李滿江 王智勇 張志強

（山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院骨關(guān)節(jié)科，太原030001）

血清降鈣素原在診斷關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期感染的臨床意義

李滿江 王智勇 張志強

（山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院骨關(guān)節(jié)科，太原030001）

1 臨床現(xiàn)狀

隨著關(guān)節(jié)置換手術(shù)在臨床中不斷開展，其治療效果也越來越獲得肯定，但是仍然存在較多可引起關(guān)節(jié)置換手術(shù)失敗的因素。感染作為手術(shù)失敗的災(zāi)難性因素之一越來越受到重視。關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的患者常常需要長期抗生素治療或二期翻修手術(shù)等，感染控制不佳時甚至需要進行關(guān)節(jié)融合或截肢術(shù)［1］，在診治過程中給患者及臨床醫(yī)師帶來很大壓力。因此，如何盡早發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期感染具有重要的意義[2]。

2 傳統(tǒng)血清學(xué)指標(biāo)的不足

Tsukayama等[3]將關(guān)節(jié)置換術(shù)后的感染分為4個時期：①術(shù)中培養(yǎng)為陽性：為引起無菌性松動的首要原因，但僅在術(shù)中培養(yǎng)為陽性，其余實驗室指標(biāo)為陰性，在術(shù)中發(fā)生率極低；②術(shù)后的早期感染：于初次關(guān)節(jié)置換術(shù)后4周內(nèi)發(fā)生，分為切口淺表感染和深部的感染；③晚期的慢性感染：此感染期臨床癥狀不典型，往往發(fā)生在初次關(guān)節(jié)置換術(shù)后4周以后，是導(dǎo)致反復(fù)疼痛及功能受限的最主要原因；④急性的血緣性感染：此期的表現(xiàn)為患肢關(guān)節(jié)紅腫及熱痛甚至產(chǎn)生大量的滲液，往往發(fā)生在初次關(guān)節(jié)置換術(shù)后的48 h之內(nèi)。大量的臨床研究表明：只要及時有效地采取治療措施，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期階段的感染的控制率可高達到88%[4]，在一定程度上假體是可以保留的 。而 另一 些研 究認(rèn) 為感 染的 控制 率僅 有27%[5]。導(dǎo)致這么大的差異原因可能是：一，不同的手術(shù)醫(yī)師具有不同的清創(chuàng)技術(shù)；二，在早期感染診斷方面沒有一致的標(biāo)準(zhǔn)，這也可能為最主要的原因[6]。由于培養(yǎng)周期長且培養(yǎng)陽性率低，細(xì)菌培養(yǎng)并沒有被納入診斷關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期感染的一個指標(biāo)。雖然Kim等[7]提出關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率等相關(guān)實驗室指標(biāo)對診斷關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期感染的陽性率有一定程度的提高，但由于關(guān)節(jié)置換術(shù)后無菌性炎癥反應(yīng)綜合征的存在[8]，使得檢測感染的血清學(xué)指標(biāo)如C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率等也常常升高，因此單獨依靠這些指標(biāo)區(qū)分早期術(shù)后感染和假體松動仍然困難[9]。Glehr等[10]同樣提出：雖然紅細(xì)胞沉降率、關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計數(shù)及C反應(yīng)蛋白在診斷關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期感染有所幫助，但這些指標(biāo)易受到肥胖、免疫疾病、胰島素抵抗、吸煙等因素的影響。甚至早在1988年就存在一部分學(xué)者質(zhì)疑關(guān)節(jié)液細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白的診斷率，從他們的研究中發(fā)現(xiàn)：因無菌性松動而行的翻修手術(shù)中這幾項實驗室指標(biāo)水平也有所升高，但并不能表明存在感染[11]，而低度感染中紅細(xì)胞沉降率和血液白細(xì)胞計數(shù)有時保持在正常水平[12]，與此同時，Li等[13]的臨床研究證實在感染的關(guān)節(jié)中關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計數(shù)很難能達到診斷感染指標(biāo)的臨界值。這些傳統(tǒng)的指標(biāo)對于診斷人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期感染還存在明顯不足，單單依靠傳統(tǒng)指標(biāo)可能會導(dǎo)致不必要甚至不合適的手術(shù)（如不合時宜的取出假體或取出骨水泥）[14]。因此，尋找更為可靠的實驗室指標(biāo)對診斷關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期感染是非常必要和急切的。

