硝酸纖維素膜-免疫印跡法等；②根據(jù)抗原抗體反應(yīng)及是否有放大系統(tǒng)不同，可分為間接法（載體上包被抗原）、捕獲法（載體上包被抗體）、生物素-親和素放大系統(tǒng)等；③根據(jù)標(biāo)記方法不同，可分為放射性同位素、熒光、酶、化學(xué)發(fā)光法等。

2.3 鼻激發(fā)試驗(yàn)

是將某種過(guò)敏原直接作用于鼻黏膜，觀察是否誘發(fā)鼻部癥狀。試驗(yàn)方法為使用定量泵噴霧或吸附有過(guò)敏原浸液的濾紙片使激發(fā)劑沉積于鼻腔，記錄激發(fā)后產(chǎn)生的噴嚏、流涕、鼻癢和鼻塞等癥狀，并可將癥狀評(píng)分與客觀檢查結(jié)果（鼻分泌物的量、鼻阻力或氣流的變化等）進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以獲取有臨床診斷價(jià)值的數(shù)據(jù)資料[6]。鼻激發(fā)試驗(yàn)主要用于科研，而在臨床實(shí)踐中較少運(yùn)用[2,5]。

3 診斷和鑒別診斷

根據(jù)目前臨床應(yīng)用的我國(guó)成人和兒童AR指南[7,8]，其診斷依據(jù)為：①癥狀：打噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現(xiàn)2個(gè)或以上，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1h以上，可伴有眼癢、結(jié)膜充血等眼部癥狀；②體征：常見(jiàn)鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物；③過(guò)敏原檢測(cè)：至少一種過(guò)敏原SPT和/或血清sIgE陽(yáng)性。對(duì)于過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果需要結(jié)合患者病史（包括過(guò)敏原暴露、發(fā)病經(jīng)過(guò)）、癥狀和體征作出合理解釋。AR的診斷應(yīng)根據(jù)患者典型的過(guò)敏病史、臨床表現(xiàn)以及與其一致的過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果而作出。

“變應(yīng)性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響”（ARIA）指南根據(jù)患者癥狀的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度，將AR分為4種臨床類(lèi)型：輕度間歇性、中重度間歇性、輕度持續(xù)性和中重度持續(xù)性[2]，這種新分類(lèi)方法有別于傳統(tǒng)分類(lèi)（季節(jié)性、常年性）。值得重視的是AR常與支氣管哮喘同時(shí)存在，尤其在持續(xù)性和/或中重度AR患者中更是如此，臨床應(yīng)根據(jù)患者的病史、癥狀、胸部查體和肺功能檢查等確定是否合并哮喘。

AR需要與臨床較常見(jiàn)的各種類(lèi)型非變應(yīng)性鼻炎（non-allergic rhinitis）進(jìn)行鑒別診斷[1,2]，主要包括：血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎（vasomotor rhinitis，VMR）、非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征（non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome，NARES）、感染性鼻炎（infectious rhinitis）、激素性鼻炎（hormonal rhinitis）、藥物誘發(fā)的鼻炎（drug-induced rhinitis）、食物誘發(fā)的鼻炎（food-induced rhinitis）等。

其中VMR是非變應(yīng)性鼻炎中最常見(jiàn)的類(lèi)型，病因不明，又稱(chēng)為特發(fā)性鼻炎（idiopathic rhinitis）。其臨床表現(xiàn)與AR極為相似，但往往以一種癥狀（噴嚏、流涕、鼻塞）比較突出，過(guò)敏原檢測(cè)陰性[9]。發(fā)病可能與鼻黏膜的自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)，常見(jiàn)的誘發(fā)因素有溫度、濕度和/或氣壓變化，暴露于冷空氣，強(qiáng)烈的氣味（例如芳香味、烹飪味、化學(xué)氣味），吸入刺激物（例如煙草煙霧、污染物、揮發(fā)性有機(jī)物），攝入酒精飲料，體育運(yùn)動(dòng)以及強(qiáng)烈的情感因素（例如焦慮、緊張、疲勞）等[10]。有研究采用過(guò)敏原鼻激發(fā)試驗(yàn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)AR和VMR作鑒別，結(jié)果顯示：基于SPT或血清sIgE陰性而診斷為非變應(yīng)性鼻炎的患者中，有超過(guò)一半的患者鼻分泌物中過(guò)敏原sIgE呈陽(yáng)性，稱(chēng)之為“局部變應(yīng)性鼻炎”（local allergic rhinitis）[1]。對(duì)此鼻炎類(lèi)型，值得深入研究。

