李揚(yáng)周明武楊瑞甫朱杰宋力熊穎杰張迅周立

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，河南新鄉(xiāng) 453003；2.解放軍第 153 中心醫(yī)院 全軍創(chuàng)傷骨科中心，鄭州 450007）

脛后動(dòng)脈中上段穿支走行特點(diǎn)與臨床應(yīng)用研究

李揚(yáng)1周明武2*楊瑞甫2朱杰2宋力2熊穎杰2張迅1周立1

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，河南新鄉(xiāng) 453003；2.解放軍第 153 中心醫(yī)院 全軍創(chuàng)傷骨科中心，鄭州 450007）

背景：目前臨床中缺乏對(duì)小腿內(nèi)側(cè)中上段脛后動(dòng)脈穿支及其分支走行特點(diǎn)的解剖學(xué)研究。

目的：探討小腿內(nèi)側(cè)中上段脛后動(dòng)脈穿支及其分支走行特點(diǎn)，為以穿支為蒂的游離或橋式組織瓣設(shè)計(jì)與切取提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。

方法：收集2004年6月至2014年12月解放軍第153中心醫(yī)院保存的有關(guān)小腿內(nèi)側(cè)中上段脛后動(dòng)脈穿支走行的臨床病例解剖照片，并查閱相關(guān)患者的病例資料，同時(shí)對(duì)部分患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行跟蹤隨訪。

結(jié)果：小腿內(nèi)側(cè)中上段脛后動(dòng)脈穿支走行有5種類型。依據(jù)穿支的不同類型，臨床的應(yīng)用結(jié)果：脛后動(dòng)脈穿支皮瓣278例，以穿支為蒂雙葉皮瓣5例，以穿支為蒂嵌合組織瓣17例，以健側(cè)脛后動(dòng)脈穿支為蒂的骨皮瓣橋式轉(zhuǎn)移修復(fù)患側(cè)脛骨骨缺損、骨髓炎2例。術(shù)后隨訪，均取得較為滿意的治療效果。

結(jié)論：以脛后動(dòng)脈穿支為蒂的游離或橋式組織瓣不會(huì)犧牲知名血管，對(duì)供區(qū)影響小，受區(qū)恢復(fù)好，是一類較為理想的修復(fù)方法。

小腿內(nèi)側(cè)；脛后動(dòng)脈穿支；皮瓣移植；臨床解剖

Background:There are few of anatomical studies reported on the distribution characteristics of the posterior tibial artery perforators from upper middle section of the lower medial leg and their branches.

Objective:To explore the distribution characteristics of the posterior tibial artery perforators from upper middle section of the lower medial leg and their branches so as to provide anatomical basis for design and harvest of free or bridge tissue flaps with the perforator pedicle.

Methods:The cases related to the distribution of the posterior tibial artery perforators from upper middle section of the lower medial leg were collected from June 2004 to December 2014.The clinical data of the patients were retrospectively analyzed.The information of follow up was got from some of the patients.

Results:There were five types of posterior tibial artery perforators from upper middle section of the lower medial leg.There were 278 cases of perforator flap based on the posterior tibial artery,5 cases of bilobed skin flap based on the perforator of the posterior tibial artery,17 cases of chimeric flap based on the perforator of the posterior tibial artery,2 cases of bridge mode transfer of pedicle bone flap based on the perforator of the contralateral posterior tibial artery for repair of tibia defect and osteomyelitis.Good therapeutic effects were achieved in all flaps during follow up.

Conclusions:The free or bridge tissue flaps with the posterior tibial artery perforator pedicle is a kind of ideal repair method without injuring well-known vessels.The donor area is small and recipient area is restored well.

小腿內(nèi)側(cè)皮瓣具有供區(qū)相對(duì)隱蔽、皮瓣質(zhì)地較好等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中[1,2]。隨著“穿支皮瓣”概念的提出，學(xué)者們對(duì)人體穿支的分布及特征認(rèn)識(shí)越來越清晰，其臨床應(yīng)用也不斷深化，尤其是小腿內(nèi)側(cè)脛后動(dòng)脈穿支皮瓣，由單一的組織瓣發(fā)展到目前的以穿支蒂的嵌合組織瓣[3]以及以穿支蒂的雙葉皮瓣。本文通過臨床病例解剖對(duì)小腿內(nèi)側(cè)中上段脛后動(dòng)脈穿支及其分支走行特點(diǎn)進(jìn)行概述，并以此為基礎(chǔ)介紹相關(guān)經(jīng)典術(shù)式。

