王旭張超黃加張王晨馬昕**王成偉王雪

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科，上海 200040；新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院骨科，烏魯木齊 830000）

3.0 mm 空心螺釘交叉固定腓骨遠(yuǎn)端Ⅱ區(qū)骨折的療效*

王旭1張超1黃加張1王晨1馬昕1**王成偉2△王雪2

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科，上海 200040；新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院骨科，烏魯木齊 830000）

背景：腓骨遠(yuǎn)端骨折，根據(jù)解剖學(xué)部位可以分為三個(gè)區(qū)域。對(duì)于Ⅱ區(qū)腓骨遠(yuǎn)端骨折的治療，仍存在不同觀點(diǎn)與方法。特別是手術(shù)方式與內(nèi)固定的選擇有待商榷。

目的：探討采用 3.0 mm 空心螺釘交叉固定腓骨遠(yuǎn)端Ⅱ區(qū)骨折的臨床效果與優(yōu)勢(shì)。

方法：回顧分析2011年1月至2013年12月，我院收治的腓骨遠(yuǎn)端骨折患者的病例資料。其中骨折線位于腓骨遠(yuǎn)端Ⅱ區(qū)并手術(shù)治 療 者 共計(jì) 14 例。男 6 例 ，女 8 例；左側(cè) 8 例，右 側(cè) 6 例 ；年齡 21～52 歲，平均 32.6 歲。 應(yīng) 用 切開(kāi)復(fù)位，3.0 mm空心螺釘交叉固定骨折。所有患者術(shù)后予以石膏外固定避免負(fù)重4周，然后予以行走支具部分負(fù)重至骨性愈合。以取出螺釘為隨訪終點(diǎn)。Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者隨訪終點(diǎn)時(shí)的踝關(guān)節(jié)客觀功能與主觀滿意度。

結(jié) 果 ：取 出 螺 釘 時(shí) 間 為 術(shù) 后 12～16 個(gè) 月 ，平 均 14.5 個(gè) 月 。Olerud-Molander踝 關(guān) 節(jié) 評(píng) 分 系 統(tǒng) 評(píng) 分 90～95 分 ，平 均 93.3分。骨性愈合時(shí)間8～13周，平均10.2周。未見(jiàn)不愈合、延遲愈合、感染或神經(jīng)刺激與損傷等并發(fā)癥。

結(jié)論：對(duì)于Ⅱ區(qū)的腓骨遠(yuǎn)端骨折，應(yīng)用 3.0 mm 空心螺釘交叉固定可以獲得良好的臨床結(jié)果。

腓骨；骨折；內(nèi)固定；空心螺釘

Background:Distal fibula fractures can be divided into three regions according to anatomical characteristics.For the treatment of area Ⅱ fibular fractures,there are different views and methods.Especially,the operation method and the choice of hardware are still in debate.

Objective:To explore the application of 3.0 mm crossed cannulated screws in the open reduction and internal fixation(ORIF)for fractures of area Ⅱ of distal fibula.

Methods:Fourteen patients with fractures of area Ⅱ of distal fibula treated from January 2011 to December 2013 were enrolled in this retrospective study.All the patients underwent ORIF with 3.0 mm cannulated screws.There were 6 males and 8 females with a mean age of 32.6 years(range,21-52 years).The left ankle was involved in 8 patients and the right was in 6 patients.Plasters below the knee were applied for 4 weeks after surgery.Walking boots were used for partial-weight bearing until bone union.Screws removal was the endpoint of follow-up.Ankle joint function was evaluated with Olerud-Molander ankle score system.

Results:The mean duration of follow-up was 14.5 months(range,12-16 months).The Olerud-Molander score was 93.3 (range,90-95).The bone union time was 10.2 weeks(ragne,8-13).There was no complication such as nonunion,delayed union,infection or nerve injury.

Conclusions:ORIF with 3.0 mm crossed cannulated screws was an effective method for fractures of area Ⅱof distal fibula.

腓骨遠(yuǎn)端骨折，根據(jù)骨折線與腓骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨面之間的關(guān)系，可以分為3個(gè)區(qū)。Ⅰ區(qū)：腓骨尖至近端 15 mm，沒(méi)有距骨-腓骨關(guān)節(jié)軟骨面；Ⅱ區(qū)：腓骨尖近端 15～25 mm之間部分，存在距骨-腓骨關(guān)節(jié)軟骨面；Ⅲ區(qū)：腓骨尖近端25 mm 至下脛腓聯(lián)合上方，為下脛腓聯(lián)合韌帶附著部位[1]。

