李華強(qiáng)，欒昊鵬，盛偉斌，鄧 強(qiáng)

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科，烏魯木齊 830054

退行性腰椎滑脫（LDS）是一種常見的脊柱外科疾病，是在椎體退行性變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)上位椎體相對(duì)于下位椎體的滑移，不伴椎弓根峽部的缺損［1-4］。患者常表現(xiàn)為下腰痛、坐骨神經(jīng)痛及神經(jīng)源性跛行，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響［2，5］。中老年女性是高發(fā)人群，大多數(shù)病變發(fā)生于L4，5水平，且以單節(jié)段LDS（sLDS）多見［2-3］，連續(xù)的雙節(jié)段LDS（dLDS）在臨床上較為少見［6］。

LDS的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，既往研究［1，3-4，7-14］表明，LDS與女性、高齡、高體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰椎小關(guān)節(jié)方向改變、韌帶及椎旁肌功能不全等因素有關(guān)。近年來，許多學(xué)者傾向于用脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)來解釋滑脫的發(fā)生機(jī)制及制訂治療方案［1，3-4，7-9］。Ferrero等［10］比較了LDS患者與無癥狀志愿者的脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)，發(fā)現(xiàn)高骨盆入射角（PI）是LDS發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Barrey等［15］的研究結(jié)果顯示，LDS患者PI值明顯較大，腰椎前凸角（LL）大量丟失，導(dǎo)致軀體重心前移，軀體會(huì)通過增大骨盆后傾來代償重心的改變。多項(xiàng)研究［16-20］證明，脊柱-骨盆矢狀面序列與LDS患者的生活質(zhì)量直接相關(guān)。本研究通過分析dLDS患者、sLDS患者及無癥狀志愿者的脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)差異，評(píng)估dDLS矢狀面失衡情況，探討dDLS矢狀面失衡的代償機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)診斷為sLDS（L4或L5）或dDLS（L4，5），且均為前滑脫，病變節(jié)段與臨床表現(xiàn)相符；Meyerding分級(jí)［21］Ⅰ~Ⅱ級(jí)；臨床及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：有脊柱外科手術(shù)史；合并脊柱其他疾病，包括峽部裂性腰椎滑脫、脊柱側(cè)凸（Cobb角＞10°）、脊柱感染、腫瘤、骨折等；患有其他疾病，如骨盆或下肢關(guān)節(jié)疾病。

1.2 一般資料

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共納入2015年1月—2020年12月收治的80例LDS患者，根據(jù)滑脫節(jié)段分為dLDS組和sLDS組。dLDS組20例，其中男3例（15.0%）、女17例（85.0%），年齡為53 ~ 76（67.70±7.15）歲，BMI為（25.34±2.87）kg/m2。sLDS組60例，包括L4滑脫（sLDS-L4）40例（66.7%）、L5滑脫（sLDS-L5）20例（33.3%），其中男19例（31.7%）、女41例（68.3%），年齡為36 ~ 81（63.17±9.33）歲，BMI為（25.40±3.40）kg/m2。選擇40例同期門診體檢的無癥狀志愿者作為對(duì)照組，志愿者均經(jīng)全脊柱正側(cè)位X線檢查示脊柱-骨盆矢狀面序列接近正常，不合并滑脫、骨折、側(cè)凸、腫瘤、感染，無明顯椎間隙狹窄，其中男18例（45.0%）、女22例（55.0%），年齡為50 ~ 80（62.55±6.56）歲，BMI為（24.18±2.22）kg/m2。3組研究對(duì)象的年齡、性別、BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（K202109-21）。

1.3 脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)測(cè)量

所有研究對(duì)象均行站立位全脊柱正側(cè)位X線片（包括雙側(cè)髖關(guān)節(jié)）檢查，要求研究對(duì)象采取平視自由站立姿勢(shì)，雙膝完全伸直，拳頭放在鎖骨上，避免手臂與脊柱重疊［22］。所有數(shù)據(jù)均由2名資深脊柱外科醫(yī)師采用Surgimap 2.3軟件獨(dú)立測(cè)量完成，取平均值作為最終數(shù)據(jù)。在全脊柱側(cè)位X線片上測(cè)量PI、骨盆傾斜角（PT）、骶骨傾斜角（SS）、矢狀面偏移（SVA）、頸椎前凸角（CL）、胸椎后凸角（TK）、LL、下腰椎前凸角（LLL）、L5入射角（L5I）；計(jì)算前凸分布指數(shù)（LDI，LLL與LL的比值）和PI-LL（PI與LL的差值）。根據(jù)Schwab等［17］提出的標(biāo)準(zhǔn)，以SVA≥47 mm或PI-LL≥11°或PT≥22°判定為矢狀面失衡。

