肖慜 呂軍好 徐驍 吳建永 鄭樹(shù)森

2015 年8 月7 日至8 日，2015 中國(guó)器官移植大會(huì)暨第二屆中國(guó)器官移植醫(yī)師年會(huì)在武漢舉行。會(huì)議由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)器官移植學(xué)組、中國(guó)工程院醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)部共同主辦，武漢大學(xué)中南醫(yī)院、湖北省醫(yī)師協(xié)會(huì)、湖北省肝膽疾病學(xué)會(huì)、中國(guó)肝移植注冊(cè)中心、《中華移植雜志(電子版)》承辦。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)副主任委員、器官移植學(xué)組組長(zhǎng)、浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院院長(zhǎng)、中國(guó)工程院鄭樹(shù)森院士擔(dān)任此次大會(huì)主席。武漢大學(xué)肝膽疾病研究院院長(zhǎng)葉啟發(fā)教授作為東道主擔(dān)任本次大會(huì)執(zhí)行主席。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)張雁靈會(huì)長(zhǎng)，中國(guó)人體器官捐獻(xiàn)與移植委員會(huì)主任委員黃潔夫教授，湖北省人民政府郭生練副省長(zhǎng)，武漢大學(xué)校長(zhǎng)李曉紅院士，中國(guó)工程院三局李仁涵局長(zhǎng)、李冬梅處長(zhǎng)，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局郭燕紅副局長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)楊民常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)兼秘書(shū)長(zhǎng)，吳孟超院士，黎介壽院士，郭應(yīng)祿院士，陳肇隆院士，國(guó)際肝移植學(xué)會(huì)主席、比利時(shí)魯汶大學(xué)附屬醫(yī)院移植中心主任Jan Lerut教授等領(lǐng)導(dǎo)和國(guó)內(nèi)外著名專家學(xué)者出席了本次大會(huì)。此外，出席本次大會(huì)的國(guó)外專家還有日本東京大學(xué)器官移植科主任Yasuhiko Sugawara 教授，西班牙捐獻(xiàn)與移植研究院(Donation ＆ Transplantation Institute，DTI)國(guó)際培訓(xùn)部主任、巴塞羅那醫(yī)學(xué)院Chloё Ballesté Delpierre 教授，香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院萬(wàn)鈞教授等國(guó)際知名器官移植專家。與會(huì)專家分別就肝移植、腎移植、心臟移植、肺移植、胰腺和小腸移植、移植術(shù)后感染與護(hù)理以及器官捐獻(xiàn)與獲取等領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行了專題報(bào)告和交流發(fā)言，對(duì)當(dāng)前國(guó)內(nèi)外移植領(lǐng)域的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行了深入探討，對(duì)國(guó)內(nèi)外器官移植和捐獻(xiàn)最新進(jìn)展進(jìn)行了廣泛交流。大會(huì)首次設(shè)立器官移植領(lǐng)域“杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”，以表彰為中國(guó)器官移植事業(yè)作出杰出貢獻(xiàn)的老一輩器官移植工作者，8 位獲得者分別是吳孟超院士、黎介壽院士、湯釗猷院士、郭應(yīng)祿院士、夏穗生教授、夏求明教授、李炎唐教授以及唐孝達(dá)教授。

1 專家共識(shí)

肝移植受者是罹患代謝病的高危人群，肝移植術(shù)后代謝病的發(fā)生與免疫抑制劑、心血管疾病、腎病、感染等關(guān)系密切，在很大程度上影響受者的長(zhǎng)期生存。正是基于這一點(diǎn)，鄭樹(shù)森院士領(lǐng)銜召集全國(guó)多個(gè)移植中心的肝移植領(lǐng)域?qū)＜遥M織中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)器官移植學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)肝移植學(xué)組，共同制訂了《中國(guó)肝移植受者代謝病管理專家共識(shí)(2015 版)》，于本次大會(huì)發(fā)布，旨在為肝移植受者術(shù)后代謝病的防治提供建議，以期改善受者的長(zhǎng)期生存。