4 防治原則

AR的防治原則[2]包括環(huán)境控制、藥物治療、特異性免疫治療和患者教育，概括地形容為“防控結(jié)合，四位一體”。環(huán)境控制主要是指避免接觸過(guò)敏原和各種刺激物，此乃本病防治策略中的一個(gè)重要組成部分，但通常很難達(dá)到這一目標(biāo)。對(duì)于某些居室內(nèi)過(guò)敏原（塵螨、動(dòng)物皮屑）濃度極高的患者，在環(huán)境評(píng)估之后，建議采用多方面措施避免接觸塵螨和寵物[2,5]。對(duì)花粉過(guò)敏的患者，在空氣中花粉濃度較高的季節(jié)進(jìn)行戶(hù)外活動(dòng)時(shí)，最好避開(kāi)花粉飄散高峰期，以減少癥狀發(fā)作。在自然暴露于花粉的環(huán)境中，使用特制的口罩、眼鏡、鼻腔過(guò)濾器或阻隔劑可在一定程度上減少花粉吸入。推薦采用抗過(guò)敏藥物進(jìn)行預(yù)防性治療[11]，以減輕花粉季節(jié)患者的鼻、眼癥狀。

AR目前尚不能徹底治愈，但通過(guò)規(guī)范化的綜合防治，患者的各種癥狀可得到良好控制，并顯著改善生活質(zhì)量。因此對(duì)患者開(kāi)展有針對(duì)性的健康教育、疾病管理和隨訪(fǎng)是十分必要的，主要措施有：①進(jìn)行科普宣教，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)；②加強(qiáng)生活指導(dǎo)，盡量避免接觸過(guò)敏原，減少發(fā)病誘因；③構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，提高患者的治療依從性；④加強(qiáng)臨床隨訪(fǎng)，在客觀評(píng)價(jià)療效的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化治療方案，這對(duì)于癥狀嚴(yán)重的患者尤其重要。

5 治療策略和方法

5.1 藥物治療

5.1.1 抗組胺藥

第一代抗組胺藥對(duì)H1受體的選擇性不高，療效不顯著，且有明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用（鎮(zhèn)靜、嗜睡等），故不推薦使用。第二代無(wú)鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥是目前臨床上最常用的AR治療藥物，可口服或鼻內(nèi)局部使用，主要用于輕度AR的治療，由于起效較快，在過(guò)敏癥狀突然發(fā)作時(shí)也可用作“按需治療”[1]?？傮w而言，抗組胺藥緩解鼻塞癥狀不明顯，但新型的鼻用抗組胺藥具有抗炎作用，可較好地緩解鼻塞[5]。一般每日用藥1～2次，療程不小于2周[7,8]。

5.1.2 鼻用糖皮質(zhì)激素

具有強(qiáng)烈的抗炎、抗水腫作用，是目前治療AR最有效的藥物[5]。鼻內(nèi)局部使用糖皮質(zhì)激素可以使高濃度的藥物直接作用于鼻黏膜的糖皮質(zhì)激素受體部位，對(duì)患者的所有鼻部癥狀均有顯著的改善作用，而很少發(fā)生全身不良反應(yīng)。一般每日用藥1次，早晨噴鼻，療程2周以上。鼻用糖皮質(zhì)激素可用于輕度和中重度AR的治療，對(duì)于中重度持續(xù)性AR，療程不少于4周[7,8]。鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合鼻用抗組胺藥對(duì)中重度AR的療效優(yōu)于單一藥物治療[1,5]。另外，鼻用糖皮質(zhì)激素對(duì)緩解AR患者的眼部癥狀也有效，有報(bào)道[12]其療效不亞于口服抗組胺藥。

