任志楠 李書綱盛林 宋友東 許德榮 陳鑫

（中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

腰椎間盤突出癥行單純椎間盤摘除術后康復鍛煉的研究進展

任志楠 李書綱*盛林 宋友東 許德榮 陳鑫

（中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

目前手術是治療腰椎間盤突出癥的最有效方法之一，單純椎間盤摘除術因其創(chuàng)傷較小、療效確切，應用較為普及。治療過程中手術技巧固然重要，但術后康復鍛煉對手術的成功同樣有著重要的輔助作用。目前雖然有不少關于單純椎間盤摘除術后康復鍛煉的研究，但是對于康復鍛煉的具體時機、強度、方式、效果及安全性尚缺乏統(tǒng)一的認識。為此，我們對腰椎間盤突出癥單純椎間盤摘除術后不同康復鍛煉方式及強度的有效性和安全性的相關研究進行了總結。

1 要術性后康復鍛煉對腰椎間盤突出癥患者的重

腰椎間盤突出癥是一種由于髓核突出壓迫刺激腰骶神經根，引起受累神經所支配區(qū)域的放射痛的疾病，通常伴有下肢感覺、肌力、反射的異常，是骨科常見病和多發(fā)病[1,2]。手術是治療腰椎間盤突出癥的有效手段，成功率可達60%～90%[3-10]，根據患者病情需要，手術方式可選擇內固定手術或不放置內固定的單純椎間盤摘除術。單純椎間盤摘除術因其創(chuàng)傷小、療效確切，應用較為普及。在具體治療過程中，手術操作是治療成功的關鍵，但術后康復鍛煉同樣是獲得良好臨床療效的重要保證。積極科學的術后康復鍛煉對于改善癥狀、增強腰背部肌肉力量、恢復脊柱的穩(wěn)定性具有重要意義。研究表明10%～40%的腰椎間盤突出癥患者由于術后殘留腰腿疼痛、感覺運動障礙和肢體功能下降等對手術效果不滿意[11-15]，而患者沒有進行或未能堅持科學的康復鍛煉是引起這些術后不適的重要原因[16-22]。因此，術后康復鍛煉在腰椎間盤突出癥患者的外科治療中占有舉足輕重的地位。

2 常用的康復鍛煉臨床療效評價指標

腰椎間盤突出癥行單純椎間盤摘除術后療效的評價指標包括主要結果評價指標和次要結果評價指標。主要結果評價指標有：腰腿疼痛改善情況（VAS評分）[23-26,31,32,34,35]、下肢功能狀態(tài)（肌力、感覺情況）[23-35]、日常生活及工作能力的恢復情況[24-30,36]。次要結果評價指標有：體格檢查結果[23-36]、行為狀態(tài)（是否存在焦慮、抑郁、精神異常等）[24,33]和一般功能狀態(tài)（SF-36評估量表等）[24-26,33]。大多數術后康復鍛煉相關研究均綜合采用上述評價指標。

3 常用的功能康復鍛煉方法

相關研究中腰椎間盤突出癥單純椎間盤摘除術后患者常用的康復鍛煉方法有：直腿抬高練習[23]，慢走及簡單的日?；顒樱醒踹\動（慢跑等）[24]，肌肉力量鍛煉[25、32]，技術、強度較高的鍛煉方式（打羽毛球、游泳、跳繩等）[27-31]和復合式鍛煉方法[33]。