肝移植受者代謝病以肥胖癥、糖尿病、高血壓病、高脂血癥為典型特征。該共識(shí)根據(jù)上述代謝病的特點(diǎn)和防治基本策略，提出了肝移植受者代謝病防治的基本要素應(yīng)以改變飲食習(xí)慣和生活方式為基礎(chǔ)，調(diào)整免疫抑制方案，并適當(dāng)使用藥物治療。術(shù)后免疫抑制劑的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)最小化，免疫抑制方案至少每6 個(gè)月評(píng)價(jià)1 次，以減少長(zhǎng)期毒性為目標(biāo)，酌情調(diào)整。糖尿病、高血壓病、高血脂癥的術(shù)后管理目標(biāo)分別應(yīng)控制糖化血紅蛋白水平＜7.0%、血壓水平＜130/80 mmHg(1 mmHg =0.133kPa，下同)、低密度脂蛋白膽固醇水平＜100 mg/dL。

此外，體外機(jī)械灌注運(yùn)輸器和體外膜肺氧合是維護(hù)供體器官功能的新興技術(shù)，國(guó)內(nèi)外已有越來(lái)越多的器官移植機(jī)構(gòu)正在或開(kāi)始使用這兩項(xiàng)技術(shù)。為了推動(dòng)這兩項(xiàng)技術(shù)的規(guī)范化應(yīng)用，本次大會(huì)組織指南制訂專家組成員在武漢召開(kāi)了第一次討論會(huì)，修訂了《供體器官(體外)保存中體外機(jī)械灌注器的應(yīng)用指南》和《體外膜肺氧合在公民逝世后捐獻(xiàn)供體器官保護(hù)中的應(yīng)用專家共識(shí)》，與會(huì)專家就指南內(nèi)容和形式的修改進(jìn)行了熱烈的探討。

2 肝移植

我國(guó)是肝病高發(fā)國(guó)家，擁有各類肝病患者1 億余，其中終末期肝病患者達(dá)到了800 萬(wàn)。終末期肝病包括肝衰竭、肝硬化及肝癌，病死率高達(dá)80%，肝移植是終末期肝病最為有效的治療手段。浙大一院鄭樹(shù)森院士作了題為《中國(guó)肝移植的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)》的大會(huì)報(bào)告。近30 年來(lái)，中國(guó)肝移植事業(yè)在世界肝移植熱潮的推動(dòng)下發(fā)展迅速，目前在移植數(shù)量和質(zhì)量上接近甚至達(dá)到西方發(fā)達(dá)國(guó)家水平。然而，肝移植的發(fā)展依然面臨諸多難題，器官短缺、排斥反應(yīng)、腫瘤復(fù)發(fā)及免疫抑制劑不良反應(yīng)是中國(guó)肝移植亟需突破的四大瓶頸，其中器官短缺是我國(guó)移植面臨的最大挑戰(zhàn)。目前，心臟死亡器官捐獻(xiàn)(donation after cardiac death，DCD)供肝逐漸成為我國(guó)肝移植的主要供肝來(lái)源。截至2014 年12 月31 日，中國(guó)DCD肝移植總數(shù)為2 765 例，而僅2014 年度DCD 肝移植數(shù)量達(dá)1 235 例，占總數(shù)44%。2015 年1 月至6 月底，全國(guó)行DCD 肝移植411 例，保持了近年來(lái)DCD肝移植持續(xù)、良好的發(fā)展勢(shì)頭。然而，DCD 供肝的最大缺陷是心臟停搏對(duì)供肝造成的缺血再灌注損傷。因此，系統(tǒng)性評(píng)估供肝質(zhì)量、優(yōu)化供肝保存條件、合理匹配供受者以及改進(jìn)肝移植外科技術(shù)，才能使DCD 肝移植取得與腦死亡器官捐獻(xiàn)(donation after brain death，DBD)肝移植相同的療效。徹底解決供肝缺血再灌注損傷的最佳方法是轉(zhuǎn)變器官捐獻(xiàn)模式，以DBD 為主，結(jié)合其他類型捐獻(xiàn)會(huì)是未來(lái)發(fā)展的新方向。此外，對(duì)于重癥肝炎肝移植，鄭樹(shù)森院士結(jié)合浙大一院經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，術(shù)中快速取下受者肝臟、不阻斷下腔靜脈、肝移植聯(lián)合人工肝可以顯著提高重癥肝炎肝移植受者術(shù)后生存率。針對(duì)免疫抑制劑的使用，鄭院士也闡述了自己的觀點(diǎn):提倡術(shù)后早期他克莫司低血藥濃度，部分肝移植受者可實(shí)現(xiàn)完全停用免疫抑制劑。從供器官來(lái)源、器官質(zhì)量評(píng)估到肝移植新技術(shù)的開(kāi)展和免疫抑制劑的使用，中國(guó)肝移植事業(yè)全方位的發(fā)展將使越來(lái)越多的終末期肝病患者通過(guò)肝移植重獲新生。