5.1.3 抗白三烯藥

是AR和哮喘的重要治療藥物，可單獨(dú)使用或與抗組胺藥、局部糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療AR（伴或不伴哮喘）[1,2]。一般每日用藥1次，晚上睡前口服。我們新近的薈萃分析顯示[13]：白三烯受體拮抗劑（孟魯司特）對(duì)于AR患者的鼻、眼癥狀及生活質(zhì)量具有全面的改善作用，可以作為AR的一線(xiàn)治療藥物；與抗組胺藥（氯雷他定）聯(lián)合應(yīng)用可以更好地改善季節(jié)性AR患者的日間和夜間綜合癥狀，其療效優(yōu)于單一藥物治療。另外，如患者不愿意鼻內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素或使用后產(chǎn)生明顯副作用，孟魯司特聯(lián)合口服抗組胺藥是一個(gè)替代選擇[1]。

5.1.4 其他藥物

鼻用減充血?jiǎng)┳饔糜讦聊I上腺素能受體而引起鼻腔血管收縮，緩解鼻黏膜充血和腫脹引起的嚴(yán)重鼻塞，建議與鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合短期使用（＜3d）[5]，以防發(fā)生藥物性鼻炎。鼻用抗膽堿能藥主要用于緩解頑固性流涕（包括鼻后滴漏），對(duì)其他癥狀無(wú)明顯效果。色酮類(lèi)藥物具有穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜的作用，減少肥大細(xì)胞脫顆粒釋放炎性介質(zhì)，起效較慢，可用于季節(jié)性AR預(yù)防性治療[11]。另外，薈萃分析表明[14]，中草藥對(duì)改善AR的癥狀有一定效果，應(yīng)提倡辨證論治。

5.2 特異性免疫治療

5.2.1 皮下免疫治療（subcutaneous immunotherapy，SCIT）是過(guò)敏原特異性免疫治療的經(jīng)典方式，迄今已100多年歷史。通過(guò)皮下注射過(guò)敏原疫苗，逐漸增加劑量，達(dá)到一定的維持劑量，使得患者對(duì)暴露于該過(guò)敏原產(chǎn)生耐受，從而有效改善臨床癥狀。SCIT具有長(zhǎng)期療效和預(yù)防效果，可以在一定程度阻斷兒童AR發(fā)展為哮喘，并減少新的過(guò)敏原對(duì)機(jī)體產(chǎn)生致敏。其治療適應(yīng)證為診斷明確的AR（由IgE介導(dǎo)），吸入性過(guò)敏原2～3種以?xún)?nèi)[15]。但如果AR合并哮喘，而哮喘處于未控制狀態(tài)，則為禁忌證。其他的禁忌證還包括[15]：正使用β受體阻滯劑或ACE阻滯劑治療；患有嚴(yán)重的心血管疾病、免疫性疾病；患有嚴(yán)重心理障礙；患者及家屬無(wú)法理解治療的風(fēng)險(xiǎn)性和局限；妊娠期婦女。

SCIT的最佳療程尚未確定，假如第一年取得明顯效果，通常建議持續(xù)治療3年以上[1]。隨著過(guò)敏原疫苗的標(biāo)準(zhǔn)化，SCIT的安全性有了明顯提高，但臨床上仍然要注意在治療過(guò)程中可能發(fā)生局部和全身不良反應(yīng)。我們對(duì)81例塵螨致敏的中重度持續(xù)性AR患者進(jìn)行SCIT（屋塵螨疫苗），在2年治療期間，有11例患者（13.6%）發(fā)生全身不良反應(yīng)，共18例次（占注射總次數(shù)0.9%），大多數(shù)為注射后30min內(nèi)發(fā)生的速發(fā)性反應(yīng)，多見(jiàn)于劑量維持階段（治療16周后），臨床表現(xiàn)主要為胸悶/呼吸困難、哮喘發(fā)作及蕁麻疹等，其中1例次為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，但未使用腎上腺素[16]。據(jù)美國(guó)2008～2012年的監(jiān)測(cè)資料[17]，SCIT在1000次注射中出現(xiàn)1次全身不良反應(yīng)（0.1%），但極少發(fā)生致死性嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)（1/100萬(wàn)），說(shuō)明SCIT具有良好的安全性和耐受性。