1.4 健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)估

采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［23］和疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分［24］評(píng)估患者健康相關(guān)生活質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較2組間矢狀面參數(shù)及生活質(zhì)量評(píng)分的差異，采用單因素方差分析比較3組間矢狀面參數(shù)差異（組間兩兩比較采用最小顯著性差異法）；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Pearson相關(guān)分析檢驗(yàn)dLDS組生活質(zhì)量評(píng)分與脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)之間的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)（r）＜ 0.2為極弱或無相關(guān)，≥0.2且＜ 0.4為弱相關(guān)，≥0.4且≤0.6為中度相關(guān)，＞ 0.6為強(qiáng)相關(guān)。

2 結(jié) 果

2.1 脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)

sLDS組和dLDS組的PI、PT、L5I、SVA和PI-LL均大于對(duì)照組，且dLDS組均大于sLDS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）；sLDS組和dLDS組的LLL、LDI均小于對(duì)照組，且dLDS組均小于sLDS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。將sLDS患者分為sLDS-L4組和sLDS-L5組，sLDS-L4組LLL、LDI均小于sLDS-L5組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2），其余參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

表1 3組脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)Tab.1 Sagittal spinopelvic parameters of 3 groups

表2 sLDS-L4組和sLDS-L5組一般資料及脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)Tab.2 General information and sagittal spinopelvic parameters of sLDS-L4 and sLDS-L5 groups

2.2 sLDS組與dLDS組矢狀面失衡情況

sLDS組60例患者中有17例（28.3%）SVA≥47 mm，22例（36.7%）PI-LL≥11°，22例（36.7%）PT≥22°；dLDS組20例患者中有16例（80.0%）SVA≥47 mm，16例（80.0%）PI-LL≥11°，16例（80.0%）PT≥22°。dLDS組的SVA、PI-LL、PT失衡發(fā)生率均高于sLDS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

2.3 sLDS組、dLDS組ODI和腰腿痛VAS評(píng)分

LDS患者均有不同程度的神經(jīng)癥狀，dLDS組ODI、腰痛VAS評(píng)分、腿痛VAS評(píng)分高于sLDS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表3）。

表3 2組療效評(píng)價(jià)指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of efficacy evaluation indexes between 2 groups