4 術后早期康復鍛煉的研究

Kitteringham等[23]的研究表明術后24～48 h即可開始進行簡單的康復鍛煉，形式主要包括床上直腿抬高練習、慢走及簡單的日常活動，可防止神經根粘連，促進機體功能恢復并可起到預防下肢DVT等并發(fā)癥的作用。為了研究術后鍛煉的適宜強度，他們將患者隨機分為兩組，分別采用高強度的直腿抬高練習（每日8次，每間隔2小時1次）和低強度的直腿抬高練習（每日僅1次）。結果顯示鍛煉后1周、6周，兩組患者在下肢疼痛及功能恢復方面并無明顯差異。Kjellby-Wendt等[24]針對鍛煉強度的問題也進行了相似的研究，結果顯示高強度鍛煉組和低強度鍛煉組在主要結果評價指標方面并無統(tǒng)計學差異，前者僅在次要結果評價指標方面略優(yōu)于后者。兩個研究均表明在術后早期康復鍛煉過程中，刻意增加鍛煉的強度對患者的癥狀改善及功能恢復并沒有明顯影響。

在術后早期康復鍛煉階段，尚缺少進行康復鍛煉與不進行康復鍛煉臨床效果的比較研究。

5 術后4～6周康復鍛煉的研究

研究發(fā)現術后4～6周患者應逐漸開始恢復術前簡單的日常生活，并進行改善軀干肌肉力量及脊柱靈活性的鍛煉[25-30]。此期間康復鍛煉的主要目的是增強腰背部肌肉的力量，防止因術后腰背部肌肉萎縮引起的腰背肌筋膜炎，并逐漸恢復日常的工作生活。Choi等[25]學者認為患者可于術后6周左右開始進行一定強度的腰背肌鍛煉。在他們的研究中，實驗組患者（35例）術后6周即開始進行腰背肌鍛煉，持續(xù)12周；對照組患者（40例）只進行正常的日常生活而不刻意進行鍛煉。結果顯示實驗組患者的主要結果評價指標要優(yōu)于對照組（P＜0.05），據此其認為術后6周開始進行腰背部肌肉鍛煉在改善腰腿癥狀、增強背部肌肉力量及盡快恢復生活工作方面有明顯優(yōu)勢。但并非所有研究結果均一致，Dolan等[26]也進行了一項類似的研究，他們將20例患者隨機分為兩組，試驗組每周進行2次運動鍛煉，每次持續(xù)1 h，堅持進行4周，對照組則不進行任何鍛煉。結果顯示兩組的主要結果評價指標和次要結果評價指標均無明顯差異。但是由于該研究的樣本量較小，故其研究結果缺乏足夠的說服力。

關于術后4～6周康復鍛煉強度的選擇，Kim、Filiz、Danielsen、Manniche等[27-30]分別進行了4項類似的隨機對照研究。他們根據鍛煉次數、方式、持續(xù)時間的不同將患者隨機分為高強度鍛煉組和低強度鍛煉組，并進行了長達12個月的隨訪觀察。4項研究均表明短期內（＜6個月）高強度鍛煉在改善功能狀態(tài)方面比 低 強度鍛煉更 有 優(yōu)勢。其中 ，Filiz和Danielsen等的研究表明高強度鍛煉在恢復工作能力和日常活動方面較低強度鍛煉有優(yōu)勢。而在長期隨訪中（12個月）只有韓國Kim等的研究表明高強度鍛煉仍優(yōu)于低強度鍛煉，其余3人的研究則顯示兩組之間無明顯差異。所有研究中二次手術發(fā)生率均無明顯差異。

6 術后12個月以上康復鍛煉的研究

術后1年的患者可基本恢復正常的工作生活，在病情改善良好的前提下可嘗試進行一系列技術和強度要求較高的鍛煉方式（例如打羽毛球、游泳、跳繩等），并且堅持康復功能鍛煉。Timm等[31]研究了康復鍛煉對術后1年患者腰背肌功能的影響，隨機將患者分為高強度鍛煉、低強度鍛煉和不鍛煉三組，并進行了為期半年的隨訪觀察。結果顯示高強度鍛煉組和低強度鍛煉組在改善下腰部功能狀態(tài)方面并無明顯差異，但均明顯優(yōu)于不鍛煉組。

