蘇亮 姜立波 唐識明 李對菊

不足4歲兒童內(nèi)鏡下腺樣體手術探究

蘇亮1姜立波1唐識明1李對菊1

目的 探討4歲以下兒童手術治療腺樣體肥大的可行性和必要性。方法全麻下對59例4歲以下兒童進行腺樣體切除。結果59例兒童術前癥狀基本消失，53例患兒出現(xiàn)不同程度的“追趕式”生長。結論4歲以下兒童腺樣體肥大嚴重，藥物治療3月以上不佳，手術治療可行、有效而且必要。目前腺樣體肥大引起兒童OSAHS合適的手術年齡標準值得探討。

4歲以下兒童；手術治療；腺樣體肥大

腺樣體出生后即存在，6～7歲發(fā)育至最大，10歲以后逐漸萎縮，腺樣體因反復炎癥刺激而發(fā)生病理性增生肥大，并引起相應癥狀，多為兒童期疾病。腺樣體切除一般在患兒4～10歲之間施行為宜[1]。隨著麻醉、手術技術的提高以及對扁桃體組織功能認識的深入，尤其近些年來等離子微創(chuàng)技術引入，不足4歲的兒童甚至嬰幼兒腺樣體手術在國內(nèi)各縣市以上相繼開展[2,3,4]。腺樣體肥大常引起分泌性中耳炎、慢性鼻竇炎、長期打鼾（大于3月）、上呼吸道感染（反復合并扁桃體炎癥、鼻后滴漏綜合癥）、生長發(fā)育障礙等，腺樣體切除術是治療腺樣體肥大惟一有效的方法。本文2003年8月～2012年8月我們組4歲以下共有59例兒童腺樣體或聯(lián)合扁桃體切除，術后療效良好，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 臨床資料

回顧性分析舟山市婦幼保健院2003年8月至2012年8月10年腺樣體手術病例，因長期睡眠打鼾手術32例，分泌性中耳炎20例，慢性鼻竇炎5例，鼻后滴漏綜合癥2例，其中男38例，女性21例；年齡22～46個月。排除有先天性顱面畸形或者喉部畸形的患兒?；純翰〕?2天～22月。

2 檢查

通過體格檢查,鼻內(nèi)鏡及電子喉鏡檢查明確扁桃體及腺樣體情況。腺樣體評價參照文獻[5]，根據(jù)腺樣體阻塞后鼻孔范圍的情況分級：I級為阻塞后鼻孔的0～25%，Ⅱ級阻塞為26%～50%，Ⅲ級阻塞為51%～75%，IV級阻塞為76%～100%。體質(zhì)量低下為兒童年齡別體質(zhì)量低于同年齡、同性別參照人群的中位數(shù)減2個標準差；生長遲緩為兒童年齡別身高低于同年齡、同性別參照人群的中位數(shù)減2個標準差。本組中59例患兒均有頻繁張口呼吸，患兒生長發(fā)育遲緩。腺樣體Ⅲ級阻塞24例，Ⅳ級阻塞35例。

3 治療方法

氣管插管全身麻醉下行腺樣體切除術。腺樣體手術采用鼻內(nèi)鏡下微切鉆切吸腺樣體，特別注意處理后鼻孔上緣的腺樣體組織，防止腺樣體組織殘留。以紗布球壓迫止血5min，對仍有出血的患兒以帶吸引彎頭的雙極電凝止血。

結果

59例患兒在全麻下完成腺樣體切除術,無術中、術后并發(fā)癥，如出血、鼻腔粘連等。術后隨訪，6例患兒因家在異地未能完成全程6月隨訪，其余53例患兒術后隨訪6個月。53例患兒切除腺樣體后，患兒睡眠質(zhì)量明顯提高，呼吸努力事件基本消失；術前患兒生長發(fā)育遲緩的患兒出現(xiàn)“追趕式”生長。

討論

4歲以下兒童腺樣體手術目前存在爭議的主要問題有：1、小兒鼾癥手術是否要符合金標準及合適的年齡；2、小兒手術創(chuàng)傷及麻醉耐受；3、腺樣體摘取對小兒免疫力影響；4、腺樣體肥大對小兒生長激素及生長發(fā)育影響。