2.4 dLDS患者ODI、腰腿痛VAS評(píng)分與脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，dLDS患者的ODI、下腰痛VAS評(píng)分、腿痛VAS評(píng)分均與SVA和PI-LL呈高度正相關(guān)（r=0.845、0.860、0.861；r=0.807、0.754、0.767），與PT呈中度正相關(guān)（r=0.558、0.469、0.486）；與LL呈高度負(fù)相關(guān)（r=-0.672、-0.681、-0.742），與LLL呈中度負(fù)相關(guān)（r=-0.566、-0.500、-0.565）。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，dLDS組的PI、PT、L5I、SVA和PI-LL相對(duì)于sLDS組和對(duì)照組顯著增加。PI是分析骨盆形態(tài)學(xué)最常用的參數(shù)，該指標(biāo)在成年后趨于穩(wěn)定［15，25］，對(duì)腰椎滑脫的發(fā)生發(fā)展起著至關(guān)重要的作用［8］。Ferrero等［10］的研究發(fā)現(xiàn)，LDS患者PI顯著高于無癥狀志愿者的PI，與Hasegawa等［8］和Ferrero等［9］的研究結(jié)論一致，表明高PI與LDS的發(fā)生有一定關(guān)系，但兩者之間具體因果關(guān)系尚需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。PT是一個(gè)姿勢(shì)性參數(shù)，反映骨盆在矢狀面上的代償能力，骨盆后傾代償能力的大小取決于PI的大小，一般來說PI大的患者發(fā)生骨盆后傾（PT增大）的可能性更大。L5I是預(yù)測(cè)腰椎矢狀面平衡的可靠位置參數(shù)［26-28］。Sebaaly等［29］的研究發(fā)現(xiàn)，L5I是評(píng)價(jià)重度腰椎滑脫患者脊柱-骨盆平衡的重要指標(biāo)，并且認(rèn)為L5I是評(píng)估局部是否失衡的一個(gè)很好的預(yù)測(cè)因子。故筆者認(rèn)為，高PI值和L5I值可能是dLDS發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示，dLDS組的LLL、LDI較sLDS組和對(duì)照組顯著減小。腰椎曲度自上而下逐漸增大，LLL占整個(gè)LL的2/3［25］，受到的應(yīng)力最集中，使腰骶部成為腰椎滑脫的常見部位［1］。既往研究［13］表明，LDS往往繼發(fā)于椎間盤退行性變，同時(shí)又促進(jìn)椎間盤的退行性變，從而導(dǎo)致LLL進(jìn)一步丟失［1］；滑脫水平的局部后凸也會(huì)導(dǎo)致LL丟失［25］；此外，為緩解下腰痛，機(jī)體也會(huì)代償性地減小LLL［15，30-31］。有研究［10］報(bào)道，LDS患者較大的PI值與LLL丟失有關(guān)，在LDS人群中，LLL僅占LL的45%。Ferrero等［9］的研究發(fā)現(xiàn)，與sLDS患者相比，dLDS患者的PI和PT顯著升高，但LLL嚴(yán)重丟失，導(dǎo)致矢狀面向前失衡，骨盆后旋代償機(jī)制被激活。雖然機(jī)體采用了一些代償機(jī)制（骨盆后傾），但不足以糾正LLL丟失導(dǎo)致的前傾失衡，因此，在LDS患者中，可能會(huì)有較大的負(fù)荷直接施加到腰骶部，從而導(dǎo)致滑脫程度加重并促進(jìn)矢狀面失衡的發(fā)生發(fā)展，尤其是dLDS患者，故筆者認(rèn)為，LLL的大量丟失是導(dǎo)致其矢狀面失衡的主要原因。

本研究還比較了sLDS-L4與sLDS-L5患者的脊柱-骨盆參數(shù)差異，發(fā)現(xiàn)sLDS-L5組LLL和LDI明顯大于sLDS-L4組，筆者認(rèn)為其原因可能是滑脫椎體上方節(jié)段隨著滑脫椎體的前滑移代償性伸展，使滑脫節(jié)段頭側(cè)的前凸增加，故sLDS-L4組LLL和LDI明顯小于sLDS-L5組；2組其余參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；因此，腰椎滑脫分布水平的差異對(duì)本研究的影響較小。

正常的脊柱-骨盆矢狀面形態(tài)能使身體在消耗較低能量情況下維持平衡，隨著滑脫的進(jìn)展，脊柱-骨盆矢狀面的參數(shù)將發(fā)生改變，以代償腰椎滑脫造成的矢狀面失衡［23，32］。機(jī)體發(fā)生代償首先從滑移椎體相鄰節(jié)段開始，表現(xiàn)為TK減小、上腰椎相鄰活動(dòng)節(jié)段后伸和骨盆后傾等［1，4，10，20，32］。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組、sLDS組相比，dLDS組TK減小、CL增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一般在年輕的患者可以觀察到TK減小，因其是由豎脊肌的收縮造成的［25］，而老年患者肌肉萎縮代償不明顯故TK代償不足，而為保持水平注視CL理應(yīng)增大［32］，然而CL是頸豎脊肌收縮的結(jié)果，而老年患者肌肉萎縮故CL代償亦不明顯。Schwab等［17］指出，PT≥22°或SVA≥47 mm或PI-LL≥11°可認(rèn)為脊柱矢狀面失衡。在本研究中，dLDS組矢狀面失衡的發(fā)生率均高于sLDS組，而失衡越嚴(yán)重，代償就越明顯，表現(xiàn)為PT增大，而骨盆后傾代償機(jī)制有限，當(dāng)代償機(jī)制不足以糾正軀體前傾時(shí)，即導(dǎo)致矢狀面失衡。

