馬超 侯樹勛

成人退變性脊柱側凸 ( adult degenerative scoliosis，ADS ) 指成年后由于椎間盤與小關節(jié)等不對稱性退變引起的椎體側方滑移、旋轉以及半脫位，形成冠狀面 Cobb’s角＞10° 的脊柱畸形[1]。其好發(fā)于＞50 歲的中老年人群[2]，其多合并心臟病、高血壓、糖尿病等內科疾患，圍手術期風險增加。女性患病率高于男性[3]，可能與停經后骨質疏松和女性腰背部肌肉力量薄弱有關。ADS 的臨床表現以腰背痛、下肢神經根性痛及間歇性跛行為主，患者常因疼痛、站立或行走困難等癥狀而就診，這與青少年特發(fā)性脊柱側凸 ( adolescent idiopathic scoliosis，AIS ) 不同，后者常為求改善畸形外觀就診。ADS 影像學上并非僅僅存在冠狀面畸形，通常合并有腰椎前凸減小、胸椎后凸增加、軀干前傾、骨盆后旋等矢狀面不平衡。有研究證實矢狀面不平衡可導致腰背痛、活動功能受限，是決定患者健康相關的生活質量 ( health related quality of life，HRQOL ) 評分的重要因素[4-5]。因此，對有臨床癥狀的 ADS 采取外科手術干預已取得共識，包括：緩解疼痛、充分解除神經壓迫，重建脊柱穩(wěn)定與矢狀面平衡，適度矯正畸形。但是，如何取得良好的臨床效果，選擇合理的手術方式，避免嚴重并發(fā)癥，仍然沒有定論。為此，筆者回顧了近年來的相關文獻。

一、手術適應證

ADS 患者手術適應證的選擇并非由外形美學因素決定，而主要考慮患者的臨床癥狀，并綜合一般情況、影像學及社會經濟因素。其手術指征包括[6]：( 1 ) 反復發(fā)作的腰腿痛并進行性加重，嚴重影響正常生活，經保守治療無效。( 2 ) 經影像學證實的椎管狹窄或側隱窩狹窄，導致神經根性痛和功能障礙，伴間歇性跛行。( 3 ) 冠狀面和矢狀面失平衡，伴繼發(fā)性肌肉勞損。( 4 ) 明顯脊柱不穩(wěn)穩(wěn)，側凸進展，冠狀面 Cobb’s 增加＞10° / 年，頂椎旋轉、椎體側方移位＞6 mm；胸椎側凸＞50°，腰椎側凸＞20° 或是短節(jié)段銳性側凸。( 5 ) 繼發(fā)于脊柱畸形的肺功能障礙及嚴重的脊柱畸形，影響正常起居。( 6 ) 術前評估無明顯手術禁忌證。ADS 手術目標不能單純追求 X 線片上的矯形或力線平衡，而應該以提高患者生活治療為中心，因而，無癥狀性脊柱側凸僅隨訪即可。

二、手術方式的選擇

目前 ADS 的手術治療方式包括單純椎管減壓、減壓短節(jié)段內固定融合、減壓長節(jié)段內固定融合、減壓截骨矯形內固定融合等。

Silva 等[7]根據 ADS 臨床癥狀與影像學特點，即畸形的機械穩(wěn)定性、可能的疼痛原因和矢狀面平衡等，將其分為 6 級并推薦了相應手術方案。1 級：行單純減壓，適用于有神經源性間歇性跛行癥狀患者，無或僅有輕微腰背痛；影像學上，椎體前方存在骨贅，側方滑移＜2 mm，側凸角度＜30°，且無明顯的冠狀面 / 矢狀面失衡或胸椎過度后凸。2 級：減壓并后路局部內固定，適用于無嚴重的腰痛，影像學上椎體前方無骨贅，側方滑移＞2 mm，但側凸角度＜30°，同時無冠狀面 / 矢狀面失平衡，無胸椎過度后凸，伴有椎體前方骨贅形成。3 級：減壓并固定重建整個腰椎，適用于脊柱畸形造成的原發(fā)性腰背痛。此時，定位疼痛相關的責任節(jié)段至關重要，這與選擇合適的減壓節(jié)段有關。影像學上，側凸角度＞45°，椎體側方滑移＞2 mm，且手術區(qū)域椎體前方無骨贅形成，但尚能維持冠狀面及矢狀面平衡。當融合至腰骶部時，可經椎間孔入路行椎體間融合。4 級：減壓、前后路聯(lián)合脊柱內固定，適用于嚴重的椎管狹窄、腰背痛、畸形并輕度矢狀面失平衡。影像學上表現為明顯腰前凸減小或腰椎后凸，但矢狀面失平衡可被代償；無椎體前方骨贅形成；無胸椎過度后凸；椎體側方滑移＞2 mm。椎體間使用椎間融合器 ( Cage ) 有助于恢復腰椎前凸，提供即刻穩(wěn)定，預防內固定物失敗。5 級：延長至胸段的長節(jié)段內固定，適用于上述情況，且存在胸椎過度后凸有 / 無失代償，以及脊柱整體失平衡和 ( 或 ) 冠狀面失平衡。這一部分患者通常需行截骨矯形術。6 級：減壓、長節(jié)段固定、截骨術。動態(tài)位 X 線片上自發(fā)矯正＜30% 被認為是僵硬性側凸，需要行截骨術。截骨術不但有助于恢復冠狀面及矢狀面平衡，而且可減少內固定物上的交界性應力。該分級系統(tǒng)與治療策略簡單實用，對臨床治療具有較高的指導意義。