比利時(shí)魯汶大學(xué)Jan Lerut 教授在會(huì)上對(duì)肝移植術(shù)后免疫抑制劑的最小化應(yīng)用作了深入探討。自20 世紀(jì)50 年代糖皮質(zhì)激素作為免疫抑制劑應(yīng)用以來(lái)，其他免疫抑制劑如雨后春筍般出現(xiàn)。免疫抑制劑的應(yīng)用雖然能保證移植器官的存活，減少排斥反應(yīng)，但其不良反應(yīng)如代謝功能紊亂、感染、腫瘤復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)接踵而至，如何尋找免疫抑制劑劑量的平衡點(diǎn)一直是研究的熱點(diǎn)。Lerut 教授介紹了一系列免疫抑制劑最小化的研究，提出理想的免疫抑制方案應(yīng)該是:受者可以接受移植物并且消除嚴(yán)重排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)預(yù)防感染和惡性腫瘤、減少心血管和腎臟事件發(fā)生。一項(xiàng)156 例肝移植受者隨訪5 年的免疫抑制劑最小化隨機(jī)、雙盲研究顯示，單獨(dú)服用他克莫司組受者5 年生存率達(dá)78.1%，他克莫司聯(lián)合激素組為82.1%，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，由此可見(jiàn)低劑量甚至單藥免疫抑制方案具有可行性。綜合多項(xiàng)研究結(jié)果，Lerut 教授建議重新審視免疫抑制劑使用方案，應(yīng)當(dāng)從過(guò)去使用較大劑量免疫抑制劑來(lái)減少排異反應(yīng)，逐漸過(guò)渡到減少免疫抑制劑用量以便于受者術(shù)后獲得更高生活質(zhì)量的階段。

活體肝移植是解決供肝來(lái)源匱乏的重要手段之一。臺(tái)灣高雄長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院陳肇隆院士作了題為《活體肝臟移植捐獻(xiàn)新進(jìn)展》的報(bào)告，詳細(xì)介紹如何通過(guò)技術(shù)手段拓寬活體供肝來(lái)源。活體肝移植中，捐肝者的安全是整個(gè)手術(shù)的最高原則。選取左肝作為供肝擁有獨(dú)立流出道、獨(dú)立膽管、獨(dú)立門靜脈等解剖學(xué)上安全、可靠的優(yōu)勢(shì)，然而左肝小體積的特點(diǎn)限制了其作為供肝的應(yīng)用。高雄長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院近年來(lái)致力于選擇左肝作為供肝的移植手術(shù)，逐年提高左肝作為供肝的比例，2014 年已接近50%。在供者左肝體積超過(guò)受者標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的35%，并且供者肝臟血管和膽管的解剖結(jié)構(gòu)可以接受的情況下，常規(guī)選擇左肝作為供肝。同時(shí)需要以精確的左肝體積計(jì)算、選取合適的受者、適時(shí)包含尾狀葉加大供肝切取、良好的流出道重建以及門靜脈流入量的調(diào)整5 個(gè)方面作為預(yù)防小肝綜合征的保障。此外，在ABO 血型不相合肝移植受者免疫抑制劑選擇中，陳院士闡述了和浙大一院肝移植團(tuán)隊(duì)一致的經(jīng)驗(yàn):術(shù)前2 ～3 周使用低劑量利妥昔單抗，同時(shí)保留脾臟且無(wú)需肝臟灌洗，取得了和ABO 血型相合肝移植一致的療效。

