陳建海 編譯

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·國際肩肘之窗·

巨大肩袖撕裂：病理機制、治療方法和臨床結果

陳建海 編譯

肩袖損傷是肩肘外科醫(yī)師每天面對的疾病，肩袖撕裂的大小對于術后功能恢復有重要影響。肩袖撕裂>5 cm，或者累及2個以上的全層肌腱撕裂被認為是巨大肩袖撕裂。巨大肩袖撕裂治療方法多樣，影響術后功能效果的因素也很多，是肩袖損傷中的治療難點。Greenspoon發(fā)表在2015年“肩肘外科雜志”的這篇綜述對巨大肩袖撕裂從基礎知識講起，詳細描述了產(chǎn)生巨大肩袖撕裂的病理機制，更為重要的是根據(jù)每種治療方法提出恰當?shù)氖中g適應證，并提供目前的文獻回顧，我們對該綜述進行概述性編譯，以方便更多的國內(nèi)讀者閱讀。

肩袖損傷；病理機制；治療

巨大肩袖撕裂的治療仍然是骨科醫(yī)師的一個難題，有文獻報道其發(fā)生率高達所有肩袖損傷的40%。相對于小的撕裂而言，巨大肩袖撕裂修復后的再撕裂率更高。更為復雜的是，巨大肩袖縫合后的再撕裂并不一定意味著臨床治療的失敗。如何準確評估巨大肩袖撕裂尚無一致的意見。目前臨床常用的有關分型有如下幾種。DeOrio 和Cofield將巨大肩袖撕裂定義為肩袖在前后方向或者內(nèi)外方向的撕裂>5 cm。Gerber則認為2個以上肩袖肌腱的完全撕裂才能稱為巨大肩袖撕裂。Davidson和Burkhart近來提出一種新的分型方法，試圖通過這一分型將肩袖撕裂的類型與治療和預后關聯(lián)起來。對于巨大肩袖撕裂的治療方法有很多種，包括非手術治療、關節(jié)鏡清理加長頭肌腱切除或者固定、完全修復、部分修復、補片加強、上方關節(jié)囊重建、肌腱移位和反式肩關節(jié)置換。因此，骨科醫(yī)師必須準確掌握不同治療方法的指征以及臨床效果。

一、肩袖撕裂的生物力學結果

肩袖肌肉對于盂肱關節(jié)正常活動和穩(wěn)定有重要作用。岡上肌是肩關節(jié)外展的啟動肌，岡下肌和小圓肌主要作用是肩關節(jié)外旋，肩胛下肌是肩關節(jié)主要的內(nèi)旋肌。肩袖肌與三角肌形成力偶，它們的協(xié)同作用使先天不穩(wěn)定的盂肱關節(jié)變得穩(wěn)定。三角肌和岡上肌在冠狀面形成力偶，當肩關節(jié)在三角肌帶動下外展時，岡上肌將肱骨頭壓向肩胛盂。肩胛下肌和岡下肌為水平面力偶，在水平面形成肱骨頭向肩胛盂的壓力，以維持關節(jié)穩(wěn)定。

巨大肩袖撕裂嚴重破壞了正常的關節(jié)生物力學機制。尸體研究發(fā)現(xiàn)，后上巨大肩袖撕裂導致內(nèi)旋活動范圍增大，前上巨大肩袖撕裂導致外旋活動范圍增大，不管是何種巨大肩袖撕裂，都導致盂肱關節(jié)在任意外展體位的旋轉(zhuǎn)活動范圍增大。累及岡上肌和岡下肌的巨大撕裂導致主動外旋肌力降低、被動內(nèi)旋增大；累及肩胛下肌的巨大撕裂導致主動內(nèi)旋肌力降低、被動外旋增大。對于后上肩袖巨大撕裂的患者，要想進行正常的肩關節(jié)活動，就需要三角肌和沒有撕裂的肩袖產(chǎn)生更大的力才行，尤其需要肩胛下肌產(chǎn)生更大的力。肩袖撕裂的進展打破水平面的力偶平衡后就會導致肱骨頭向上半脫位和肩關節(jié)功能障礙。已經(jīng)撕裂的肌腱不能分擔應力，因此剩余肌腱的負荷增大，這種增大的負荷就會導致肩袖撕裂向前或者向后方擴大。此外，肩關節(jié)力偶平衡喪失就會導致假性麻痹。所謂假性麻痹是指患者沒有神經(jīng)損傷，肩關節(jié)被動活動范圍正常，但主動上舉<90°。Collin研究發(fā)現(xiàn)，肩胛下肌腱完全撕裂，或者累及3個肩袖肌腱的撕裂容易導致假性麻痹。

