吳衛(wèi)珍

腫瘤患者腹腔手術致急性肺栓塞一例

吳衛(wèi)珍

肺栓塞多指肺血栓栓塞癥，在臨床并不少見，但臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，常誤診，延誤診治，有較高的病死率。作者收治1例晚期結腸癌患者，因腸梗阻行腸道造口術致急性肺栓塞得到及時診治，搶救成功，延長了患者的生命，現(xiàn)報道如下。

1　病例資料

患者女性，78歲，腸造瘺術后12d，突發(fā)胸悶伴氣促12h于2014年5月28日入院?；颊?個月前因納差、乏力，體檢發(fā)現(xiàn)貧血，結腸鏡示結腸肝區(qū)占位，病理檢查提示結腸腺癌，腹部B超示肝內多發(fā)高回聲團（轉移性肝癌首先考慮），患者高齡，肝內已廣泛轉移，予對癥支持保守治療。2周前因腹脹、惡心、嘔吐、擬診腸梗阻，12d前在全麻下行腹腔鏡輔助回腸末端造瘺術，手術順利，手術時間約1h，術后造瘺口通暢。12h前患者突感胸悶，呼吸困難，難以平臥，需端坐呼吸，急診入院?；颊咂剿厣眢w尚健康，無高血壓、心臟病、糖尿病，無肝炎、肺結核等傳染病病史，無慢性咳嗽、咳痰史，無吸煙飲酒史。入院體格檢查：T36℃，P90次/min，R24次/min，BP 91/61mmHg，神志清晰，精神不佳，半臥位，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，頸靜脈顯露，無三凹癥，雙肺呼吸音尚清，無干濕性啰音，心率90次/min，心律齊，無病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，右側腹見造瘺口，造瘺袋內可見少許黃色水樣便，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。輔助檢查：胸部CT無明顯異常表現(xiàn)。心電圖3個月前檢查示正常心電圖，此次入院，心電圖提示有不完全性右束支傳導阻滯，T波低平，倒置。心臟超聲檢查示右心擴大，肺動脈增寬，肺動脈壓增高，三尖瓣輕中度反流，二尖瓣輕度反流。左心動能減低EF48%。下肢血管B超檢查示雙側股總、股淺、腘后靜脈血管通暢。實驗室檢查：血常規(guī)血紅蛋白（Hb）7.8g/ dl，白細胞計數(shù)（WBC）9.73×106/L，血小板計數(shù)（Plt）369×109/L，C反應蛋白（CRP）65.1mg/L，生化指標丙氨酸轉氨酶（ALT）22mmol/L，天冬氨酸轉氨酶（AST）44mmol/L，堿性磷酸酶（AKP）233U/L，谷氨酰轉肽酶（r-GT）183U/L，尿素氮（BUN）10.97 mmol/L，肌酐（Cr）81.1mmol/L，K+4.63mmol/L，Na+130.3mmol/ L.血氣分析，pH7.417、PCO227.4、HCO3-17.3、ABE-5.9、PO284.1%、SO296.4%。凝血功能：D-二聚體3800μg/L，余項目正常。急診肌鈣蛋白0.21（參考范圍0～0.5μg/mml）、BNP6024.8（參考范圍0～450pg/ mml）。入院第2天予院內大會診及上級醫(yī)院電話會診，考慮患者原無心肺疾病基礎，此次突發(fā)急性心衰，根據以上檢查，可排除氣胸、急性心梗、主動脈夾層等心肺急診，本院雖無HRCT、放射性核素肺通氣/灌注掃描等確診肺栓塞條件，該例患者診斷肺栓塞可成立。立即予低分子肝素（LMWH）4100AXAIU皮下注射，1次/12h，并同時予吸氧、護心、利尿，適當抗炎等對癥支持治療，入院第3天患者一度出現(xiàn)少尿、腎功能異常、血壓下降，BNP升至18265.7pg/mml等多器官衰竭表現(xiàn)，又予多巴胺針靜脈維持治療。患者尿量增多，胸悶氣促漸好轉，1周后，患者能平臥，胃納增加，D-二聚體有所下降，BNP逐步下降至正常范圍，腎功能正常，心電圖基本正常，心臟超聲復查右心擴大，肺動脈增寬，肺動脈高壓消失。半個月后患者好轉出院。出院后患者繼低分子肝素4100AXAIU皮下注射，1次/d維持治療。

2　討論

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是腫瘤患者的主要死亡原因和重要并發(fā)癥，發(fā)病率為4%～20%［1］。早期診治和預防腫瘤相關性VTE一直是臨床關注的熱點，近年來國外雖已制定了腫瘤患者防治VTE的相關指南，但多數(shù)腫瘤科醫(yī)生仍然低估了腫瘤患者VTE的發(fā)病率及其對患者結局的影響，較多腫瘤患者并未采取有效的預防措施。本例患者為老年女性，確診時結腸腫瘤已廣泛轉移，因腸梗阻行姑息性腸造口術.術時約1h，由于腫瘤科醫(yī)生認為此手術時間短、創(chuàng)傷小，術前術后均未作預防性抗凝治療，致患者術后出現(xiàn)急性肺栓塞之嚴重并發(fā)癥，應引起重視。

從該病例的診治中，作者認為：（1）腫瘤患者發(fā)生VTE的風險是非腫瘤患者的4～6倍，轉移患者較未轉移者風險更高，增加3～14倍［1］，故對腫瘤患者應行VTE預防非常重要。（2）無論腫瘤內科還是外科醫(yī)生，均應認真學習腫瘤患者防治VTE相關指南，對腫瘤患者發(fā)生VTE風險進行評估，采取相應措施，尤其是手術患者，外科醫(yī)生不應害怕術后出血而忽視抗凝的重要性。對腹腔鏡或腸腔鏡手術＞0.5h的患者，應使用LMWH至術后10d。腹部或盆腔大手術患者，建議使用LMWH至術后30d［1］。（3）肺血栓栓塞癥的栓子90%來源于下肢深靜脈［2］。本例患者無下肢腫脹、酸痛，多次B超檢查下肢血管通暢，考慮栓子來源于腹腔盆腔靜脈叢，故對腫瘤患者不明原因出現(xiàn)胸痛、呼吸困難，雖無下肢靜脈血栓，應考慮肺栓塞的可能?；鶎俞t(yī)院缺乏相關肺栓塞檢查的確診條件，但臨床表現(xiàn)，心電圖、心臟超聲、血氣分析等檢查高度懷疑時，應果斷采取措施，以搶救患者生命。（4）腫瘤患者由于藥物相互作用，營養(yǎng)不良和肝功能異常，服用華法令國際標準化比值（INR）易波動，導致VTE復發(fā)或出血，且停藥后，抗凝效果不能立即消失。LMWH避免了華法令的諸多缺點，其安全有效而且不需要常規(guī)進行血液指標檢測，故應推薦腫瘤患者首選LMWH進行VTE初始及維持治療。

1 許小毛，王辰.腫瘤與靜脈血栓栓塞癥.中國實用內科雜志，2013，33（5）：344～347.

2 葉任高，陸再英，主編.內科學，第六版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.75.

322200 浙江省浦江縣人民醫(yī)院