近年來，重建脊柱-骨盆矢狀面平衡受到越來越多的重視，因?yàn)榇罅垦芯浚?6-20，32-33］證實(shí)脊柱-骨盆矢狀面序列與患者的生活質(zhì)量直接相關(guān)。Gussous等［20］在對(duì)腰椎峽部裂滑脫患者的研究中發(fā)現(xiàn)，SVA、T1-骨盆角與SF-12、SRS-30評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。Schwab等［19］也指出對(duì)于LL丟失的成人脊柱側(cè)凸患者，健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)分下降，生活質(zhì)量降低；也有研究［17］表明，在脊柱畸形患者中脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)與生活質(zhì)量明顯相關(guān)，尤其是當(dāng)PT≥22°、SVA≥47 mm、PI-LL≥11°時(shí)，ODI顯著升高，其中PI-LL的失匹配與生活質(zhì)量相關(guān)性最強(qiáng)。本研究結(jié)果顯示，dLDS患者的ODI、腰腿痛VAS評(píng)分均高于sLDS患者，說明dLDS的整體矢狀面失衡導(dǎo)致的神經(jīng)功能損傷癥狀較sLDS重，由于dLDS的矢狀面失衡更加嚴(yán)重，為維持矢狀面平衡需要消耗大量能量，這可能會(huì)導(dǎo)致更差的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，ODI、腰腿痛VAS評(píng)分與PT、LL、LLL、SVA、PI-LL相關(guān)，其中，與SVA和PI-LL的相關(guān)性最強(qiáng)。因此，將脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)應(yīng)用于dLDS的術(shù)前手術(shù)方案制訂尤為重要，應(yīng)根據(jù)這些參數(shù)判斷其失衡情況，并著重恢復(fù)腰椎序列及生理曲度，尤其是下腰椎曲度，理想范圍可參考唐沖等［34］針對(duì)中國漢族老年人群研究得出的LL線性擬合關(guān)系（LL=0.55×PI+24）。隨著脊柱內(nèi)固定器械及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，滑脫椎體復(fù)位變得簡(jiǎn)單易行，對(duì)于有神經(jīng)根癥狀的dLDS患者，建議進(jìn)行徹底的神經(jīng)根減壓和植骨融合內(nèi)固定，適度恢復(fù)矢狀面平衡，避免過度推崇解剖復(fù)位，可根據(jù)患者自身情況選擇復(fù)位程度，有時(shí)部分復(fù)位也能很大程度緩解臨床癥狀。此外，復(fù)位、內(nèi)固定、減壓及椎體間融合方式等都可能會(huì)影響臨床療效。

另外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，sLDS患者中女性占比為68.33%（41/60），dLDS患者中女性占比更高，達(dá)85.0%（17/20），且Zhang等［7］和Ferrero等［9］的研究也發(fā)現(xiàn)了相似結(jié)果。本研究還發(fā)現(xiàn)，dLDS患者的患病年齡要高于sLDS患者，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往有學(xué)者［7］推測(cè)，dLDS患者可能是延遲治療的sLDS患者隨著年齡的增長發(fā)展而來，然而這還需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)。

本研究局限性：①dLDS分為前向型、后向型和混合型，但因dLDS的發(fā)生率相對(duì)較低，且本研究是單中心研究，故樣本量較小，未對(duì)dLDS患者進(jìn)行分型研究。②為回顧性研究，今后還需要開展前瞻性研究，以探索腰椎滑脫的進(jìn)展過程。③小關(guān)節(jié)角度及雙下肢相關(guān)的參數(shù)應(yīng)納入今后的研究，以全面評(píng)估dLDS的代償機(jī)制。

綜上，與sLDS相比，dLDS更容易導(dǎo)致嚴(yán)重的矢狀面失衡，脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)改變也更為顯著，LLL的丟失可能是加速矢狀面失衡的重要原因，骨盆后傾可能是dLDS患者的主要代償機(jī)制，高PI值和L5I值可能是dLDS發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素。正確理解脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)在dLDS的臨床評(píng)估和治療中具有重要意義。