嚴重回縮的肩袖會牽拉肩胛上神經(jīng)，可能會加重岡上肌和岡下肌的萎縮和脂肪浸潤。修復撕裂的肩袖，不管是否同時進行肩胛上神經(jīng)松解，都會緩解肩胛上神經(jīng)的張力，并有助于神經(jīng)功能的恢復和改善。

向內(nèi)側(cè)延伸的岡上肌腱撕裂也會打亂盂肱關節(jié)的正常運動。其典型病理機制是肱骨頭上移。在肩外展起始階段，由于岡上肌腱撕裂導致岡上肌力弱，不能充分下壓肱骨頭，從而引起肱骨頭向上移位，肱骨頭上移又導致肩袖受到更嚴重的撞擊，肩袖撕裂增大，從而形成了撕裂增大和肱骨頭上移加重的惡性循環(huán)。一般來說，肱骨頭上移需要有2個肩袖肌腱的撕裂才能發(fā)生。

二、治療選擇和臨床結果

(一)非手術治療

如果患者的肩袖力偶基本完整，癥狀主要是一些功能受限，則可以嘗試非手術治療。治療內(nèi)容主要包括活動方式的調(diào)整、激素注射、三角肌和肩胛帶肌肉的肌力練習。一項納入78例肩袖撕裂患者的臨床試驗比較了復方倍他米松注射液與玻璃酸鈉(每周一次，連續(xù)5周)的效果，發(fā)現(xiàn)兩者療效相當。另一項研究納入22例，平均年齡78歲的老年肩袖撕裂患者，給予連續(xù)注射透明質(zhì)酸(每周一次，連續(xù)3周)，然后進行康復治療，結果獲得顯著地疼痛緩解、活動范圍改善和日常自主活動的改善。臨床結果：Zingg評估19例巨大肩袖撕裂患者非手術治療中期臨床療效，他所定義的巨大撕裂是指至少累及2個肌腱的全層撕裂。平均隨訪時間48個月，平均Constant評分83%，平均主觀肩關節(jié)評分68%。但是，隨著肩袖撕裂的增大，基于Goutallier分期的肩袖脂肪浸潤程度平均增加了1級，肩峰肱骨頭間隙減小，盂肱關節(jié)炎加重。作者認為如果慎重選擇病例，盡管肩關節(jié)的損害在進展，可以獲得較為滿意的結果，但是有肩袖撕裂增大的風險。還有一項納入10例老年巨大肩袖撕裂患者的有關物理治療的研究，物理治療的主要內(nèi)容是前部三角肌練習和功能康復。經(jīng)過3個月的物理治療，患者的肩關節(jié)客觀評分和疼痛程度有所改善，但是患者自身對于健康狀況的認知變差。Yamaguchi對45例起初無癥狀的肩袖撕裂患者進行了為期5年的自然病程觀察，他發(fā)現(xiàn)51%的無癥狀肩袖撕裂平均2.8年后成為有癥狀的肩袖撕裂，而且隨著時間的進展，有很大肩袖撕裂增大的風險。