1 材料與方法

收集2004年6月至2014年12月解放軍第153中心醫(yī)院保存的有關(guān)小腿內(nèi)側(cè)中上段脛后動(dòng)脈穿支走行方面的臨床病例解剖照片，并查閱相關(guān)患者的病例資料，同時(shí)對(duì)部分患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行隨訪，以確保資料的可靠性和完整性。

2 結(jié)果

2.1 小腿內(nèi)側(cè)中上段脛后動(dòng)脈穿支走形特點(diǎn)

①脛后動(dòng)脈發(fā)出的肌間隙穿支，即為皮穿支血管，穿出深筋膜的過程中未發(fā)出任何分支血管，以該穿支血管為蒂可切取典型的穿支皮瓣（圖1）；②脛后動(dòng)脈發(fā)出的肌間隙穿支，在行程過程中，發(fā)出兩個(gè)以上次級(jí)皮支血管分別至皮膚，以該穿支血管為蒂可切取穿支雙葉或多葉皮瓣（圖 2）；③脛后動(dòng)脈發(fā)出的肌間隙穿支，在行程過程中，發(fā)出次級(jí)分支，分別至皮膚和骨膜，以該穿支血管為蒂可切取穿支嵌合組織瓣（圖3）；④脛后動(dòng)脈發(fā)出的肌間隙穿支，在行程過程中，分別發(fā)出皮支、肌支和骨膜支，有的皮支血管再發(fā)出次級(jí)皮支分支血管，分別至皮膚，以該穿支血管為蒂可切取穿支復(fù)合雙葉皮瓣（圖4）；⑤脛后動(dòng)脈發(fā)出的肌間隙穿支，自脛骨與肌肉間隙或肌間隙穿出，該穿支在行程過程中分別發(fā)出皮支、肌支或骨膜支，有的骨膜支入骨膜后，再分為上行支、橫支、下行支，有的橫支再發(fā)出較大的皮支血管，以該穿支血管為蒂可切取穿支雙葉皮瓣或穿支蒂嵌合組織瓣（圖5）。

圖1 脛后動(dòng)脈穿支血管，即為皮穿支血管

2.2 臨床應(yīng)用研究

初步統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)四肢皮膚缺損278例，以脛后動(dòng)脈穿支為蒂的雙葉皮瓣修復(fù)手部多區(qū)域皮膚軟組織缺損5例，以脛后動(dòng)脈穿支為蒂的骨皮瓣橋式轉(zhuǎn)移修復(fù)患側(cè)脛骨骨缺損、骨髓炎2例，以脛后動(dòng)脈穿支為蒂的嵌合組織瓣修復(fù)四肢骨與皮膚軟組織缺損17例。術(shù)后隨訪，均取得較為滿意的治療效果。

圖2 脛后動(dòng)脈穿支血管發(fā)出次級(jí)分支分別至皮膚

圖3 脛后動(dòng)脈穿支血管發(fā)出次級(jí)分支分別至皮膚和骨膜

圖4 脛后動(dòng)脈穿支血管發(fā)出次級(jí)分支分別至皮膚、肌肉和骨膜

圖5 脛后動(dòng)脈穿支血管發(fā)出（?。┢ぶШ凸悄ぶа?，骨膜支再分為上行支、橫支和下行支

3 討論

目前，有關(guān)脛后動(dòng)脈穿支的數(shù)目、管徑大小、分布特征等方面的研究較多，而有關(guān)其穿支及穿支的次級(jí)分支走形特點(diǎn)鮮見相關(guān)報(bào)道[4,5]。了解小腿內(nèi)側(cè)中上段脛后動(dòng)脈穿支及其分支走行特點(diǎn)，是設(shè)計(jì)和切取穿支蒂雙葉皮瓣、穿支蒂嵌合組織瓣、以穿支為蒂的橋式骨（膜）皮瓣等組織瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)。本文僅對(duì)上述三種典型的組織瓣進(jìn)行相對(duì)詳細(xì)討論，而對(duì)于脛后動(dòng)脈穿支皮瓣、雙葉穿支皮瓣、穿支血管蒂螺旋槳皮 瓣 等組織瓣，由于其臨 床 報(bào)道較多[6-7,10,13]，在本文中不做論述。