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)臨床可表現(xiàn)為睡眠時打鼾、張口呼吸、憋氣、反復驚醒、遺尿、多汗、多動等，偶可發(fā)生白天嗜睡?，主要危害包括生長發(fā)育遲緩，認知行為異常。電子鼻咽喉鏡檢查對于確定睡眠呼吸障礙患兒的阻塞位置準確而直觀，對于腺樣體肥大的患兒，能直觀確立腺樣體在鼻咽部阻塞的比例，同時確定是否有多因素多平面的阻塞。相對于x線鼻咽側(cè)位片，電子鼻咽喉鏡檢查對于區(qū)分單側(cè)后鼻孔閉鎖、喉軟化等引起的睡眠呼吸障礙的患兒有重要意義。但對于4歲以下尤其嬰兒切除腺樣體因患兒年齡小，臨床醫(yī)師有所顧忌。PSG是診斷OSAHS的“金標準”，在成人OSAHS診斷中已得到公認，但將此標準引入診斷兒童OSAHS，各國爭議較大。小兒組織稚嫩，缺氧敏感，成人鼾癥手術是為了防范呼吸暫停過長而有引起死亡風險。我們認為兒童腺樣體肥大是否行手術治療，主要應視有無睡眠過程中呼吸暫停和持續(xù)發(fā)出響亮的鼾聲，出現(xiàn)其中任何一種癥狀經(jīng)過長時期（3個月左右）治療未見改善或改善不明顯即可視為手術的適應證。腺樣體近乎全阻塞雙側(cè)后鼻孔，夜間無法入睡，煩躁，病程數(shù)月，如到4歲手術要等1年甚至2年，患兒生長發(fā)育、認知障礙影響難以避免。美國胸科學會1996年和2003年制定的兒童睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)分別為大于1和1.5,顯然大大低于成人AHI大于5的指標。也有國內(nèi)學者建議用脈搏傳導時間（PTT）用于診斷兒童OSAHS[6]。

先天性心臟病、人工耳蝸植入、包莖、疝氣、斜視矯正、急診外傷、氣道異物、食道異物及腸套疊等4歲以下兒童的手術及麻醉在許多醫(yī)院已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗。在我們兒童醫(yī)院此類手術比較集中，手術創(chuàng)傷及麻醉耐受問題已經(jīng)不是4歲以下腺樣體手術的障礙。人工耳蝸手術年齡要求明確規(guī)定1周歲以上均可，該標準已經(jīng)載人專業(yè)教科書中。

反對腺樣體手術摘除的觀點：腭扁桃體和咽扁桃體是構成Waldeyer咽淋巴環(huán)的主要淋巴器官，具有細胞免疫和體液免疫的功能。人腭扁桃體處于呼吸道和消化道的人口，接觸大量微生物，陷窩的面積相當于咽黏膜面積的7倍，因此與外界的接觸廣泛，它還可以通過血運接受抗原刺激，這些刺激不但使扁桃體產(chǎn)生抗體，而且激發(fā)自動免疫過程。因此，腭扁桃體和腺樣體在兒童期是重要的免疫器官，在較大兒童及成年人，扁桃體的免疫功能逐漸被其他免疫器官所替代。扁桃體除了產(chǎn)生抗體以外，還具有捕獲微生物信息，產(chǎn)生信使淋巴細胞的作用，它們通過胸導管進入血液，給各巴器官傳遞免疫信息，以動員身體的整個防疫功能，因此腺樣體扁桃體對兒童具有保護作用。關于腺樣體在哪些情況下該摘除的問題，專家們通過多年的臨床實踐，得出的結論是要依據(jù)具體情況而定：腺樣體扁桃體炎癥發(fā)作比較頻繁時，尤其已經(jīng)證明扁桃體（包括腺樣體）已成為細菌變態(tài)反應的病灶時，組織破壞，瘢痕增生，本身已不具備多少免疫功能，而炎癥所致的陷窩壁增厚、閉塞反可使細菌在其內(nèi)繁殖的“大本營或蓄菌池”，成為感染和變態(tài)反應的門戶，容易引起小兒風濕熱、腎小球腎炎、類風濕性關節(jié)炎等。據(jù)賀定華[7]報道盡管扁桃體參與細胞免疫和體液免疫，有合成各種免疫球蛋白和特殊抗體的功能，但兒童切除扁桃體后，血清IgG和分泌型IgA均維持在正常范圍內(nèi)，并沒有造成免疫缺陷，而且有此疾病影響的日后兒童急診、住院人次及醫(yī)療費用降低。