(二)關節(jié)鏡清理和長頭肌腱切除

對肩袖撕裂進行簡單的關節(jié)鏡清理手術常常被認為是“補救性手術”或者“作用有限的手術”。關節(jié)鏡清理和長頭肌腱切除的手術指征是：經(jīng)過保守治療無效，對功能恢復的期望值不高，主要尋求疼痛緩解的老年巨大不可修復性肩袖撕裂。手術的主要目的是減輕疼痛，改善活動范圍。肩關節(jié)的力量在術后可能沒有改善甚或下降?；颊咦詈檬怯薪】档娜羌『屯暾泥辜绻淮嬖诩傩月楸曰蛘邍乐氐募缧渌毫研躁P節(jié)病。臨床結果：Rockwood報道50例巨大不可修復性撕裂患者接受切開清理和肩峰成形術后平均6.5年的隨訪結果，患者滿意率達到83%，肩關節(jié)主動前舉從術前的平均105°提高到術后的140°。Gartsman采用同樣的手術方法治療不可修復的肩袖撕裂患者，也獲得了79%的患者滿意率。疼痛明顯降低，關節(jié)活動范圍和日常生活能力獲得提升，但肩關節(jié)上舉的力量在術后顯著降低。長頭肌腱是肩關節(jié)疼痛的一個主要來源，而且長頭肌腱損傷在巨大肩袖撕裂中非常常見。Walch對307例巨大肩袖撕裂患者進行單純的長頭肌腱切除，術后隨訪滿意率達到87%，但不能減緩肩袖撕裂性關節(jié)病的發(fā)展進程。Boileau證實關節(jié)鏡下長頭肌腱切除或者固定都可以有效緩解巨大肩袖撕裂合并長頭肌腱病變所引起的疼痛和功能障礙，而長頭肌腱切除或者固定這兩種處理方式并沒有療效差別。但對于有小圓肌損傷、假性麻痹和嚴重肩袖撕裂性關節(jié)病的患者，關節(jié)鏡下長頭肌腱切除或者固定的療效要差一些。還有人比較了單純關節(jié)鏡清理與關節(jié)鏡清理加長頭肌腱切除治療巨大撕裂的臨床療效，發(fā)現(xiàn)兩種術式在術后2.5年時都可以獲得相對于術前的顯著的功能改善，但兩種術式之間的比較沒有發(fā)現(xiàn)差異。

(三)肩袖修復

手術技術與方法的提高，關節(jié)鏡設備和相關器械的不斷改進，都提高了關節(jié)鏡下對于巨大肩袖撕裂的修復能力。理想的肩袖修復可以恢復肩關節(jié)生物力學、降低疼痛、改善功能。對于肩袖的堅強固定有助于早期進行更積極的康復鍛煉，提高腱骨愈合能力。因此，在可能的條件下要對肩袖撕裂進行完全的、解剖性的修復。但是，不同于小的肩袖撕裂的是，巨大肩袖撕裂的不可預期性更大，術后有更高的再撕裂率。影響再撕裂的因素有：肩袖肌肉脂肪浸潤的嚴重程度、肩峰肱骨頭間隙降低、吸煙、撕裂大小和縫線對肩袖的壓力過大。肩袖再撕裂與臨床功能結果的關系尚存在爭議，有的研究認為盡管術后核磁共振復查發(fā)現(xiàn)肩袖再撕裂，但臨床結果仍然有改善。但目前更傾向于接受肩袖獲得愈合的臨床結果要更好一些。愈合率和生物力學：Jost對切開肩袖修復后再撕裂患者進行了長期隨訪，平均隨訪到術后7.6年，20例患者中有19例患者對結果表示滿意或者非常滿意。再撕裂的大小在術后7.6年和3.2年相比并沒有增大，這一點不同于肩袖撕裂的自然病程。再撕裂患者會出現(xiàn)肩袖結構修復失敗的表現(xiàn)，如肩峰肱骨頭間隙減小、骨性關節(jié)炎加重和岡下肌脂肪浸潤加重。Chung對108例關節(jié)鏡治療的巨大肩袖撕裂患者進行最短1年的隨訪，試圖找到影響愈合的因素。他報道術后再撕裂率為39.8%。全部患者術后疼痛獲得緩解，38例患者功能結果不良(ASES評分<80分)。岡下肌脂肪浸潤是預測術后愈合不良的一個獨立危險指標。對于再撕裂患者的進一步分析發(fā)現(xiàn)，術后肩峰肱骨頭間隙>4.1 mm常常發(fā)生于功能恢復差的病例中。Zumstein認為對于巨大肩袖撕裂進行切開修復可以獲得良好的功能恢復。再撕裂的另一個危險因素是肩峰過度外延。Ames的研究發(fā)現(xiàn)肩峰指數(shù)越大，肩袖撕裂累及的肌腱數(shù)量越多、需要的錨釘數(shù)量也越多。生物力學研究證實，雙排修復比單排修復有更好的力學強度和足印覆蓋面積。Denard研究單雙排修復巨大肩袖撕裂的臨床效果，經(jīng)過多因素分析發(fā)現(xiàn)，雙排修復獲得UCLA優(yōu)良以上結果的機會是單排修復的4.89倍。Millett最近發(fā)表一篇納入隨機對照研究的有關單雙排修復的Meta分析文章，雖然沒有發(fā)現(xiàn)單、雙排在臨床結果上的明顯區(qū)別，但是，單排修復的再撕裂率明顯高于雙排修復。有一種觀點是Goutallier 3級以上的脂肪浸潤提示肩袖撕裂沒有修復的價值。但Burkhart發(fā)現(xiàn)對于此類肩袖撕裂進行關節(jié)鏡下修復后，86%的患者在功能恢復方面仍然有明顯改善，包括主動外展、上舉和外旋。Burkhart所用修復技術與Goutallier有明顯不同，這可能是導致結果出現(xiàn)差異的原因。肩袖修復后的康復方案有很多種，但目前還沒有找到最佳的，可以提高愈合能力的康復方案。理想的康復方案是在肩袖愈合過程中能夠保護修復的完整性，同時降低術后僵硬的發(fā)生率。Iannotti探討了中小型全層肩袖撕裂術后出現(xiàn)再撕裂的時間，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)再撕裂發(fā)生于術后6～26周，這提示術后康復需要延長對肩袖的保護時間。