日本東京大學(xué)Yasuhiko Sugawara 教授在大會(huì)上介紹了日本肝移植現(xiàn)狀。截至2014 年，日本共完成活體肝移植7 706 例。一項(xiàng)2 006 例兒童肝移植研究顯示，膽汁淤積性疾病作為第一大病因占總數(shù)75%，代謝性疾病和爆發(fā)性肝炎各占9%;而在3 504 例成人肝移植中，肝癌肝移植占33%，位居第一，肝細(xì)胞性疾病和膽汁淤積性疾病占據(jù)第二和第三，分別為26%和23%。米蘭標(biāo)準(zhǔn)是世界通用的肝癌肝移植受者選擇標(biāo)準(zhǔn)之一，但是由于腫瘤數(shù)目和大小的局限，米蘭標(biāo)準(zhǔn)對(duì)活體肝移植產(chǎn)生了不小的限制。在東京大學(xué)一項(xiàng)為期6 年的研究中，肝癌肝移植標(biāo)準(zhǔn)被放寬到腫瘤數(shù)量≤5 個(gè)，直徑＜5 cm，結(jié)果有13%的受者超越了米蘭標(biāo)準(zhǔn)，但是整體取得了較高(70%)的5 年生存率，因此適當(dāng)擴(kuò)大米蘭標(biāo)準(zhǔn)是可行的。日本是丙型肝炎高發(fā)國(guó)家，丙型肝炎占成人肝細(xì)胞性疾病肝移植的45%。綜合分析丙型肝炎肝移植供、受者共16 項(xiàng)因素，結(jié)果顯示受者術(shù)后是否持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答和供者年齡是否超過(guò)35 周歲是影響受者術(shù)后3 年生存率的危險(xiǎn)因素。

肝癌肝移植術(shù)后原發(fā)病復(fù)發(fā)是困擾全世界的難題。香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院萬(wàn)鈞教授深入探討了人干擾素誘導(dǎo)蛋白(interferon induced proteins 10，IP10)在移植物損傷和移植后化療耐藥中的作用。研究者首先發(fā)現(xiàn)了肝移植中移植物損傷會(huì)使IP10 高表達(dá)，并且這種高表達(dá)和受者術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)有關(guān);體外實(shí)驗(yàn)證明了IP10 可以促進(jìn)肝癌細(xì)胞增殖，同時(shí)增強(qiáng)肝癌細(xì)胞在順鉑治療下的集落形成能力;裸鼠體內(nèi)實(shí)驗(yàn)構(gòu)建的肝損傷后肝移植模型增加了IP10的表達(dá)，同時(shí)加快了腫瘤在順鉑治療下的生長(zhǎng);機(jī)制研究表明，IP10 的表達(dá)激活了內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激通路可能是腫瘤耐藥性增強(qiáng)的關(guān)鍵因素;同時(shí)，研究者開(kāi)發(fā)的IP10 中和抗體在體內(nèi)、體外實(shí)驗(yàn)中均取得不錯(cuò)的療效。

3 腎移植

腎移植術(shù)后細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)能得到有效控制，而抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)(antibody mediated rejection，AMR)作用日益突出，尤其是供者特異性抗體(donor specific antibody，DSA)在導(dǎo)致移植腎丟失中的作用越來(lái)越受到重視。解放軍第309 醫(yī)院石炳毅教授在大會(huì)上介紹了新生DSA 對(duì)移植腎長(zhǎng)期預(yù)后的影響、危險(xiǎn)因素與臨床預(yù)防策略。研究顯示，新生DSA 的出現(xiàn)是移植物丟失的預(yù)測(cè)因子，10 年移植物存活率降低40%。而新生DSA 形成的危險(xiǎn)因素有:HLA 錯(cuò)配(尤其是Ⅱ類錯(cuò)配)，免疫抑制不足，急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)等。對(duì)于AMR 的治療，血漿置換、高劑量靜脈注射免疫球蛋白、或二者聯(lián)合應(yīng)用均可控制急性AMR，但缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、最優(yōu)化的治療方案。因此，應(yīng)該重視預(yù)防新生DSA 的形成。預(yù)防措施包括:對(duì)預(yù)存DSA 的檢測(cè)可降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，避免HLA Ⅱ類錯(cuò)配，避免使用減量方案導(dǎo)致免疫抑制不足，提高受者依從性。在新生DSA 陽(yáng)性且腎功能穩(wěn)定的腎移植受者中，建議他克莫司血藥濃度谷值維持于5 ～10 ng/mL，可降低移植腎丟失風(fēng)險(xiǎn)。