KLeinstueck 等[8]調查了三種不同手術方式的 173 例ADS 患者，即單純減壓 ( 81 例 )、短節(jié)段固定 ( 53 例 )、長節(jié)段固定 ( 39 例 )。研究發(fā)現單純減壓組患者年齡較大、合并癥更多、腿痛多于腰痛 (P＜0.05 )；而長節(jié)段固定組在手術時間、失血量、手術并發(fā)癥方面較其它兩組多 (P＜0.05 )；術后 2 年內翻修率長節(jié)段固定組高于其它兩組；各組患者均從手術中獲益，患者主觀評價的臨床療效三組間無差異 (P＞0.05 )。這說明根據患者情況，作出適當的手術選擇可取得良好的臨床療效。Daubs 等[9]回顧性比較了單純減壓和減壓有限融合手術治療輕度 ADS ( ＜30° ) 的療效，發(fā)現單純減壓組中 37% 的患者在原減壓節(jié)段再次發(fā)生椎管狹窄，且大部分為術后 6 個月內發(fā)生，而減壓有限融合組僅有 8% 患者出現近端鄰近節(jié)段的椎管狹窄 (P＝0.0476 )。5 年隨訪時 75% 的單純減壓組患者出現臨床癥狀復發(fā)，而減壓有限融合組僅為 36%，差異有統(tǒng)計學意義 (P＝0.016 )。鄰近節(jié)段退變常見于融合組，但僅7% 出現椎管狹窄癥狀。這一結果證明減壓后有限融合術比單純減壓術在預防輕度 ADS 術后癥狀復發(fā)有效。

總之，應當根據患者具體情況選擇適合的手術方式。徹底減壓是術后獲得良好效果的保證，不僅切除部分椎板、擴大中央椎管，清除凹側纖維瘢痕組織和肥厚的黃韌帶，還要切除上下關節(jié)突至少 1 / 3，充分擴大側隱窩和神經根管，能夠使受壓神經根在椎管內自由移動，才能達到減壓目的。

三、融合范圍的選擇

選擇合適的融合節(jié)段對矯正畸形，取得良好的手術療效有重要意義。通常，選擇融合節(jié)段的原則包括：( 1 )融合不能停止于弧頂；( 2 ) 相鄰的后凸應包括在融合范圍內；( 3 ) 嚴重的側方移位應當包括在融合范圍內；( 4 ) 滑脫和后滑應當包括在融合范圍內；( 5 ) 上方固定椎體最好為水平位，而不是傾斜的[1]。

1. 近端融合椎：近端融合水平是延伸至 T10還是止于近端腰椎，是存有爭議的。當融合止于近端腰椎時，可能在胸腰段出現近端交界性后凸 ( proximal junctional kyphosis，PJK )。PJK 指近端交界區(qū)矢狀面 Cobb’s 角≥10°，或較術前測量值增加≥10°。PJK 為脊柱畸形矯正術后常見并發(fā)癥，發(fā)生率約 39%[10]。為防止這一問題，建議融合至 T10，因為 T10有肋骨連接所以比 T11、T12穩(wěn)定。然而，Cho 等[11]認為，當近端固定于上端椎或更低位椎體時，常發(fā)生 PJK；而當近端固定椎高于上端椎時，融合至 T10與 T11/ T12時的 PJK 發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義，因而可以固定融合至 T11或 T12。有學者認為 PJK 是一種退變過程，無論近端融合椎如何選擇也無法防止其發(fā)生；但是融合至 T10擴大了手術顯露的范圍，增加了手術時間及圍手術期并發(fā)癥[6]。Mendoza-Lattes 等[10]認為 PJK 發(fā)生于胸椎后凸相對較大，或骨盆后旋參與矯正矢狀面失衡時，故恢復脊柱-骨盆整體平衡才是預防 PJK 的關鍵。

2. 遠端融合椎：主要的爭議是融合至 L5還是 S1。

融合至 L5的優(yōu)點是保留 L5～S1運動節(jié)段，手術難度、手術時間和出血量較少，可避免 L5～S1固定失敗和假關節(jié)形成；缺點是可能加速 L5～S1椎間盤退變，造成術后側凸和矢狀面失衡的進一步加重。因為側凸弧頂多位于L2～L4，而 L4～5椎間盤通常發(fā)生退變，所以遠端最少融合至 L5。對于 L5～S1節(jié)段存在明顯的椎間盤高度丟失、節(jié)段不穩(wěn)或滑脫、椎體傾斜時，需要融合至 S1。然而，當 L5～S1間隙狀況良好時，融合至 L5還是骶骨仍存有爭議[12]。Cho 等[13]認為術前存在矢狀面失衡或腰椎前凸減小可能是獨立危險因素，即使 L5～S1間隙沒有明顯退行性改變，L5～S1節(jié)段最好也應包括在融合范圍內。