3.1 脛后動(dòng)脈穿支蒂雙葉皮瓣

雙葉或多葉皮瓣的出現(xiàn)使手、足等多區(qū)域皮膚軟組織缺損的修復(fù)越來越簡(jiǎn)單化。目前，臨床中應(yīng)用脛后動(dòng)脈、股前外側(cè)動(dòng)脈等知名血管為蒂的雙葉穿支皮瓣修復(fù)這類創(chuàng)傷的臨床報(bào)道較多[8-10]，而以脛后動(dòng)脈發(fā)出的單一穿支為蒂，其次級(jí)分支分別攜帶皮瓣組成的雙葉或多葉皮瓣臨床中未見相關(guān)報(bào)道。這種穿支蒂雙葉皮瓣不同于以吻合知名血管為源血管的雙葉穿支皮瓣。其創(chuàng)傷更小，嚴(yán)格復(fù)合微創(chuàng)化理念，但其適合于多區(qū)域中小面積皮膚軟組織缺損的修復(fù)。我們應(yīng)用這種穿支蒂雙葉皮瓣修復(fù)因擠壓傷、燒傷等原因造成的5例手部多區(qū)域皮膚軟組織缺損的患者，單個(gè)穿支分支皮瓣最大修復(fù)面積為 5.0 cm× 7.0 cm，術(shù)后皮瓣均成活，并且供區(qū)影響小、受區(qū)功能恢復(fù)好，治療效果滿意。

3.2 脛后動(dòng)脈穿支蒂嵌合組織瓣

雖然穿支皮瓣已被廣泛應(yīng)用于皮膚軟組織缺損的修復(fù)，但其單一組織成分已不能夠滿足復(fù)合性組織缺損功能重建的需求。血管化骨皮瓣的出現(xiàn)給四肢創(chuàng)傷伴骨及皮膚軟組織缺損的修復(fù)帶來了希望。目前，臨床中采用以知名血管為蒂的髂骨瓣、腓骨瓣、脛骨瓣等復(fù)合組織瓣游離移植修復(fù)骨缺損伴皮膚軟組織缺損的報(bào)道較多[11-13]，而以脛后動(dòng)脈發(fā)出的單一穿支為蒂，其次級(jí)分支分別攜帶脛骨瓣、（?。┢ぐ晁鶚?gòu)成的穿支蒂嵌合組織瓣臨床鮮見相關(guān)報(bào)道[3]。這種穿支蒂嵌合組織瓣不同于以吻合知名血管為源血管的血管化骨皮瓣，其切取是以小腿中上段脛后動(dòng)脈穿支及穿支分支走行的清晰解剖為基礎(chǔ)。我們應(yīng)用此穿支蒂嵌合組織瓣修復(fù)四肢骨及軟組織缺損17例，術(shù)后隨訪，均能夠達(dá)到肢體功能性重建之目的。

3.3 以脛后動(dòng)脈穿支為蒂的橋式骨（膜）皮瓣

對(duì)于各種原因?qū)е碌幕紓?cè)肢體不能用游離復(fù)合組織移植修復(fù)創(chuàng)面的病例，如患側(cè)肢體主要血管均受損傷或病理改變；患肢嚴(yán)重感染，血管炎性反應(yīng)重；靜脈已被破壞不能再作為移植吻合血管或需行長(zhǎng)段動(dòng)靜脈移植；血管吻合口位置較深或移植靜脈過長(zhǎng)，易致血管扭曲、壓迫或血栓形成不易預(yù)防等因素，雖然目前以脛后動(dòng)脈為血管橋的健側(cè)骨（膜）皮瓣橋式轉(zhuǎn)移修復(fù)患側(cè)脛骨骨不連與骨缺損已有相關(guān)報(bào)道[14,15]，但需犧牲一條主干血管，創(chuàng)傷較大，并且術(shù)前需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。我們?cè)趯?duì)脛后動(dòng)脈中上段穿支走形的清晰認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)以小腿中上段脛后動(dòng)脈發(fā)出的單一穿支為血管橋的健側(cè)骨（膜）皮瓣橋式轉(zhuǎn)移修復(fù)患側(cè)創(chuàng)面復(fù)合組織缺損，臨床應(yīng)用2例，術(shù)后隨訪，獲得較好療效。