近5 年來(lái)，我國(guó)DCD 腎移植數(shù)量快速增長(zhǎng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2014 年全國(guó)DCD 腎移植數(shù)量達(dá)2 900 例，DCD 供腎已經(jīng)成為我國(guó)腎移植最主要的器官來(lái)源。薛武軍教授根據(jù)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院的自身經(jīng)驗(yàn)，分享了關(guān)于DCD 腎移植的實(shí)施體會(huì)。根據(jù)單中心367 例DCD 腎移植經(jīng)驗(yàn)，1 年人/腎存活率達(dá)94.7%/89.3%，3 年人/腎存活率為93.2%/88.5%，DCD 來(lái)源的腎移植效果良好。在實(shí)施DCD 腎移植過(guò)程中，潛在供腎的評(píng)估和維護(hù)對(duì)腎移植術(shù)后早期移植腎功能延遲恢復(fù)(delayed graft function，DGF)發(fā)生率和遠(yuǎn)期移植腎存活率有著關(guān)鍵性的影響。對(duì)于潛在捐獻(xiàn)者的維護(hù)環(huán)節(jié)，建議維持器官功能穩(wěn)定的基本目標(biāo)是:平均動(dòng)脈壓≥100 mmHg，動(dòng)脈血氧分壓≥100 mmHg，血紅蛋白≥100 g/dL，尿量≥100 mL/h。而且，選擇潛在捐獻(xiàn)者時(shí)需要加強(qiáng)對(duì)其評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括:原發(fā)病評(píng)估、既往病史評(píng)估、捐獻(xiàn)器官功能動(dòng)態(tài)評(píng)估、心肺復(fù)蘇評(píng)估、血壓及氧合評(píng)估、動(dòng)態(tài)尿量評(píng)估、死亡時(shí)間評(píng)估等。隨著器官保存技術(shù)LifePort 的應(yīng)用，移植醫(yī)師還可以根據(jù)LifePort參數(shù)對(duì)供腎進(jìn)一步評(píng)估選擇。薛武軍教授認(rèn)為，腎臟質(zhì)量良好的指標(biāo)為:灌注時(shí)間＜2 h，血流阻力指數(shù)(resistance index，RI)＜0.30，流量＞100 mL/min;腎臟可供移植標(biāo)準(zhǔn):RI ＜0.40，流量＞80 mL/min。通過(guò)加強(qiáng)器官維護(hù)和評(píng)估工作，DCD 腎移植療效將會(huì)進(jìn)一步改善和提高。

DCD 腎移植發(fā)展的同時(shí)面臨著諸多挑戰(zhàn)，如邊緣供腎的評(píng)估、感染、DGF 或移植腎無(wú)功能以及移植腎長(zhǎng)期存活率等問(wèn)題。既往認(rèn)為急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)供腎標(biāo)志著更低的移植腎長(zhǎng)期存活率，但越來(lái)越多的研究顯示，AKI 供腎并不影響移植腎長(zhǎng)期存活率。浙大一院腎臟病中心吳建永教授在大會(huì)上提到，最新研究發(fā)現(xiàn)AKI 供腎與DGF 呈顯著相關(guān)，但AKI 越嚴(yán)重的供腎在發(fā)生DGF后6 個(gè)月腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)反而越高。據(jù)浙大一院腎臟病中心的數(shù)據(jù)分析，AKI 供腎的DGF 發(fā)生率為38.7%，顯著高于非AKI 供腎(2.8%)，供者取腎前血清肌酐水平是移植腎DGF 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而術(shù)后移植腎功能隨訪顯示，術(shù)后6 個(gè)月eGFR水平兩組相接近。AKI 供腎的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)目前仍存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為接受AKI 供腎標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括血清肌酐穩(wěn)定、每小時(shí)尿量≥30 mL、機(jī)械灌注流量＞100 mL/min、腎活檢無(wú)慢性化表現(xiàn)。而美國(guó)“梅奧診所標(biāo)準(zhǔn)”則相對(duì)放寬，只排除腎臟灌注指數(shù)差的供者(即機(jī)械灌注終端未流量＜80 mL/min 或RI ＞0.40)，或植入前活檢提示腎皮質(zhì)壞死，或存在中度或重度慢性病變的AKI 供腎。

DCD 供者在ICU 治療時(shí)間長(zhǎng)，易導(dǎo)致供者來(lái)源的感染，加上受者接受較強(qiáng)的免疫誘導(dǎo)和免疫抑制方案，DCD 腎移植術(shù)后感染率較高。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院器官移植中心陳立中教授總結(jié)了該中心472 例DCD 腎移植術(shù)后感染情況。在上述472 例受者中，總感染例數(shù)為148 例，總感染率為31.4%。其中，49.4%的術(shù)后感染發(fā)生在移植術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)，其主要病原體是細(xì)菌，感染部位多是肺部和泌尿道。若供者術(shù)前存在感染，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適抗生素預(yù)防術(shù)后感染。而術(shù)后1 ～6 個(gè)月感染的病原體則以病毒為主，以CMV 多見(jiàn)。通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，急性排斥反應(yīng)、DGF 及白細(xì)胞減少是術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，妥善處理各種感染的危險(xiǎn)因素有助于減少DCD 腎移植術(shù)后感染發(fā)生率。