Ⅰ區(qū)骨折：根據(jù)骨折部位，骨折線與跟腓韌帶、距腓前韌帶之間的關(guān)系，可以采取不同的治療方案[2]。Ⅲ區(qū)骨折：根據(jù)是否合并脛骨、內(nèi)踝或者后踝骨折，采用不同的治療方案可以獲得良好的效果[3-6]。而Ⅱ區(qū)骨折，由于受傷機(jī)制的原因，臨床相對(duì)少見(jiàn)，治療方法不一。2011年1月至2013年12月，我院應(yīng)用切開(kāi)復(fù)位，3.0 mm 空心螺釘交叉固定治療腓骨遠(yuǎn)端Ⅱ區(qū)骨折患者14例，效果良好。本文分析總結(jié)其療效與臨床實(shí)用性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者14例，男6例，女8例；左側(cè)8例，右側(cè)6例。年齡21～52歲，平均32.6歲。所有患者術(shù)前常規(guī)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線、CT掃描與三維重建。手術(shù)指征為：骨折遠(yuǎn)端移位超過(guò) 2 mm 或旋轉(zhuǎn)超過(guò) 10°[7]。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成?；颊邆?cè)臥位，腓骨遠(yuǎn)端縱向直切口，起自腓骨尖向近端延伸 3～4 cm，銳性剝離直至骨膜，可見(jiàn)骨折線。所有患者探查可見(jiàn)距腓前韌帶與跟腓韌帶完整。前外側(cè)關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，探查踝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙，如果存在距骨外側(cè)穹隆、外踝內(nèi)側(cè)軟骨損傷，予以清除。解剖復(fù)位腓骨遠(yuǎn)端骨 折 ，2 枚 3.0 mm 空 心 螺 釘 導(dǎo) 針 交 叉 暫 時(shí) 固 定 骨 折線。1枚起自距腓前韌帶腓骨止點(diǎn)下緣，向腓骨近端后側(cè)傳出皮質(zhì)。另外1枚起自跟腓韌帶腓骨止點(diǎn)后緣，向腓骨近端前側(cè)傳出皮質(zhì)。2枚導(dǎo)針均要避免進(jìn)入下脛腓聯(lián)合間隙。C型臂X線機(jī)確認(rèn)導(dǎo)針位置良好。測(cè)量螺釘長(zhǎng)度，沿導(dǎo)針置入 3.0 mm 空心螺釘（美國(guó)強(qiáng)生-辛迪斯公司），螺釘尖端穿出腓骨對(duì)側(cè)皮質(zhì)1～2圈螺紋為佳。直視下確認(rèn)骨折線解剖復(fù)位，C型臂X線機(jī)確認(rèn)螺釘位置良好，長(zhǎng)度合理，無(wú)腓骨短縮或旋轉(zhuǎn)畸形。確切止血后逐層關(guān)閉切口（圖1）。

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后予以短腿石膏外固定避免負(fù)重4周，然后予以行走支具（美國(guó) DJO Air cast）部分負(fù)重至骨性愈合。

1.4 評(píng)價(jià)方法

以取出螺釘時(shí)間點(diǎn)為隨訪終點(diǎn)。Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者隨訪終點(diǎn)時(shí)的踝關(guān)節(jié)客觀功能。

2 結(jié)果

14例患者螺釘取出時(shí)間為術(shù)后12～16個(gè)月，平均14.5 個(gè) 月。Olerud-Molander踝 關(guān)節(jié)功能 評(píng)分 90～95分 ，平 均 93.3 分 。骨 性愈 合 時(shí) 間 8～13 周 ，平 均 10.2周。未見(jiàn)皮膚裂開(kāi)、皮緣壞死、傷口滲液、不愈合、延遲愈合、感染或神經(jīng)刺激與損傷等并發(fā)癥。

3 討論

外踝骨折臨床常見(jiàn)，外踝的解剖復(fù)位內(nèi)固定是取得良好治療結(jié)果的關(guān)鍵[3-6]。解剖復(fù)位的目的，不僅是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)的長(zhǎng)度、旋轉(zhuǎn)等，同時(shí)還要恢復(fù)腓骨自身的關(guān)節(jié)面結(jié)構(gòu)平整。

Milner[1]根 據(jù) 16 具 尸體 標(biāo) 本的 解剖 學(xué) 研究 發(fā)現(xiàn) ，與距骨外側(cè)相對(duì)應(yīng)的腓骨關(guān)節(jié)面，其近端距離腓骨尖最遠(yuǎn)端平均 26.4 mm（25～30 mm)。踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面以遠(yuǎn)，腓骨遠(yuǎn)端區(qū)域的總面積約為 253 mm2，其中軟骨面積 118.25 mm2。腓骨尖端至近端的 15 mm，沒(méi)有軟骨面覆蓋。于是，腓骨遠(yuǎn)端可以分為三區(qū)。Ⅰ區(qū)：腓骨遠(yuǎn)端 15 mm，沒(méi)有關(guān)節(jié)軟骨面；Ⅱ區(qū)：15～25 mm，存在關(guān)節(jié)軟骨面；Ⅲ區(qū)：25 mm 至踝關(guān)節(jié)上方。