融合至 S1的優(yōu)點是比融合至 L5能更好地矯正矢狀面失衡，缺點是損失了 L5～S1運動節(jié)段，術后骶髂關節(jié)退變與疼痛，而且增加了手術暴露范圍和手術時間。假關節(jié)是融合 L5～S1節(jié)段最常見的并發(fā)癥，在融合至骶骨的患者中其發(fā)生率為 42%，但在融合至 L5的患者中只有 4%。一旦選擇融合至 S1，常需附加的髂骨固定以增加融合率[14]。

3. 矢狀面平衡：矢狀面的脊柱-骨盆協(xié)調關系已成為目前 ADS 研究的熱點，并認為矢狀面平衡的重要性要超過冠狀面畸形。Glassman 等[15]回顧性研究了 298 例 ADS患者，分析了他們的臨床癥狀與影像學參數的關系，認為矢狀面平衡與患者的生活質量評分有明顯的相關性。類似的研究還有 Mac-Thiong 等[16]分析的 73 例 ADS 患者，結果顯示 C7鉛垂線與 Oswestry 功能障礙指數具有明顯的關聯(lián)性。脊柱矢狀面平衡不僅采用矢狀垂直軸 ( sagittal vertical axis，SVA ) 等整體參數評價，還包括其它重要參數，如骨盆入射角 ( pelvic incidence，PI ) 和腰椎前凸( Lumbar lordosis，LL ) 關系 ( 脊柱-骨盆協(xié)調性 )，骨盆入射角和胸椎后凸 ( thoracic kyphosis，TK ) 與腰椎前凸差值的關系 ( 脊柱-骨盆平衡 ) ，骨盆傾斜角 ( pelvic tilt，PT )的增大值等。綜合考慮這些參數，提出了許多計算矢狀面不平衡所需手術矯形量的方法[17]。Schwab 等認為 SVA＜4 cm，PI-LL＜10° 與 PT＜20° 是矢狀面平衡的正常范圍與手術目標[18]。

四、微創(chuàng)脊柱手術在 ADS 治療中的應用

隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，包括經皮椎弓根螺釘固定技術和微創(chuàng) TLIF 和 XLIF / DLIF 的應用，微創(chuàng)手術在減壓融合的同時能提供有效的冠狀面恢復；然而，微創(chuàng)技術能否達到充分減壓、堅強融合以及矯正較大冠狀面畸形和重建矢狀面平衡尚存一定爭議。有 Meta 分析比較了 ADS 患者行開放入路減壓融合與微創(chuàng)手術的并發(fā)癥和臨床療效的區(qū)別。其中微創(chuàng)手術包括椎板切除減壓、微創(chuàng)鏡下減壓、外側和極外側椎間融合、經皮椎弓根釘固定融合；開放手術包括截骨和不截骨兩組。結果顯示截骨手術組的再手術率明顯增高，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率無差異。結論是醫(yī)生應基于患者的年齡和畸形嚴重程度選擇開放手術或微創(chuàng)手術，極外側椎間融合組比單純減壓組可獲得更大的矢狀面和冠狀面矯形。截骨融合組比不截骨組患者畸形 Cobb’s角度更大，矢狀面不平衡更嚴重，再手術率更高[19]。Anand 等[20]認為環(huán)形微創(chuàng)手術 ( circumferential minimally invasive surgery，cMIS ) 治療中度側凸 ( Cobb’s 角 30°～75° ) 臨床及影像學效果良好。要注意手術適應證的選擇，對固定性僵硬的側凸、術前 SVA＞10 cm 的患者避免選擇cMIS，而應當選擇開放手術方法。Tempel 等[21]則推薦了混合手術，即聯(lián)合微創(chuàng)外側入路椎間融合及開放后路節(jié)段固定，不但能改善冠狀面 Cobb’s 角，還能明顯改善矢狀面腰椎前凸角與骨盆指數的差值 ( LL-PI 值 )。然而，微創(chuàng)技術下如何截骨、矯正嚴重的胸腰椎后凸畸形仍然是 ADS治療的巨大挑戰(zhàn)[22]。

五、總結

ADS 患者有多種癥狀，包括腰背痛、腿痛、間歇性跛行、冠狀面?zhèn)韧购褪笭蠲媸Ш?；同時，ADS 患者年齡較大，多數合并有內科疾病，增加了手術風險和圍手術期并發(fā)癥。因而 ADS 患者選擇合理的手術治療較為棘手，包括減壓后固定融合節(jié)段的選擇，近端融合椎和遠端融合椎的選擇，矢狀面失衡的重建，新技術的合理應用?？傊?，醫(yī)生應在手術的益處與并發(fā)癥風險之間權衡利弊。設計手術方案時，術者不應僅考慮脊柱的問題，還應兼顧患者的整體狀況。

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