4 心肺移植

北京阜外心血管病醫(yī)院胡盛壽院士團(tuán)隊(duì)在大會(huì)上作了題為《阜外醫(yī)院514 例心臟移植遠(yuǎn)期療效分析》的報(bào)告，回顧了中國(guó)心臟移植發(fā)展歷程，同時(shí)對(duì)阜外單中心心臟移植遠(yuǎn)期療效進(jìn)行了分析。中國(guó)心臟移植發(fā)展近30 年，移植數(shù)量每年穩(wěn)步提升，截至2015 年7 月底共計(jì)1 630 例，其中阜外醫(yī)院完成了523 例。與國(guó)際心肺移植學(xué)會(huì)(International Society for Heart and Lung Transplantation，ISHLT)數(shù)據(jù)相比，國(guó)內(nèi)受者病因構(gòu)成中心肌病占79.4%，明顯高于ISHLT 數(shù)據(jù)54.6%;而冠心病占13.4%，低于國(guó)際水平(36.4%);國(guó)內(nèi)供者年齡相對(duì)較小，但供器官冷缺血時(shí)間卻較長(zhǎng);國(guó)內(nèi)腦死亡供者的維護(hù)和評(píng)估與國(guó)際大中心存在差距;完善數(shù)據(jù)庫(kù)相關(guān)內(nèi)容的填報(bào)等工作勢(shì)在必行。阜外醫(yī)院?jiǎn)沃行寞熜Х治鲋?，綜合分析了501 例長(zhǎng)期存活的心臟移植受者和與心臟移植有關(guān)的23 個(gè)因素，發(fā)現(xiàn)供者是否罹患擴(kuò)張型心肌病成為影響受者長(zhǎng)期存活最重要的危險(xiǎn)因素。同時(shí)，我國(guó)心臟移植大中心數(shù)據(jù)的分析結(jié)果還顯示，進(jìn)一步控制受者術(shù)前危險(xiǎn)因素，將有利于提高心臟移植受者近期和遠(yuǎn)期生存率。

全世界每年開(kāi)展肺移植4 000 多例，而我國(guó)所占比例較小，2014 年為141 例，中國(guó)肺移植相對(duì)世界水平還比較薄弱。無(wú)錫市人民醫(yī)院陳靜瑜教授結(jié)合該中心多年經(jīng)驗(yàn)，闡述了國(guó)內(nèi)外肺移植現(xiàn)狀和主要存在的問(wèn)題。理想供肺標(biāo)準(zhǔn)包括:年齡＜55 歲，吸煙史＜20 包/年，無(wú)胸部外傷，持續(xù)機(jī)械通氣＜48 h，胸片顯示肺野清晰，支氣管鏡檢查氣管內(nèi)清晰干凈，痰培養(yǎng)無(wú)致病菌等。但事實(shí)上供肺并不能達(dá)到如此高的要求，例如:機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)48 h 的供肺在其他條件允許的情況下也可以利用。雖然供肺標(biāo)準(zhǔn)可以在理想供肺的基礎(chǔ)上適當(dāng)放寬，但是供肺利用率低依然是困擾移植醫(yī)師的大問(wèn)題。2015 年，無(wú)錫市人民醫(yī)院已收到供肺1 300 多例，但真正能利用的供肺只有4%;在器官轉(zhuǎn)運(yùn)上，包機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)供肺的經(jīng)費(fèi)偏高也產(chǎn)生了很大制約。針對(duì)上述問(wèn)題，陳教授也給出了自己的建議:(1)肺移植團(tuán)隊(duì)的建立，包括外科醫(yī)師、呼吸內(nèi)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師、物理治療師和護(hù)士等多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì);(2)供器官維護(hù)技術(shù)培訓(xùn);(3)供器官獲取人員的培訓(xùn);(4)供器官交通運(yùn)輸保障，政府層面規(guī)范流程和建立各種運(yùn)輸形式綠色通道;(5)國(guó)家政策扶持，擴(kuò)大肺移植準(zhǔn)入試點(diǎn)，確認(rèn)移植醫(yī)師資格，建立心肺移植基地。