(四)肩袖部分修復

由于巨大肩袖撕裂常常有肌腱質(zhì)量差、肌腱缺損、肌腱殘端嚴重回縮以及勉強縫合導致張力過大等特點。所以，并不是所有的巨大撕裂都能夠獲得完全的、解剖性的修復。進行肩袖部分修復也是一項明智的選擇。Burkhart介紹部分修復的理念是：重建肩袖的力偶、增加肩峰肱骨頭距離，從而獲得功能的改善和疼痛的緩解。有很多醫(yī)師都報道了部分修復對于巨大肩袖撕裂的治療效果。有些報道認為部分修復的臨床效果還是可以接受的，但一項生物力學研究表明，部分修復導致肩關節(jié)運動異常。在尸體標本上進行肩袖部分修復后不能恢復到肩關節(jié)最大內(nèi)旋、外旋和旋轉(zhuǎn)活動范圍。而完全修復則能夠恢復肩關節(jié)在任何外展角度的完全活動范圍。部分修復可以將肱骨頭恢復到正常位置。作者認為部分修復這種非生理性的生物力學修復可能導致患者肩關節(jié)容易受到傷害和功能下降。臨床結果:有關部分修復治療肩袖損傷的文獻比較多?？傮w來說，術后功能結果較術前有顯著地提升。也有人比較完全修復和部分修復在功能恢復上的區(qū)別。Moser觀察到部分修復和完全修復都有功能改善，完全修復的主動外旋明顯優(yōu)于部分修復。但是，患者主觀的疼痛和功能感受并沒有區(qū)別。Iagulli發(fā)現(xiàn)兩種修復方法在術后24個月時的UCLA評分都有顯著提高，但修復方法之間沒有差異。Kim也比較了關節(jié)鏡下兩種修復方法的結果，同樣在功能結果上沒有發(fā)現(xiàn)區(qū)別。

近來，有研究在探討肩袖撕裂患者的臨床特點、術中肩袖撕裂特點與肩袖可修復性的相關問題。研究發(fā)現(xiàn)，患者主觀功能嚴重受限、主動外旋受限、肌腱質(zhì)量差、更大的撕裂和U型撕裂常常提示只能進行部分修復。作者同樣得出部分修復可以改善功能的結論。對于不能進行完全解剖修復的巨大肩袖撕裂，選擇進行部分修復，患者術后可以獲得預期的良好臨床和功能恢復。