3 降鈣素原的意義

降鈣素原（PCT）作為降鈣素的前體，由116個氨基酸構(gòu)成，在生理狀態(tài)下由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，經(jīng)過人體新陳代謝后最終產(chǎn)物為成熟的降鈣素、氨基降鈣素原和鈣抑肽。一般情況下，正常人的血清中降鈣素原水平很低[15]，當(dāng)存在細(xì)菌感染時，TNF和IL-6的刺激作用使血清降鈣素原成倍增加[16]。許多學(xué)者已證實通過對血清降鈣素原的檢測能提高細(xì)菌感染和膿毒血癥的診斷率，尤其在鑒別細(xì)菌性感染還是病毒性感染時更有意義[17-19]。Bouaicha[16]對31例行初次關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者（女12例，男19例，平均年齡67歲）進行研究，結(jié)果顯示PCT在術(shù)后24 h內(nèi)迅速升高 ，一 般 情況 下 ，于 術(shù) 后第2天 達到 峰 值0.28 μg/L（95%可信區(qū)間：0.12～0.45）；在未發(fā)生感染時，從手術(shù)結(jié)束到檢測水平回落到正常，PCT所需平均時間小于5 d。而C反應(yīng)蛋白所需平均時間小于21 d，紅細(xì)胞沉降率所需平均時間小于42 d[20]，因此PCT比C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率能更早期反映關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染情況。Bottner等［21］對78例關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者（男47例，女17例）進行研究證實：初次行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中，當(dāng)術(shù)后早期血清C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、IL-6水平都升高情況下，進一步檢測血清降鈣素原對于診斷關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期感染是有幫助作用的。Glehr等[13]通過分析84例行翻修手術(shù)的患者血清相關(guān)生物學(xué)指標(biāo)證實：當(dāng)不能確定是否存在關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染時，與傳統(tǒng)的生物學(xué)標(biāo)記物如血沉、C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞計數(shù)相比，血清降鈣素原對關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷更有價值。當(dāng)發(fā)生關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期感染時，降鈣素原波動范圍較大，不同臨界值時，其 敏 感 性和特異性變化較 大 。 當(dāng)以0.055 ng/ml作為臨界值時，生物標(biāo)記的敏感性是81%，特異性是54%；當(dāng)以0.75 ng/ml作為臨界值時，生物標(biāo)記物的敏感性為48%，特異性為100%。Hugle等[22]通過對關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者進行研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)降鈣素原臨界值為0.1 ng/ml時，其敏感性為89%，而特異性僅為35%。最終，Hugle等建議0.25 ng/ml為最佳臨界值，此時敏感性為90%，特異性為80%。然而對于上述觀點存在 不 同的看法，Worthington等[23]研究發(fā)現(xiàn)對 于鑒別由局部感染因素還是非感染因素引起的關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動，檢測血清降鈣素是沒有價值的。有研究同樣發(fā)現(xiàn)，降鈣素原對于診斷諸如關(guān)節(jié)置換術(shù)后的局部感染作用不大，而在診斷全身性及系統(tǒng)性感染或膿毒血癥時有重要意義[24,25]。此外，Hunziker等[26]發(fā)現(xiàn)，相對于其他微生物學(xué)指標(biāo)，降鈣素原更加有助于鑒別矯形外科手術(shù)后是感染因素還是非感染性因素引起的發(fā)熱。另有一些學(xué)者證實：與血清C反應(yīng)蛋白、血沉、白細(xì)胞計數(shù)相比，血清降鈣素原在診斷早期心臟手術(shù)后感染、消化道手術(shù)后感染具有更高的準(zhǔn)確性[27-30]。

4 展望

迄今，還不存在一種單一的能確診關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的實驗室檢測指標(biāo)，但是，如果關(guān)節(jié)置換術(shù)后血清降鈣素原持續(xù)升高，就應(yīng)該考慮到關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的可能性，并結(jié)合其他化驗結(jié)果、癥狀及體征及進行診斷，盡早采取治療措施。降鈣素原的優(yōu)越性在于：在非感染情況下，術(shù)后很短時間內(nèi)血清中降鈣素原水平便回到正常，不受其他免疫因素影響。此外，還可根據(jù)血清中降鈣素原在一定時間內(nèi)的濃度變化來評估術(shù)后抗菌治療的效果。因此，血清降鈣素原對于關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期感染的診斷是一種有效的補充，可以作為指標(biāo)之一在臨床中推廣應(yīng)用。

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*通信作者：張志強，E-mail：13393430930@163.com