5 小腸移植

小腸移植在大器官移植中最晚應(yīng)用于臨床且發(fā)展緩慢。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院黎介壽院士在大會(huì)上作了有關(guān)小腸移植近況的專題報(bào)告，介紹了全世界小腸移植的發(fā)展、現(xiàn)狀和面臨的問(wèn)題。1985 年5 月，美國(guó)匹茲堡中心完成首例腸與多器官聯(lián)合移植，就此拉開(kāi)了全球小腸移植的序幕。我國(guó)于1995 年加入世界小腸移植大家庭，當(dāng)時(shí)已有9 個(gè)國(guó)家的24 個(gè)中心開(kāi)展小腸移植工作。至2013 年，全球有87 個(gè)中心曾開(kāi)展小腸移植工作，但是活躍開(kāi)展的中心只有47 個(gè)，2015 年這兩個(gè)數(shù)字分別降低到84 和30。目前全球共行小腸移植術(shù)3 067 例，現(xiàn)存活受者1 631 例;其中包含了兒童小腸移植1 697 例，現(xiàn)存活822 例。根據(jù)小腸移植注冊(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，2000 年以后完成的小腸移植生存曲線顯著優(yōu)于2000 年以前完成的小腸移植，提示小腸移植生存率隨手術(shù)術(shù)式的優(yōu)化和術(shù)后管理的進(jìn)步有了顯著提高。但技術(shù)的提高沒(méi)能阻止小腸移植中心的減少，阻礙小腸移植發(fā)展的因素主要有:(1)臨床適應(yīng)證較窄;(2)腸內(nèi)含全身60%淋巴細(xì)胞，造成排斥反應(yīng)發(fā)生率超過(guò)80%;(3)腸道內(nèi)含大量細(xì)菌，小腸移植術(shù)后感染率高，約85%，占死亡率的65%;(4)腸道功能復(fù)雜，移植后功能往往恢復(fù)不全;(5)腸組織耐缺血的能力差，而冷缺血時(shí)間小于9 h 的供腸來(lái)源少;(6)醫(yī)療費(fèi)用昂貴。黎介壽院士等進(jìn)行了多項(xiàng)研究，試圖解決這些問(wèn)題:(1)通過(guò)生長(zhǎng)激素+谷氨酰胺+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改進(jìn)短腸康復(fù)治療;(2)通過(guò)“梯形”術(shù)式等改善短腸吸收面積;(3)通過(guò)體外循環(huán)人工器官支持膜式，提高DCD 供腸質(zhì)量。

6 移植術(shù)后感染和護(hù)理

近年來(lái)，隨著實(shí)體器官移植(solid organ transplantation，SOT)的不斷發(fā)展，侵襲性真菌病(invasive fungal disease，IFD)的發(fā)病率和確診率逐漸上升，移植感染始終居于臨床SOT 并發(fā)癥之首。如何安全防治SOT 真菌感染是移植醫(yī)師棘手的問(wèn)題之一，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院朱有華教授就《SOT真菌感染防治策略》作了專題報(bào)告。由于SOT 受者基礎(chǔ)情況較差并且機(jī)體免疫系統(tǒng)被抑制，IFD 發(fā)病率達(dá)5% ～42%，病死率更是高達(dá)47.1% ～90.0%。在各類移植中，小腸移植IFD 的發(fā)病率以11.6%占據(jù)榜首，肺移植以8.6%位居第二。多項(xiàng)多中心研究顯示，SOT 術(shù)后重癥IFD 患者以假絲酵母菌感染為主，但是近年曲霉有上升趨勢(shì);聚焦IFD 高發(fā)的肺部，曲霉感染發(fā)病率顯著大于假絲酵母菌。因此，SOT 受者發(fā)生肺部真菌感染，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮曲霉感染并給予相關(guān)防治措施。美國(guó)一項(xiàng)212 例肝移植受者的研究中，研究人員在術(shù)后分別給予兩組受者氟康唑和安慰劑治療，結(jié)果顯示氟康唑組真菌感染、淺表感染和IFD 均顯著低于安慰劑組，證明了SOT 術(shù)后預(yù)防性抗真菌治療的必要性。對(duì)于肺部感染曲霉，朱有華教授的建議是:CT 檢查幫助早期診斷，同時(shí)用真菌微生物檢測(cè)方法爭(zhēng)取確診，治療上首選伏立康唑。早期診斷、及時(shí)有效治療是提高移植術(shù)后條件致病菌感染受者生存率的重要方面，同時(shí)物理防護(hù)和預(yù)防用藥也是有效措施。