(五)補片增強

對于功能要求高的巨大肩袖撕裂患者，如果盂肱關節(jié)炎輕微，治療具有很大的挑戰(zhàn)性。由于肩袖修復后較高的再撕裂率，補片這種增強型材料有助于提高修復的強度，在理論上有提高愈合的潛在優(yōu)勢。因此，對于此類患者，補片增強是肌腱移位術的一種備選方案。目前臨床應用的補片有多種，包括不可降解材料、細胞外基質(zhì)補片和可降解合成材料。在使用補片增強時，先要將肩袖盡量進行解剖修復。補片可以作為修復的一部分，也可以在修復完成后縫合覆蓋在修復的肩袖表面。手術可以鏡下完成，也可以采用小切口或者開放手術完成。

補片增強修復到底有沒有生物力學優(yōu)勢呢？一項生物力學尸體標本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)補片增強的肩袖修復標本比單純肩袖修復的腱骨間穩(wěn)定性增強，在循環(huán)負荷下出現(xiàn)腱骨間隙的機會降低40%，且破壞載荷也明顯高于單純修復。而且，補片增強的肩袖修復標本都能夠耐受循環(huán)負荷實驗，而單純修復標本有33%不能完成循環(huán)負荷實驗?，F(xiàn)在認為腱骨間隙增大預示著愈合能力降低，因此補片增強有可能會改善腱骨愈合能力。也有不同的研究結論，比如一項巨大肩袖撕裂雙排修復的生物力學研究發(fā)現(xiàn)，是否進行補片增強的力學結果并無差異。上述的研究都是即刻的體外力學實驗，如果將體內(nèi)腱骨愈合對力學的影響納入到研究中，結果可能會不同。臨床結果：Iannotti報道采用豬小腸黏膜下材料作為補片增強修復大或巨大肩袖撕裂的隨機臨床試驗，結果發(fā)現(xiàn)在愈合率和臨床結果方面，補片增強沒有預期效果，他們不建議采用此種補片材料。也有一些研究其他類型補片的臨床結果提示，補片改善了臨床療效，說明補片的類型可能對臨床結果有影響。Mori對低度岡下肌脂肪浸潤的大或者巨大肩袖撕裂患者進行部分修復與補片移植的比較研究。在術后35個月，補片移植患者比部分修復患者有更高的Constant評分和ASES評分。通過術后核磁共振檢查岡下肌再撕裂率，發(fā)現(xiàn)補片組是8.3%，部分修復組是41.7%，提示補片移植可以提高愈合能力和臨床療效。巨大肩袖撕裂治療難度大，補片增強已經(jīng)顯示出其改善療效的潛力。以后的研究可以聚焦在研究促進肩袖愈合的細胞因素，將這些有利于愈合的因素整合在補片上，通過補片促進愈合。對于不可完全修復的巨大撕裂，研究方向是闡明部分修復與補片增強兩種方式哪種更優(yōu)。

