蔣勇 康匯 李紅川 李劍

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·綜述·

SLAP損傷的分型、病理及治療

蔣勇 康匯 李紅川 李劍

投擲運(yùn)動員發(fā)生肩部接近肱二頭肌長頭腱起點(diǎn)處上盂唇撕裂的報道，是由Andrews等[1]在1985年首次提出，并稱肩關(guān)節(jié)上盂唇前后部(superiorlabrumanteriorposterior,SLAP)損傷。

SLAP損傷的分類方法不斷地變化和發(fā)展，變得越來越精確。自此，眾多的學(xué)者越來越關(guān)注該損傷的病因、生物力學(xué)及治療效果。目前，SLAP損傷的發(fā)病率并不明確，但隨著肩關(guān)節(jié)影像學(xué)的檢查和關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展，更多的SLAP損傷被發(fā)現(xiàn)，并得到治療。目前研究的熱點(diǎn)在于將盂唇的病理情況和正常的變異及老化相辯別，從而發(fā)現(xiàn)有臨床意義的損傷。本文闡述的焦點(diǎn)是該損傷的病理特征、治療觀點(diǎn)以及相關(guān)的爭論熱點(diǎn)。

一、分型

SLAP損傷最早的描述和分型是由Andrews等[1]提出的，在此后得到進(jìn)一步的完善[2-3]。SLAP損傷的分型詳見表1。

表1 SLAP損傷的分型

SLAPⅠ型損傷最為常見，但有人認(rèn)為是正常的退變，SLAPⅡ型損傷才是最常見的有臨床意義的損傷。SLAPⅡ型損傷分為3個亞型：ⅡA(前型)、ⅡB(后型)和ⅡC(混合型)。前型最為多見，后型多見于投擲運(yùn)動員，混合型最少見。隨著對相關(guān)病理學(xué)的進(jìn)一步深入認(rèn)識，可能會產(chǎn)生更多新的類型。

二、病因?qū)W及病理學(xué)

有學(xué)者認(rèn)為兩類人群容易形成SLAP損傷[4]。第一類是既往無肩關(guān)節(jié)問題的患者遭遇了急性肩部損傷。這可能發(fā)生在患者從高處墜落時，上肢外展試圖抓住物體時肱二頭肌肌腱發(fā)生偏心性收縮；也可發(fā)生在汽車撞傷時盂肱關(guān)節(jié)后上方移動撞擊形成的。尸體研究證實(shí)了以上兩點(diǎn)[5]。第二類復(fù)雜的損傷機(jī)制是投擲運(yùn)動員出現(xiàn)肩部不適。這類患者在肩部外展90°時存在顯著的盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)在旋轉(zhuǎn)缺陷(glenohumeralinternalrotationdefecits,GIRD)。這種缺陷被認(rèn)為是當(dāng)投擲時主力手肩部較非主力手對側(cè)肩部內(nèi)旋不夠。GIRD通常在肩部極度上舉投擲擊發(fā)時肩關(guān)節(jié)外旋增加，延時了最后肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋撞擊[6]。GIRD最基本的病理是后下方肩關(guān)節(jié)囊的攣縮。這造成肩關(guān)節(jié)極度外展旋轉(zhuǎn)時盂肱關(guān)節(jié)接觸點(diǎn)后上方的改變，也造成盂肱后韌帶的緊縮。隨著重復(fù)的極度外旋造成肱二頭肌肌腱鉚合處和盂唇相鄰部位磨損和翻卷改變是SLAPⅡ型損傷的特點(diǎn)。

然而，SLAP損傷對肩關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性的影響沒有得到充分的理解。SLAPⅡ型損傷是最為常見的損傷，幾乎所有的SLAP損傷的生物力學(xué)模擬研究都是在尸體標(biāo)本上模擬SLAPⅡ型損傷。Rodosky等[7]研究發(fā)現(xiàn)上盂唇-肱二頭肌腱鉚合復(fù)合體在肩部穩(wěn)定性方面提供重要作用，尤其是在肩關(guān)節(jié)極度外展、外旋時對抗扭力提供前方穩(wěn)定。

模擬在尸體模型上的SLAP損傷表明肱骨頭前、后移位增加和增加肱盂下韌帶的張力[8-9]，這導(dǎo)致患有SLAP損傷的投擲運(yùn)動員抱怨肩部不穩(wěn)定感和缺乏控制。然而目前對于正常肱盂關(guān)節(jié)的移位尚存在爭議[10]。另一個尸體模擬實(shí)驗(yàn)證實(shí)肱二頭肌腱鉚合部位的撕裂是決定應(yīng)力試驗(yàn)中盂唇移位的重要因素[11]。毋庸置疑，SLAPⅡC型損傷與SLAPⅡA型和SLAPⅡB型損傷相比，更不穩(wěn)定。我們可以假定上盂唇關(guān)節(jié)囊-韌帶附著處在肱盂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性方面具有重要作用，SLAP損傷造成的不穩(wěn)定性與包括肱二頭肌腱鉚合部位的前、后盂唇撕裂程度成比例。SLAPⅢ型和Ⅵ型盂唇卷書樣撕裂可能造成機(jī)械癥狀。