7 器官捐獻(xiàn)與獲取

器官捐獻(xiàn)領(lǐng)域，科學(xué)是準(zhǔn)則，技術(shù)是手段，法律是底線，倫理是境界。中國(guó)人體器官捐獻(xiàn)與移植委員會(huì)黃潔夫教授在大會(huì)上作了題為《器官移植——生命的饋贈(zèng)》的大會(huì)報(bào)告。從2007 年國(guó)務(wù)院《人體器官移植條例》發(fā)布到2013 年衛(wèi)生計(jì)生委《人體捐獻(xiàn)器官獲取與分配的暫行規(guī)定》出臺(tái);從2010 年原衛(wèi)生部與紅十字會(huì)啟動(dòng)公民逝世后自愿捐獻(xiàn)器官試點(diǎn)到2015 年公民自愿器官捐獻(xiàn)成為器官移植唯一合法來(lái)源，中國(guó)已經(jīng)成功實(shí)現(xiàn)了由依賴司法渠道到公民自愿捐獻(xiàn)獲取器官的轉(zhuǎn)型。捐獻(xiàn)案例和數(shù)量逐年增多，DCD 占總器官來(lái)源百分比逐年增長(zhǎng)，百萬(wàn)人口年器官捐獻(xiàn)率逐年提高，這標(biāo)志著中國(guó)器官捐獻(xiàn)形勢(shì)越來(lái)越好。我們必將本著天下為公、信任、抑惡揚(yáng)善、國(guó)際合作與交流的宗旨推進(jìn)我國(guó)器官捐獻(xiàn)與移植事業(yè)進(jìn)一步發(fā)展。

中國(guó)每年有1 000 萬(wàn)公民因?yàn)楦鞣N原因死亡，但是最終只有0.001%的死亡公民成為了器官捐獻(xiàn)者，相比國(guó)外我們的捐獻(xiàn)率還很低。西班牙DTI 國(guó)際培訓(xùn)部主任、巴塞羅那醫(yī)學(xué)院Chloё Ballesté Delpierre 教授結(jié)合西班牙經(jīng)驗(yàn)，就如何擴(kuò)大器官捐獻(xiàn)人群作了深入探討。在西班牙，器官捐獻(xiàn)的推動(dòng)遵照社會(huì)、捐獻(xiàn)、獲取、移植的良性循環(huán)。社會(huì)的宣傳推動(dòng)人們進(jìn)行器官捐獻(xiàn);捐獻(xiàn)器官由專業(yè)的團(tuán)隊(duì)獲取和分配;合理獲取和分配之后的器官進(jìn)入外科移植;而獲益的移植受者則產(chǎn)生了良好的社會(huì)宣傳，促進(jìn)更多的人進(jìn)行器官捐獻(xiàn)。

8 結(jié) 語(yǔ)

“學(xué)以聚，行為本”，2015 中國(guó)器官移植大會(huì)為國(guó)內(nèi)外器官移植界醫(yī)師、學(xué)者搭建了一個(gè)且學(xué)且行的大舞臺(tái)。在一天半的會(huì)議中，有來(lái)自各個(gè)領(lǐng)域?qū)⒔?80 位國(guó)內(nèi)外專家、學(xué)者站上講臺(tái)，與大家分享自己的臨床經(jīng)驗(yàn)與心得、研究進(jìn)展與成果、未來(lái)挑戰(zhàn)與展望，同時(shí)也對(duì)國(guó)內(nèi)外器官移植領(lǐng)域的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行了深入地探討。通過(guò)本次大會(huì)，中國(guó)學(xué)者向世界展示了最新的研究成果，同時(shí)國(guó)外專家也進(jìn)一步了解中國(guó)移植事業(yè)的發(fā)展方向，肯定了中國(guó)移植取得的成就。相信在所有中國(guó)器官移植醫(yī)師的努力下，中國(guó)的器官移植事業(yè)一定能有更好的明天。