(六)上方關節(jié)囊重建和橋接重建

肩關節(jié)囊是盂肱關節(jié)重要的靜態(tài)穩(wěn)定結構。前方關節(jié)囊有助于保持關節(jié)前方穩(wěn)定，后方關節(jié)囊有助于保持關節(jié)后方穩(wěn)定。上方關節(jié)囊的功能尚不明確。來自日本學者的解剖研究發(fā)現(xiàn)，上方關節(jié)囊在肱骨大結節(jié)止點比想象的要大，幾乎占到大結節(jié)表面的30%～61%。因此，在岡上、下肌腱全層撕裂時，上方關節(jié)囊隨之撕裂。一項生物力學研究發(fā)現(xiàn)，上方關節(jié)囊缺損導致盂肱關節(jié)在各個方向的滑動增大，在肩關節(jié)外展5°和30°時向上方的滑動增加尤其明顯。將上方關節(jié)囊缺損經(jīng)過補片重建后，盂肱關節(jié)的滑動恢復到生理水平。重建上方關節(jié)囊的方法是將補片內(nèi)側(cè)固定在上方肩胛盂，外側(cè)固定在大結節(jié)。大或巨大肩袖撕裂如果不能將撕裂的肩袖完全解剖覆蓋足印骨面，即被認為是不可修復性的撕裂，此時上方關節(jié)囊重建可以作為一種治療選擇。Mihata研究了24例不可修復性巨大肩袖撕裂進行上方關節(jié)囊重建的臨床效果。采用自體闊筋膜作為重建材料。內(nèi)側(cè)將闊筋膜與岡下肌腱、岡上肌腱前部或者肩胛下肌腱進行單純縫合，外側(cè)在肱骨大結節(jié)進行雙排固定。術后2年所有臨床療效評分都有顯著提高。ASES評分從術前的23.5分提高到術后的92.9分，肩部肌肉力量也有顯著改善。肩峰肱骨頭間隙顯著增加了(4.1±1.7) mm。24例肩關節(jié)中的20例術后核磁共振檢查沒有發(fā)現(xiàn)肌腱再撕裂或者移植物撕裂，肌肉萎縮也沒有進展。作者推斷移植材料通過連接岡下肌和肩胛下肌重新建立了前后力偶。作者在研究中也沒有發(fā)現(xiàn)此術式的術中并發(fā)癥。上述研究提示，上方關節(jié)囊重建可能是治療巨大不可修復性肩袖撕裂的一種新的手段。Gupta提出使用補片對不可修復的肩袖撕裂進行橋接移植修復。將異體皮膚與肌腱縫合，外側(cè)通過錨釘固定于大結節(jié)。他的研究是前瞻性臨床觀察研究，納入了24例患者，隨訪時間3年，結果令人振奮。但是在美國補片不許應用于肩袖缺損<1 cm的修復。

(七) 肌腱移位術

由于擔心反式肩關節(jié)的壽命和并發(fā)癥等問題，對于巨大不可修復性肩袖撕裂且肌腱質(zhì)量差的年輕患者采用反式肩關節(jié)置換不是最佳選擇。肌腱移位術常?？梢云鸬骄徑馓弁春透纳乒δ艿淖饔谩＜‰煲莆恍g的基本目標是重建盂肱關節(jié)前后方的力偶。可供移位的肌腱有多種，最常見的是背闊肌、背闊肌聯(lián)合大圓肌、胸大肌和斜方肌。肌腱移位的最佳適應證是：年輕或者對功能要求高的患者，盂肱關節(jié)炎輕微而功能受限嚴重。