三、臨床特征

疼痛是最常見的主訴，在上肢過頭運(yùn)動和極度外展、外旋位時同時伴隨有上肢不穩(wěn)定感或缺乏控制。疼痛的病因不能很好的理解，可能是多因素的。這是難以定位的，可能與特定的刺激動作有關(guān)。過頂投擲運(yùn)動員可能出現(xiàn)“死臂綜合征”，表現(xiàn)為運(yùn)動員在過頂投擲時出現(xiàn)破壞[12]。目前的圖像可能讓人糊涂，因?yàn)镾LAP損傷可合并多樣的損傷，包括肩袖撕裂、內(nèi)側(cè)或外側(cè)的撞擊、退變和關(guān)節(jié)炎的改變。

臨床評估包括雖然GIRD存在時，在SLAP損傷不影響時肩關(guān)節(jié)主動和被動活動度的評估。SLAP損傷很少合并岡盂滑囊，造成岡上神經(jīng)麻痹和相關(guān)的肌肉無力或癱瘓。各種描述的激發(fā)試驗(yàn)檢查包括：O′Brienstest、Cranktest、Joberelocationtest、Speedtest等臨床利用的可靠性是有限的，但它們在查體中是很有幫助的，更好的應(yīng)遵循合理的影像學(xué)檢查[13]。

四、放射學(xué)檢查

早期X線片檢查包括：正確的肩關(guān)節(jié)前后位片、腋側(cè)位片和岡上肌出口位片。為了詳細(xì)評估肱二頭肌-上盂唇錨定復(fù)合體，關(guān)節(jié)內(nèi)釓或生理鹽水對比造影MRI檢查被認(rèn)為優(yōu)于傳統(tǒng)的非增強(qiáng)造影MRI檢查[14-15]。這通?？色@得肩部軸位、冠狀斜位和矢狀斜位圖像。另外，我們可獲得上肢極度外展旋轉(zhuǎn)位的圖像，用于評價前盂唇。MRI檢查上盂唇正常的變異表現(xiàn)對于SLAPⅡ型損傷的診斷是難以判斷的[14, 16-17]。 副上唇陷窩容易與SLAPⅡ型損傷相混淆。在矢狀位影像上從上盂唇對側(cè)的下方延伸，從外側(cè)(而不是內(nèi)側(cè)的副盂唇陷窩)到體部；撕裂部分延伸到上盂唇-肱二頭肌腱錨合處提示SLAP損傷。雖然，MRI造影在診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性都是90%，但是人們普遍接受關(guān)節(jié)鏡檢查下的上盂唇探查更準(zhǔn)確[16-17]。CT造影檢查同樣具有磁共振造影檢查的優(yōu)點(diǎn)，并具有更好的空間定位，可用于對MRI檢查有禁忌的患者[17]。

五、治療

有癥狀的SLAP損傷的患者，在得到影像學(xué)證實(shí)后，初次治療首選非手術(shù)治療，予以休息，應(yīng)用消炎鎮(zhèn)痛藥物，拉伸和肌力訓(xùn)練。過頭投擲運(yùn)動員需短期避免投擲活動。在此期間，伸展活動有利于防止后下方關(guān)節(jié)囊的攣縮。如果出現(xiàn)肩胛運(yùn)動障礙有可能造成翼狀肩胛和上肢運(yùn)動不對稱，特殊的運(yùn)動需要指導(dǎo)，緩慢的重復(fù)完成過頭運(yùn)動?；加蠸LAP損傷的優(yōu)秀運(yùn)動員能夠耐受過頭運(yùn)動，并保持本賽季的競技狀態(tài)，在予以手術(shù)治療前可以完成本賽季。通過限制活動和理療，部分SLAP損傷患者不能被治愈。如果患者非手術(shù)治療3個月無效，需手術(shù)治療。

隨著內(nèi)鏡和縫合技術(shù)的發(fā)展，SLAP損傷越來越多地需要關(guān)節(jié)鏡輔助檢查[18-20]。詳細(xì)的治療經(jīng)過是基于SLAP損傷類型、患者年齡、活動水平和伴隨的其他病理表現(xiàn)，如肩袖損傷和退行性改變。目前普遍認(rèn)為，SLAPⅠ型損傷不需要手術(shù)治療，尤其是老年患者合并關(guān)節(jié)退變，如果在其他的關(guān)節(jié)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)病變，可以予以裸露面的清創(chuàng)。