3.4 組織瓣切取臨床注意事項(xiàng)

①穿支血管不同于知名血管，其具有多變性，主要表現(xiàn)在穿支血管分布范圍、管徑大小、走形方向等方面的差異性。在切取各種以穿支為蒂的組織瓣之前，對(duì)患者設(shè)計(jì)側(cè)小腿常規(guī)行彩色多普勒血流成像技術(shù)，部分患者需行數(shù)字減影血管造影技術(shù)，以確保手術(shù)順利進(jìn)行；②在解剖穿支及其分支血管的過程中，要做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧，以避免不必要的損傷；③在各種組織瓣獲取的過程中，要具有邊設(shè)計(jì)邊切取邊調(diào)整的思想，即根據(jù)穿支及其分支和創(chuàng)面大小隨時(shí)調(diào)整骨瓣、肌瓣或皮瓣的大小以及切取的方位；④由于各種組織瓣源血管為脛后動(dòng)脈單一穿支，其切取的范圍不易過大，適合中小創(chuàng)面的修復(fù)；⑤組織瓣移位受區(qū)后，避免蒂部機(jī)械性損傷或發(fā)生扭轉(zhuǎn)，對(duì)于需吻合血管的組織瓣要做到有耐心、高質(zhì)量吻合，對(duì)于橋式轉(zhuǎn)移組織瓣術(shù)后需常規(guī)固定，避免大幅度來回移動(dòng)。

3.5 組織瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：①小腿內(nèi)側(cè)皮瓣皮膚相對(duì)較薄，術(shù)后皮瓣不明顯臃腫，而且脛后動(dòng)脈發(fā)出的穿支位置較表淺，易于解剖顯露，皮瓣切取相對(duì)安全并且有較大的靈活性。②對(duì)于穿支蒂雙葉皮瓣和穿支蒂嵌合組織瓣，只需吻合一套穿支血管，既可為多種組織類型提供充足的血供，避免了供區(qū)知名血管損傷以及解決了受區(qū)不能提供足夠數(shù)目的血管吻合難題；對(duì)于種種原因?qū)е禄紓?cè)脛骨骨缺損、骨不連合并皮膚軟組織缺損的患者不能行游離復(fù)合組織瓣修復(fù)時(shí)，脛后動(dòng)脈穿支蒂橋式骨（膜）皮瓣是一種較理想的修復(fù)方法。③三種組織瓣均不損傷脛后動(dòng)脈主干血管，其創(chuàng)傷更小，更符合微創(chuàng)化理念，為臨床中應(yīng)用脛后動(dòng)脈穿支為蒂的各種組織瓣提供了解剖學(xué)依據(jù)，同時(shí)為探討全身各種穿支及其分支走行特點(diǎn)提供了思路。

缺點(diǎn)：①脛后動(dòng)脈穿支的次級(jí)分支相對(duì)較細(xì)，骨瓣、（?。┢ぐ昵腥∶娣e有限，不適合較大骨及（?。┢ぼ浗M織缺損的修復(fù)，同時(shí)要求術(shù)者具有較高的顯微外科技術(shù)；②對(duì)于穿支蒂橋式骨（膜）皮瓣，術(shù)后需體位固定給患者帶來不便，并且需要二次手術(shù)；③本文僅從臨床病例解剖探查小腿內(nèi)側(cè)中上段脛后動(dòng)脈穿支及其分支走行特點(diǎn)，缺乏其尸體解剖觀察結(jié)果，同時(shí)未對(duì)各種穿支類型出現(xiàn)的概率、管徑大小、分布范圍等方面進(jìn)行詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，這是我們今后工作和研究的重點(diǎn)。

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Distribution characteristics and cl inical application of the perforators from upper middle section o f the posterior tibial artery

LI Yang1,ZHOU Mingwu2*,YANG Ruifu2,ZHU Jie2,SONG Li2,XIONG Yingjie2,ZHANG Xun2,ZHOU Li1
(1.Graduate Division of Xinxiang Medical University,Xinxiang 453003,Henan;2.Orthopedic Trauma Center of PLA,the 153th Hospital of PLA,Zhengzhou 450007,China)

Lower medial leg;Posterior tibial artery perforator;Skin flap transplantation;Clinical anatomy

*通信作者：周明武，E-mail：zmw153@126.com