1.背闊肌移位：對于不可修復的巨大后上肩袖撕裂，常常選擇背闊肌移位或者背闊肌聯(lián)合大圓肌移位。背闊肌可移動范圍大，是良好的移位動力肌。大圓肌可移動范圍小，而且肌腱小，單獨進行移位比較困難，因此常常同背闊肌一起移位。背闊肌移位的術式有多種，包括單切口、雙切口，以及新近開展的關節(jié)鏡輔助移位。背闊肌的生理功能是肩關節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋和后伸。背闊肌被移位后就不再有內(nèi)旋功能，而是變?yōu)橥庑?，起到下壓肱骨頭的作用。移位的胸大肌產(chǎn)生的臨床效果是被動的腱固定還是有主動肌肉收縮功能呢？對此還有爭議。最新的研究發(fā)現(xiàn)移位的胸大肌在肩關節(jié)外展、外旋時有協(xié)同的主動收縮。將胸大肌止點從位于肩關節(jié)前方結節(jié)間溝內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移到肩關節(jié)后上的大結節(jié)，重建了肩關節(jié)后方力偶，從而改善肩關節(jié)功能。移位后的胸大肌對肱骨頭有下壓作用，這樣有助于穩(wěn)定肱骨頭在肩胛盂上的旋轉(zhuǎn)中心從而改善了盂肱關節(jié)生物力學穩(wěn)定性，為三角肌提供良好的杠桿力臂。術中將胸大肌止點固定于大結節(jié)的位置越靠后，起到的外旋作用越大；位置越靠上，起到的肱骨頭下壓作用越大。臨床結果：Namdari對1992～2010年間10個有關背闊肌移位的研究進行了系統(tǒng)綜述，探討有關背闊肌移位術的預期結果、預測成功的因素和并發(fā)癥。平均隨訪時間45.5個月。Constant評分從術前的45.9分提升到術后的73.2分。主動上舉從術前的101.9°提高到術后的137.4°，主動外旋從術前的16.8°提高到術后的26.7°。主動外展從術前的91.4°提高到術后的130.7°?？傮w并發(fā)癥發(fā)生率9.5%，包括感染、神經(jīng)麻痹、移位的肌腱發(fā)生撕裂、三角肌修復失敗、血腫和傷口不愈合。此外，超過半數(shù)的盂肱關節(jié)炎仍在進展，肱骨頭有上移。作者進一步進行數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)下面三種情況下更容易出現(xiàn)功能恢復不良：翻修手術、小圓肌萎縮脂肪浸潤和肩胛下肌功能喪失。Moursy比較背闊肌帶肱骨骨塊和背闊肌直接從肱骨銳性切斷兩種肌腱切取方式的臨床效果。帶骨塊的背闊肌移位在ASES評分、Constant評分、活動范圍和力量諸方面都明顯優(yōu)于銳性切斷組。另外，核磁共振發(fā)現(xiàn)銳性切斷組22例中有4例出現(xiàn)移位后再斷裂，帶骨塊組20例沒有再斷裂發(fā)生。移位后的背闊肌腱再斷裂是導致手術失敗的一個因素，因此切取背闊肌腱時帶上一片肱骨骨塊有助于提高手術療效。近期一項關節(jié)鏡輔助進行背闊肌移位術的研究顯示關節(jié)鏡手術獲得了與開放手術類似的效果。在緩解疼痛和改善外旋活動范圍上都有明顯效果。同樣，關節(jié)鏡下進行翻修手術在上舉肌力和Constant評分上也差于一期手術。關節(jié)鏡輔助手術可以成為傳統(tǒng)開放手術的一種補充。對于年輕患者的巨大后上肩袖撕裂，且肌腱質(zhì)量差的情況下，選擇背闊肌移位手術是一個理性的選擇。疼痛的降低和功能的改善可以提高患者的日?；顒幽芰蜕钯|(zhì)量。手術成功的關鍵是選擇合適的患者。

2.胸大肌移位：不可修復的前上肩袖撕裂可以通過胸大肌移位進行挽救性治療。胸大肌移位尤其適用于治療由于肩胛下肌腱功能障礙所致的肩關節(jié)前方不穩(wěn)定。手術采用三角肌胸大肌間溝入路，胸大肌的移位方式有數(shù)種。其中，喙突下胸大肌移位術最為接近地重建了原來肩胛下肌的向下、向后的力線。Gerber報道采用劈開胸大肌的方式重建向下和向后的力線。他將胸大肌從聯(lián)合腱后方移位，降低了損傷肌皮神經(jīng)的風險。對于單獨肩胛下肌腱撕裂和包含肩胛下肌腱的多肌腱撕裂，有多篇文獻報道采用胸大肌移位術可以獲得可靠的功能改善和疼痛緩解。臨床結果:Jost報道對于合并不可修復岡上肌腱撕裂的病例，胸大肌移位治療肩胛下肌腱撕裂的臨床效果不盡人意。近期一項納入8個研究(195例肩)的文獻分析發(fā)現(xiàn)Constant評分從術前的37.8分增加到術后的61.3分，胸大肌經(jīng)喙突下移位的Constant評分由于經(jīng)喙突上移位的病例，這一結果與Konrad的生物力學研究結果一致。Elhassan發(fā)現(xiàn)對于出現(xiàn)肩胛下肌腱不可修復性撕裂的肩關節(jié)置換病例進行胸大肌移位術后有較高的失敗率，尤其是術前肱骨頭假體就已經(jīng)出現(xiàn)向前半脫位的病例更是如此。對于不可修復性的前上肩袖撕裂，尤其是由于肩胛下肌腱功能障礙導致前方不穩(wěn)定的病例，胸大肌移位術是一項合適的治療選擇?；颊呖梢灶A期獲得很好地功能恢復和疼痛緩解，如果是單純的肩胛下肌腱撕裂，術后結果會更好一些。