另外，有作者提出術后1年的患者在進行常規(guī)鍛煉的同時可附加其他特殊的鍛煉方式（如腰部過伸鍛煉）。Manniche等[32]進行了一項研究，試驗組在高強度常規(guī)鍛煉中附加腰部過伸鍛煉。在短期隨訪中，試驗組在改善下肢功能狀態(tài)方面優(yōu)于對照組，然而在長期隨訪過程中兩組間并無明顯差異，兩組中均無二次手術的患者，該研究表明對于改善短期效果而言，可以在高強度鍛煉的基礎上附加腰部過伸鍛煉。

7 不同康復鍛煉模式對鍛煉效果的影響

如果在患者術后康復鍛煉過程中輔以理療師、心理醫(yī)師等的幫助，會不會提高癥狀及功能的改善情況？Alaranta等[33]將多學科合作的康復鍛煉和一般康復鍛煉方法進行了對比研究。經過1年的隨訪觀察，發(fā)現兩組患者在整體效果及二次手術發(fā)生率（兩組均為3.7%）方面無統(tǒng)計學差異。其結果表明多學科綜合康復鍛煉和一般康復鍛煉在臨床效果方面無明顯差異。

考慮到患者術后鍛煉可能存在依從性和自覺性差的問題，Johansson、Johannsen等[34,35]將他人監(jiān)督指導下鍛煉和患者自行鍛煉進行了對比研究，兩組患者的鍛煉方式及強度均一致。結果表明他人監(jiān)督下鍛煉和患者自行鍛煉在功能恢復和疼痛改善方面效果相當，兩組患者的二次手術發(fā)生率無明顯差異。

8 特殊人群的術后康復鍛煉

部分腰椎間盤突出癥患者術后仍需從事高強度工作或特殊職業(yè)，對腰椎活動功能仍然有很高的要求。對這部分患者是否應進行有別于普通人群的康復鍛煉方式值得研究。Donceel等[36]進行了一項針對特殊工作人群的臨床研究，試驗組根據患者的工作性質和特點進行有針對性的鍛煉方案，對照組則進行慢跑、腰背肌鍛煉等常規(guī)鍛煉。經過長期的隨訪觀察，他們發(fā)現試驗組患者在恢復工作能力方面具有顯著優(yōu)勢（P＜0.05）。該研究結果提示我們在幫助患者制定康復鍛煉方案的時候，要盡可能考慮到患者的具體要求和個體差異，盡量做到因人而異、量體裁衣。

綜上所述，對于腰椎間盤突出癥單純椎間盤摘除術患者，術后規(guī)范、合理、系統(tǒng)的康復鍛煉是減少術后并發(fā)癥和提高手術療效的重要保證。早期即進行簡單的康復鍛煉已被普遍接受，且目前研究表明早期無需刻意增加鍛煉強度。至于術后4～6周，短期內高強度的鍛煉在改善下肢功能和恢復工作能力方面可使患者獲益更多；而長期隨訪顯示兩者在整體效果上并無明顯統(tǒng)計學差異。此外并無證據支持多學科綜合康復鍛煉或他人監(jiān)督指導下康復鍛煉會增加臨床效果。對于部分特殊勞動人群，針對性的個體化康復鍛煉比一般常規(guī)鍛煉方式效果更顯著。術后12個月以后，堅持康復鍛煉在改善腰部功能狀態(tài)方面仍然具有十分重要的意義。另外，患者可根據自身情況短期內附加其他特殊的鍛煉方式。所有研究均顯示康復鍛煉并未增加術后癥狀復發(fā)或二次手術的風險，因此術后康復鍛煉的安全性值得肯定。

當然，目前的研究也存在樣本量過小，受年齡、性別、人種等因素干擾的問題，尚需通過更深入的研究進一步完善。此外我們認為，未來研究的重點應更加關注康復鍛煉的具體內容及個體化設計等[37,38]。相信在科學有效的康復鍛煉輔助下，腰椎間盤突出癥患者的手術療效及滿意度會獲得更大的進步。

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*通信作者：李書綱，E-mail：lishugangpumch@163.com