對(duì)于Ⅰ區(qū)的骨折，以腓骨遠(yuǎn)端撕脫骨折多見(jiàn)。Zhang 等[2]提出一種腓骨遠(yuǎn)端的 9 分區(qū)方法，根據(jù)骨折塊的大小與位置，根據(jù)X線的正側(cè)位片就可以判斷骨折與韌帶損傷的情況，進(jìn)而判斷其對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響，采取必要的治療策略。而Ⅲ區(qū)骨折，由于累及腓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面軟骨與下脛腓聯(lián)合韌帶，手術(shù)指征相對(duì)明確。對(duì)于不同的Langue-Hansen分型，可以采取不同的內(nèi)固定方式[3]。

而對(duì)于Ⅱ區(qū)骨折，目前臨床資料較少，雖然手術(shù)指征與內(nèi)固定選擇仍存在爭(zhēng)議，但是恢復(fù)外踝的長(zhǎng)度與旋轉(zhuǎn)、恢復(fù)外側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定、恢復(fù)腓骨自身關(guān)節(jié)面的平整，是必須考慮的重要因素。根據(jù)處理關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一般原則，如果關(guān)節(jié)面分離2 mm、產(chǎn)生的臺(tái)階超過(guò) 2 mm、骨折遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)移位超過(guò) 10°，可進(jìn)行手術(shù)治療。以達(dá)到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)[7,8]。

圖1 患者，女，23歲，車禍傷致右踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛

不同的內(nèi)固定，接骨板、張力帶鋼絲、鋼絲環(huán)扎、螺釘、騎縫釘?shù)瓤梢?jiàn)于處理腓骨遠(yuǎn)端骨折的報(bào)道。Mak 等[9]報(bào)道由于外側(cè)接骨板、螺釘導(dǎo)致的感染、傷口裂開(kāi)等并發(fā)癥占 11%。Brunner與 Weber[10]利用接骨板行腓骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定，被學(xué)者詬病的主要缺陷在于遠(yuǎn)端螺釘?shù)陌殉至τ邢蕖６鴨渭兝β葆斶M(jìn)行腓骨遠(yuǎn)端骨折固定的優(yōu)勢(shì)，已有報(bào)道。Kim 等[11]應(yīng)用 1～2 枚 3.5 mm 皮 質(zhì) 骨 拉 力 螺 釘 ，治 療 72 例 Danis-Weber B 型 踝 關(guān) 節(jié) 骨 折 患 者 的 腓 骨 骨 折 ，優(yōu) 良 率93%。作者認(rèn)為，拉力螺釘不僅可以降低應(yīng)用腓骨外側(cè)接骨板、螺釘系統(tǒng)時(shí)螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔損傷軟骨的風(fēng)險(xiǎn)，還可以減少骨膜剝離、降低傷口感染與切口皮緣壞死率、降低由于內(nèi)固定刺激而導(dǎo)致的取出。同樣 ，Tornetta等[12]1.6 年 的 隨 訪 臨 床 資 料 證 明 ，應(yīng) 用 拉力螺釘患者術(shù)后主訴更少。外踝疼痛、內(nèi)固定的觸痛感與要求取出內(nèi)固定的患者相對(duì)更少。同時(shí)認(rèn)為，相對(duì)于接骨板螺釘，單純拉力螺釘?shù)母腥韭矢停瑢?duì)于骨質(zhì)量較好的腓骨遠(yuǎn)端斜性骨折，單純拉力螺釘可以獲得良好的結(jié)果。