對于有刺激癥狀的SLAPⅡ型損傷的年輕患者，應(yīng)該予以關(guān)節(jié)鏡下錨釘修復(fù)治療。目前許多學(xué)者對可吸收錨釘?shù)氖褂帽硎緭?dān)憂，生物可吸收性材料穿釘可造成：肱盂關(guān)節(jié)滑膜炎、骨溶解、關(guān)節(jié)游離體等，造成術(shù)后持續(xù)疼痛和功能障礙[21]。但有些學(xué)者認(rèn)為隨著新型可吸收材料的改進(jìn)，術(shù)中選擇合理的固定技術(shù)可以減少潛在的并發(fā)癥[22]。

Burkhart認(rèn)為SLAPⅡ型損傷診斷是基于以下四點(diǎn)鏡下發(fā)現(xiàn)：盂唇下上關(guān)節(jié)盂軟骨軟化、盂唇下表面磨損、盂唇和軟骨間5mm以上的凹陷或裂隙和肱二頭肌腱止點(diǎn)移位[11]。手術(shù)修補(bǔ)的目的是確保肱二頭肌腱盂唇復(fù)合體與關(guān)節(jié)盂的貼服，從而消除Drive-though和后卷征。

許多SLAPⅡ型損傷可以通過兩個前側(cè)入路修復(fù)：一個位于肩袖間隙入路，另一個是前上方入路。如果撕裂部分延伸到后側(cè)時，需要增加Wilmington入路，該入路位于肩峰角的上外側(cè)1cm，該入路穿越肩袖，需注意減少損傷。安全探查肱二頭肌腱錨合處是非常重要的一步。單枚錨釘固定前后取決于損傷的程度。術(shù)者需小心錨釘對于錨合處不能過度偏前，否則會造成術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬。安全修復(fù)上盂唇到肩胛頸處，可逆轉(zhuǎn)SLAP損傷中出現(xiàn)的肱盂關(guān)節(jié)不穩(wěn)[10, 23]。

上盂唇桶柄樣撕裂需要清創(chuàng)、剩余部分固定。年輕患者盂唇的撕裂波及肱二頭肌腱，且<30%的肌腱部分，需要清創(chuàng)、上盂唇固定。

肌腱固定術(shù)或肌腱切斷術(shù)用于廣泛肌腱受損或老年患者。如果實(shí)施肌腱切斷術(shù)或肌腱固定術(shù)，術(shù)者需評估殘存的盂唇，根據(jù)產(chǎn)生持續(xù)的疼痛和不適的癥狀的原因選擇治療。有學(xué)者研究認(rèn)為肌腱固定術(shù)和SLAP修復(fù)都能取得好的療效[24]，這取決于單獨(dú)SLAP損傷患者合理的選擇。肌腱固定術(shù)適用于35歲以上的患者，存在盂唇的退變和磨損；SLAP損傷修復(fù)適用于年輕患者或活動量大的患者，盂唇組織較完整[25]。

SLAP損傷表現(xiàn)為前盂唇的分離和360°環(huán)形盂唇分離，需要使用多枚錨釘固定修復(fù)。當(dāng)同時修復(fù)上盂唇和前盂唇損傷，應(yīng)優(yōu)先植入前側(cè)錨釘和先穿過縫線，但最后打結(jié)，確保前側(cè)成功修復(fù)。

六、治療結(jié)果

關(guān)節(jié)鏡下治療SLAP損傷，對于非從事過頭運(yùn)動的患者來說，無論是修復(fù)術(shù)、肌腱切除術(shù)或肌腱固定術(shù)，都取得良好的療效[24,35]。據(jù)文獻(xiàn)報道，SLAPⅡ型損傷患者術(shù)后優(yōu)良率為40%～90%[26]。錨釘固定優(yōu)于縫線修補(bǔ)。術(shù)后恢復(fù)到傷前運(yùn)動狀態(tài)取決于患者的年齡和活動狀態(tài)。非從事過頭運(yùn)動和非投擲運(yùn)動的運(yùn)動員與休閑運(yùn)動的患者沒有太大的區(qū)別。一篇系統(tǒng)評價報道：只有73%的運(yùn)動員恢復(fù)到傷前的狀態(tài)，而對于過頭運(yùn)動的運(yùn)動員只有63%能恢復(fù)[24]。

七、小結(jié)

SLAP損傷并不常見，但好發(fā)于年輕、活動量大的人群。典型的SLAP損傷常發(fā)生于40歲以下人群中，真正的SLAP損傷在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中較少，有時會與正常的盂唇變異相混淆。唯一確定診斷的是關(guān)節(jié)鏡檢查。偶然發(fā)現(xiàn)的SLAP損傷或同時存在肱盂關(guān)節(jié)炎或肩袖損傷的，可能并不是有臨床意義的損傷，也無需修復(fù)。肌腱固定術(shù)和SLAP修復(fù)都能取得好的療效，這取決于單獨(dú)SLAP損傷患者合理的選擇。

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(本文編輯：劉揚(yáng))

蔣勇,康匯,李紅川,等.SLAP損傷的分型、病理及治療[J/CD]. 中華肩肘外科電子雜志,2015,3(4):246-249.

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