3.斜方肌移位:目前，臂叢神經(jīng)損傷的患者常通過斜方肌移位來改善外旋功能。一項生物力學研究發(fā)現(xiàn)，將斜方肌下移改善肩關節(jié)外旋的效果要好于背闊肌移位。因此，現(xiàn)在采用斜方肌移位治療巨大不可修復性后上肩袖撕裂的吸引力在增大。我們沒有檢索到有關斜方肌移位治療后上肩袖撕裂的文獻。因此，此術式的有效性還需要生物力學和臨床研究檢驗。

(八)反式全肩關節(jié)置換

巨大肩袖撕裂導致盂肱關節(jié)繼發(fā)性關節(jié)炎，稱為肩袖撕裂性關節(jié)病，是反式全肩關節(jié)置換的主要指征。對于巨大不可修復性肩袖撕裂所致的肩關節(jié)假性麻痹，即使沒有明顯的盂肱關節(jié)炎，也可以采用反式全肩關節(jié)置換進行治療。以前曾使用半肩關節(jié)置換治療肩袖撕裂性關節(jié)病，但反式肩關節(jié)置換對于疼痛的緩解和功能恢復的效果更好。解剖性全肩關節(jié)置換一般不用于肩袖撕裂性關節(jié)病，因為出現(xiàn)關節(jié)不穩(wěn)定和肩胛盂假體繼發(fā)性松動的風險都很大。反式全肩關節(jié)置換的其他手術指征還有老年骨質(zhì)差的粉碎性肱骨近端骨折和肩關節(jié)假體的翻修。臨床結果：反式全肩關節(jié)置換手術的并發(fā)癥率和翻修率以往報道曾經(jīng)高達50%和33%。近來，并發(fā)癥率(7%)和翻修率(5.3%)已經(jīng)顯著降低。Simovitch報道小圓肌脂肪浸潤在3級或者4級的病例，反式全肩關節(jié)置換的效果較差。因此，術前評估小圓肌的質(zhì)量是非常必要的。同樣，Boileau報道如果術前小圓肌的功能已經(jīng)損害，表現(xiàn)為吹號征陽性的病例，反式肩關節(jié)置換后的主動外旋功能顯著下降。目前對于年輕患者和高功能要求患者的反式肩關節(jié)置換存在爭議。Ek和Sershon近來都報道對于年齡<65歲和60歲患者進行反式肩關節(jié)置換，結果顯示患者的滿意度都很高，對于疼痛的緩解和功能改善也非常明顯，但是并發(fā)癥率比較高，分別達到37.5%和25%。Guery報道反式全肩關節(jié)假體10年保留率為58%，因此建議反式肩關節(jié)置換適于70歲以上對功能要求不高的患者。Favard支持這一觀點，他發(fā)現(xiàn)反式肩關節(jié)假體的臨床效果和影像學指標隨著時間的延長在惡化，他建議選擇反式全肩關節(jié)置換的病例要慎重，尤其是年輕患者。

三、結論

對于巨大肩袖撕裂的治療存在很大挑戰(zhàn)。要使患者獲得最佳的功能恢復，就要對各種治療方法和適應證有深入的理解。包括補片增強在內(nèi)的外科技術的進步已經(jīng)提高了對巨大肩袖撕裂的治療效果；目前仍然需要進行長期的臨床研究以確定影響預后的因素，尋找最佳的治療方法和選擇最合適的患者。

[摘自：Greenspoon JA，Petri M, Warth RJ,et al.Massive rotator cuff tears: pathomechanics, current treatment options, and clinical outcomes. J Shoulder Elbow Surg,2015,24(9):1493-1505.(Address：Steadman Philippon Research Institute,181 West Meadow Drive,Suite 1000,Vail,CO 81657,USA.E-mail：drmillett@thesteadmanclinic.com)]

(本文編輯：胡桂英)

陳建海.巨大肩袖撕裂：病理機制、治療方法和臨床結果[J/CD].中華肩肘外科電子雜志，2015，3(4):238-243.

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2015.04.008

衛(wèi)生益性行業(yè)科研專項(201002014、201302007)

100044北京大學人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 北京大學交通醫(yī)學中心(Email：shoulderchen@foxmail.com)

2015-09-30)