歐洲變態(tài)反應(yīng)和臨床免疫學(xué)會(huì)（EAACI）2006年根據(jù)全身不良反應(yīng)的發(fā)生時(shí)間和嚴(yán)重程度制定了分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[18]，包括1級(jí)（輕度）、2級(jí)（中度）、3級(jí)（嚴(yán)重，但非致死）和4級(jí)（過(guò)敏性休克）以及相應(yīng)的處理方法。2010年，世界變態(tài)反應(yīng)組織（WAO）提出了SCIT全身不良反應(yīng)新的分級(jí)體系[19,20]，根據(jù)累及器官系統(tǒng)和嚴(yán)重程度分為五個(gè)級(jí)別：1級(jí)為僅在單個(gè)器官系統(tǒng)（例如皮膚、結(jié)膜或上呼吸道）發(fā)生不良反應(yīng)，但不包括哮喘、胃腸道或心血管系統(tǒng)；2級(jí)為多個(gè)器官系統(tǒng)發(fā)生不良反應(yīng)，或哮喘發(fā)作（吸入支氣管擴(kuò)張劑可緩解），或胃腸道不良反應(yīng)；3級(jí)為哮喘發(fā)作（吸入支氣管擴(kuò)張劑不能緩解），或上呼吸道水腫；4級(jí)為呼吸衰竭或低血壓，伴或不伴意識(shí)喪失；5級(jí)為死亡。這一新分級(jí)將有助于準(zhǔn)確判斷使用腎上腺素的時(shí)機(jī)，對(duì)發(fā)生致死性嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的患者進(jìn)行及時(shí)、有效的救治。

5.2.2 舌下免疫治療（sublingual immunotherapy，SLIT）是一種無(wú)創(chuàng)、方便的過(guò)敏原特異性免疫治療新方法，自20世紀(jì)80年代以來(lái)逐漸在臨床應(yīng)用。系統(tǒng)性評(píng)價(jià)和薈萃分析證明[21,22]，SLIT具有良好的臨床療效，可顯著降低呼吸道過(guò)敏性疾病患者的癥狀評(píng)分及藥物用量評(píng)分。2013年WAO意見(jiàn)書(shū)指出[23]，作為AR的早期、初始的特異性治療手段，SLIT的臨床應(yīng)用無(wú)需以藥物治療失敗為前提，這有力地提升了SLIT的治療地位和價(jià)值。

SLIT對(duì)患者年齡沒(méi)有具體的上限或下限[23]。但目前針對(duì)5歲以下兒童的研究不多，新近國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)臨床觀察顯示[24]，伴或不伴哮喘的AR患兒（3～13歲）在藥物治療的基礎(chǔ)上采用粉塵螨滴劑進(jìn)行1年的SLIT，與單純藥物治療的對(duì)照組相比，鼻炎和哮喘癥狀評(píng)分及藥物用量評(píng)分均顯著降低，肺功能（呼氣峰流速）得到明顯改善，且較少發(fā)生新的過(guò)敏原致敏。另外，該研究還證明3～5歲患兒與5歲以上患兒相比在療效和安全性方面無(wú)顯著差異，這為低齡AR和哮喘患兒早期進(jìn)行SLIT提供了臨床依據(jù)。

SLIT作為一種特異性免疫治療的新方式，其安全性引起臨床關(guān)注。我們對(duì)79例塵螨致敏的中重度持續(xù)性AR患者進(jìn)行SLIT（粉塵螨滴劑），在2年治療期間，有11例（13.9%）患者出現(xiàn)輕、中度全身不良反應(yīng)，主要發(fā)生于劑量遞增階段（治療開(kāi)始后6周內(nèi)），包括胃腸道反應(yīng)、蕁麻疹和鼻炎癥狀加重等，未出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)[16]。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)SLIT導(dǎo)致死亡的病案報(bào)道，總體安全性好。但應(yīng)注意的是，SLIT首次給藥在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，而后續(xù)治療一般在家中由患者自己或監(jiān)護(hù)人操作，無(wú)直接醫(yī)療監(jiān)督，故需要提高其治療依從性。而且，應(yīng)告誡患者或其監(jiān)護(hù)人在治療期間仔細(xì)觀察各種不適反應(yīng)，如遇較嚴(yán)重的局部或全身反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診處置。