小兒缺氧，睡眠不足，垂體生長激素釋放減少，生長發(fā)育受到影響，所以這里將成人標準應用于小兒不合適。關于睡眠障礙與生長激素相關性研究在臨床上已經(jīng)得到了證實[8,9]。

目前國內(nèi)外已經(jīng)證實，扁桃體組織中存在有全部免疫球蛋白，IgG最多，IgA次之，IgM居第3位，IgD含量與年齡有關，兒童較成人多，IgE最少。并統(tǒng)一腺樣體手術適應癥的4項標準[10]。本組腺樣體術后未進行免疫狀況進行動態(tài)監(jiān)測和隨訪，手術依據(jù)只憑各地開展的良好手術效果、極低的手術風險以及國內(nèi)個別醫(yī)師腺樣體術后免疫檢測報告，缺乏循證醫(yī)學需要的本組免疫學檢測第一手資料。我們會今后工作中除了不斷借鑒國內(nèi)外有關腺樣體術后免疫學檢測數(shù)據(jù)，同時爭取有自己的第一手檢測數(shù)據(jù)，以驗證2歲以下腺樣體手術是否可行。

腺樣體肥大影響并非一過性，作用于兒童成長過程，日積月累，終致生長發(fā)育停滯、智力低下、高血壓及胰島素對抗等不可逆恢復等，危害性大引起了社會的廣泛關注。2歲以下兒童腺樣體肥大手術是否可行同樣受到社會極大關注。是否手術需根據(jù)病人的病情嚴重程度，衡量利弊，綜合考慮。希望通過不斷地探討，讓手術依據(jù)更清晰、明確，讓醫(yī)患都放心。

1 孔維佳.耳鼻咽喉科學.北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：146-147.

2 滕以書，李蘭，梁振江,等.嬰兒腺樣體切除術臨床診治分析.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012,47(2):150-151.

3 鐘水軍，邵瓊，吳勇.小兒鼾癥的手術治療.實用中西醫(yī)結合臨床,2008，8(5):40-41.

4 楊培新，劉及.手術治療小兒鼾癥85例臨床分析.中外醫(yī)療,2010，（24）：75.

5 Franco RA,Rosenfeld RM,Rao M.First p lace-resident clinical science award 1999.Quality of life for children with abstructive sleep apnce Otolaryngol Head Neck Surg, 2000,123：9-16.

6 韓德民.耳鼻咽喉頭頸外科.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：225-240.

7 賀定華，馮永，黃友棣,等.扁桃體和腺樣體切除術治療小兒鼾癥的療效觀察.Journal of Chinese Physician.2005，7 (4):534.

8 梁中敏，潘祖遠，梁小泉,等.手術治療對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征兒童生長激素、胰島素樣生長因子-1的影響.臨床醫(yī)學工程，2011，18（11）：1740-1741.

9 謝利生，黃群.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患兒體內(nèi)生長激素水平的變化.山東大學耳鼻喉眼學報，2011，25（4）：4-5.

10 黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學.第2版.北京：人民人生出版社,2008:296-308.

（收稿：2014-05-30 修回：2014-07-01）

Less than 4 years old children explore endoscopic adenoidectomy surgery

SU Liang,JIANG Libo,TANG Shiming,LIDuiju
Zhoushan Municipal lustitate formaternity and Infant Health,Zhoushan,Zhejing,316000,China

Objectiveto discuss the children of no more than four years old the feasibility and necessity of surgery in the treatment of adenoid hypertrophy.Methods59 patients of no more than four years old children Adenoidectomy is removed with the general anesthesia.Results59 cases of preoperative symptoms are disappeared basically,53 cases appeared growth as pursue.ConclusionChildren no more than four years old.adenoid hypertrophy are a very large,it is really invalid after drug treatment for more than threemonths,surgical treatment is feasible,effective and necessary.Current children’s OSAHS is worth to discuss for it’s surgery age standard.

children nomore than four years old;surgery;adenoid hypertrophy

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.03.006

1 浙江省舟山市婦幼保健院耳鼻咽喉科（316000）

蘇亮，副主任醫(yī)師.Email:suyiii@126.com