Hammacher[13]從后 向前置入 2 枚 螺釘，治 療 17 例患者的腓骨骨折，獲得良好療效。但是作者同時(shí)認(rèn)為，由后向前置釘，釘尾會(huì)刺激腓骨肌腱。同時(shí)置釘?shù)姆较虿⒉挥欣诠钦蹓K之間的加壓。所以我們采取腓骨外側(cè)直切口，暴露骨折斷端并解剖復(fù)位，C型臂引導(dǎo)下置入 3.5 mm 空心螺釘。空心螺釘交叉盡可能與骨折線垂直并起到加壓作用，強(qiáng)度可以滿足患者早期部分負(fù)重并功能鍛煉的需要?？紤]到腓骨遠(yuǎn)端Ⅱ區(qū)骨折骨折塊的大小，根據(jù)解剖學(xué)資料[2]，此部位腓骨前后徑約 20 mm，矢狀徑 15～25 mm，可以完成2 枚 3.0 mm 的 螺 釘 的 交 叉 固 定 。 同 時(shí) ，應(yīng) 當(dāng) 避 免 多次、反復(fù)穿針造成骨塊碎裂；避免螺釘直徑多大導(dǎo)致遠(yuǎn)端骨折塊碎裂。如 Kim[11]的建議一樣，我們術(shù)后應(yīng)用短腿石膏固定4周，然后開(kāi)始部分負(fù)重，6～8周完全負(fù)重，獲得了良好結(jié)果。

但是，本研究只有16例患者，相對(duì)來(lái)講病例數(shù)量較少。同時(shí)本組患者，平均年齡32.6歲，由于沒(méi)有與高齡或骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行比較，不能得出該方法是否適用于骨質(zhì)疏松患者。不過(guò)，3.5 mm 空心螺釘交叉固定腓骨遠(yuǎn)端Ⅱ區(qū)骨折，是一種可供選擇的手段。

參考文獻(xiàn)

[1] Milner BF,Mercer D,Firoozbakhsh K,et al.Bicortical screw fixation of distal fibula fractures with a lateral plate: an anatomic and biomechanical study of a new technique.J FootAnkle Surg,2007,46(5):341-347.

[2]Zhang C,Wang X,Ma X,et al.A novel 9-region systematic assessment tool for separated ossicle at the fibular tip effects on lateral ankle ligament complex integrity:a cadaveric study.Surg RadiolAnat,2014,36(3):281-288.

[3]Gardner MJ,Graves ML,Higgins TF,et al.Technical considerations in the treatment of syndesmotic injuries associated with ankle fractures.J Am Acad Orthop Surg,2015,23 (8):510-518.

[4]Huang Z,Liu L,Tu C,et al.Comparison of three plate system for lateral malleolar fixation.BMC Musculoskelet Disord,2014,15:360.

[5]Asloum Y,Bedin B,Roger T,et al.Internal fixation of the fibula in ankle fractures:a prospective,randomized and comparative study:plating versus nailing.Orthop Traumatol Surg Res,2014,100(4 Suppl):S255-S259.

[6]Tsukada S,Otsuji M,Shiozaki A,et al.Locking versus nonlocking neutralization plates for treatment of lateral malleolar fractures:a randomized controlled trial.Int Orthop, 2013,37(12):2451-2456.

[7]Rammelt S,Heim D,Hofbauer LC,et al.Problems and controversies in the treatment of ankle fractures.Unfallchirurg, 2011,114(10):847-860.[Article in German]

[8]Mitchell JJ,Bailey JR,Bozzio AE,et al.Fixation of distal fibula fractures:an update.Foot Ankle Int,2014,35(12): 1367-1375.

[9]Mak KH,Chan KM,Leung PC.Ankle fracture treated with the AO principle--an experience with 116 cases.Injury, 1985,16(4):265-272.

[10]Brunner CF,Weber BG.Anti-glide plate with supplementary compression.In Special Techniques in Internal Fixation. New York:Springer-Verlag,1982:123-133.

[11]Kim SK,Oh JK.One or two lag screws for fixation of Danis-Weber type B fractures of the ankle.J Trauma,1999,46 (6):1039-1044.

[12]Tornetta P 3rd,Creevy W.Lag screw only fixation of thelateral malleolus.J Orthop Trauma,2001,15(2):119-121.

[13]Hammacher ER,Schütte PR,Bast TJ.Minimal osteosynthesis of lateral malleolar fractures.Neth J Surg,1986,38(3): 87-89.

Clinical outcome of open reduction and i nternal fixation with3.0mm crossed cannulated screws for fractures of area Ⅱof distal fibula

WANG Xu1,ZHANG Chao1,HUANG Jiazhang1,WANG Chen1,MAXin1**, WANG Chengwei2△
,WANG Xue2
(1.Department of Orthopedics,Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai 200040;2.Department of Orthopedics, Sixth Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830000,China)

Fibula;Fracture;Internal fixation;Cannulated screws

上海市自然科學(xué)基金（項(xiàng)目編號(hào)：15ZR1405500，數(shù)控模擬與數(shù)字虛擬結(jié)合分析踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持機(jī)制）；新疆自治區(qū)科技支疆項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：201491190，踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)方法選擇的生物力學(xué)基礎(chǔ)研究）

△為共同第一作者

**通信作者：馬昕，E-mail：prof.xin.ma@qq.com