5.2.3 外科治療

AR以藥物和免疫治療為主[25]。但臨床上有一部分AR患者（10%～20%）經(jīng)規(guī)范化治療后癥狀仍持續(xù)存在或頻繁發(fā)作，尤其是嚴(yán)重鼻塞，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，故有必要探討其他治療方法[26]。AR的外科治療多年來(lái)一直受到臨床關(guān)注，其主要方法包括針對(duì)下鼻甲肥大的手術(shù)和阻斷副交感神經(jīng)的手術(shù)[27,28]。臨床實(shí)踐中應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，選擇適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)。

（1）下鼻甲手術(shù)

目前，以下鼻甲為治療靶點(diǎn)的外科干預(yù)手段越來(lái)越多，常用的有下鼻甲部分切除術(shù)、骨折外移術(shù)以及各種激光、射頻（等離子）和動(dòng)力系統(tǒng)輔助的下鼻甲成形術(shù)[28,29]。另外，對(duì)于伴有鼻中隔偏曲的患者通常同時(shí)行鼻中隔矯正術(shù)。這些手術(shù)方式均可緩解下鼻甲肥大引起的、且對(duì)藥物治療無(wú)效的鼻塞癥狀。臨床研究表明，下鼻甲黏膜下部分切除+骨折外移術(shù)對(duì)緩解鼻塞的效果最好，且手術(shù)并發(fā)癥最少[30]。近年來(lái)，組織消融技術(shù)（tissue ablation）廣泛用于臨床。我們針對(duì)100例塵螨致敏的中重度持續(xù)性AR患者，應(yīng)用低溫等離子治療儀行雙側(cè)下鼻甲和鼻丘部位組織消融，結(jié)果顯示具有良好的近期療效（術(shù)后3個(gè)月），不僅改善了患者的鼻部癥狀、降低了鼻黏膜敏感性，而且有助于鼻呼吸和嗅覺(jué)功能的恢復(fù)[31]。已有研究顯示，AR患者行下鼻甲消融術(shù)后1年鼻塞改善仍較明顯[32]，但更長(zhǎng)期的療效還有待于進(jìn)一步觀察。

（2）神經(jīng)切斷術(shù)

神經(jīng)源性反應(yīng)在AR的發(fā)病過(guò)程中起重要作用。近年來(lái)，鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)（endoscopic vidian neurectomy）治療難治性AR取得較好的長(zhǎng)期效果[33,34]。鼻后神經(jīng)（posterior nasal nerve）來(lái)源于蝶腭神經(jīng)節(jié)的翼管神經(jīng)節(jié)后纖維及上頜神經(jīng)的感覺(jué)纖維，主要經(jīng)蝶腭孔進(jìn)入鼻腔。與翼管神經(jīng)切斷術(shù)一樣，切斷鼻后神經(jīng)就切斷了分布到鼻腔的交感和副交感神經(jīng)纖維，還切斷了分布到鼻腔的軀體傳入神經(jīng)纖維，可以降低鼻腔黏膜的高反應(yīng)性和軸突反射，而且不會(huì)發(fā)生干眼癥狀（切斷翼管神經(jīng)的副作用），故認(rèn)為鼻內(nèi)鏡下鼻后神經(jīng)切斷術(shù)（endoscopic posterior neurectomy）有望取代翼管神經(jīng)切斷術(shù)[35]。我們對(duì)79例高反應(yīng)性鼻?。╤yperreactive rhinopathy）包括AR和VMR等非變應(yīng)性鼻炎患者，經(jīng)鼻內(nèi)鏡行鼻后神經(jīng)切斷術(shù)，通過(guò)術(shù)后1年隨訪(fǎng)，具有良好的臨床療效，能明顯改善鼻部癥狀，并有利于哮喘控制，提高患者生活質(zhì)量[36]。該手術(shù)在鼻內(nèi)鏡下操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，屬于低侵襲性的微創(chuàng)手術(shù)。當(dāng)然，對(duì)于長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步隨訪(fǎng)觀察。

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（收稿:2015-05-06）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.03.001

江蘇高校優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)工程（JX10231801）；江蘇省科教興衛(wèi)工程醫(yī)學(xué)重點(diǎn)人才（RC2011071）

1 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（江蘇，210029）

程雷，教授，主任醫(yī)師.Email:jspent@126.com