王丹誼

新生兒疾病專欄

從痰濕論治新生兒肺炎

王丹誼

新生兒肺炎是新生兒感染中最常見的疾病，中醫(yī)學(xué)屬“乳嗽”范疇；新生兒肺炎表現(xiàn)一般無典型的發(fā)熱、咳嗽、痰壅證候；新生兒以“肺脾不足”之生理特點(diǎn)為突出表現(xiàn)，新生兒感邪致病，多見肺脾兩傷，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰濕內(nèi)生為新生兒肺炎常見之主癥。

肺炎； 痰濕論治； 三拗湯合二陳湯/治療應(yīng)用； 嬰兒，新生

新生兒肺炎是新生兒感染中最常見的疾病，有報(bào)道其發(fā)生率占活產(chǎn)嬰兒的15%～20%，盡管使用有效的抗生素和支持治療，新生兒肺炎的死亡率仍接近25%[1]；臨床上一般分為吸入性肺炎和感染性肺炎兩大類。吸入性肺炎多因吸入胎糞、羊水等引起，也可因吞咽反射不成熟、吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)、食管反流或腭裂等因素引起乳汁或分泌物吸入而引起。感染性肺炎可為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后感染所致，以肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌為主[2]。本病病情變化快，死亡率較高，目前臨床多以中西醫(yī)結(jié)合方法治療，以達(dá)到縮短療程、減少并發(fā)癥等目的。

新生兒肺炎屬中醫(yī)學(xué)之“乳嗽”“百啐內(nèi)嗽”等范疇。《嬰童百問》有云：“百啐內(nèi)嗽，次名乳嗽，實(shí)難調(diào)治，亦屬惡癥也，當(dāng)審虛實(shí)而施焉，實(shí)者散之，虛則補(bǔ)之。”

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺炎是肺熱熾盛，與肺炎喘嗽相類，臨床以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽為主要癥狀，重者涕淚俱閉、面色蒼白發(fā)紺。本病的發(fā)生多因外感風(fēng)邪，或內(nèi)嗆乳食。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充。衛(wèi)外功能未固，加之調(diào)護(hù)適宜，易為外邪所侵，致肺氣郁閉，清肅之令不行，而出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽等癥。痰熱是其病理產(chǎn)物，常見痰熱膠結(jié)，阻塞肺絡(luò)，亦有痰濕阻肺者，肺閉可加重痰阻，痰阻又進(jìn)一步加重肺閉，形成宣肅不行，癥狀加重。治療多以宣肺開閉，化痰止咳為原則。但新生兒肺炎表現(xiàn)一般無典型的發(fā)熱、咳嗽、痰壅癥狀，根據(jù)辨證為無熱證表象，從熱論治有如雪上加霜。

1 新生兒“肺脾不足”的特點(diǎn)

小兒臟腑存在著“肺常不足，脾常不足，腎常虛”之三臟不足的生理特點(diǎn)，新生兒尤以“肺脾不足”為突出表現(xiàn)。新生兒肌膚嫩弱，藩籬疏薄，則邪氣易從肌表而入，使嬌臟易傷，即《溫病條辨·解兒難》所謂：“肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”，而且新生兒鼻腔狹窄，氣道短直，易為邪氣痰濁和異物所阻，易見鼻塞、氣促之癥；而新生兒肺炎少見咳嗽，反多以口吐泡沫、吃奶減少、拒奶、吐奶為主癥，與“脾常不足”關(guān)系密切。脾為后天之本，氣血生化之源，主健運(yùn)，主運(yùn)化水液，小兒的生長(zhǎng)發(fā)育所需氣血津液，全賴于脾胃源源不斷地運(yùn)化水谷，化生精微以補(bǔ)充滋養(yǎng)。但新生兒脾胃嬌弱，氣血未定，整個(gè)消化系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，功能尚未健全，故在外易為六淫所侵，在內(nèi)易為飲食所傷。而肺脾兩臟關(guān)系密切，脾屬土，主運(yùn)化，主升清；肺屬金，主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降。土能生金，即脾為肺之母，肺為脾之子。萬(wàn)全認(rèn)為，小兒“肺常不足”與“脾常不足”相互影響，“脾肺皆屬太陰，天地之寒熱傷人也，感則肺先受之；水谷之寒熱傷人也，感則脾先受之，故曰脾肺皆不足。”在治療上宜肺脾雙補(bǔ)，“補(bǔ)肺不補(bǔ)脾，非其治也。虛則補(bǔ)其母，脾為肺之母也[3]?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》亦有云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸與脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！毙浩獠蛔?，化生之精微不足以充養(yǎng)于肺，亦致肺氣不足，故《馮氏錦囊密錄》曰：“大抵脾不足，則不能生肺家之氣”，故新生兒感邪致病，多致肺脾兩傷。而脾虛健運(yùn)失職，則水濕停滯，淤而成痰，先哲云：“脾為生痰之源、肺為貯痰之器”，痰的生成是由于脾常不足，痰之匯聚是由于肺氣不宣，故痰濕內(nèi)生為新生兒肺炎常見之主癥。

2 新生兒肺炎臨床多見痰濕癥候

早期新生兒肺炎主要為吸入性肺炎或?qū)m內(nèi)感染性肺炎，臨床癥狀常不典型，一般可表現(xiàn)為體溫不升，面色蒼白或紫紺，氣促，拒奶或吐奶，呼吸費(fèi)力，鼻煽等，晚期新生兒肺炎多為社區(qū)獲得性肺炎，可有鼻塞，氣促，咳嗽，喉間痰鳴等，少見高熱，其舌質(zhì)多淡紅，苔白而滑，符合痰濕的辨證特點(diǎn)，治療以宣肺理氣化痰為法，三拗湯合二陳湯加減治療。

3 典型病例

患兒林某，女，20 d，主因“鼻塞5 d，咳嗽、吐奶3 d”，于2014-11-05入院，患兒發(fā)病前2 d乳母有“感冒”病史；患兒入院前5 d開始出現(xiàn)鼻塞，哭鬧多，吃奶減少，無發(fā)熱，入院前3天開始出現(xiàn)咳嗽，家長(zhǎng)曾自行給予“七厘散”口服，效果不佳，患兒咳嗽增多，頻繁吐奶，故來就診而收入本科。癥見：鼻塞，稍氣促，時(shí)有咳嗽，喉間痰鳴，煩躁，吃奶減少，咳時(shí)易吐，大便稍稀爛，小便正常。查體：T 36.8℃，RR 56次/分，HR 136次/分，SPO292%，神清，哭聲有力，稍氣促，輕微鼻煽，無明顯紫紺，舌淡紅，苔白厚，雙肺呼吸音粗，可聞及固定細(xì)小濕啰音。輔助檢查：胸X線片示雙肺紋理增粗、模糊，右下肺中內(nèi)帶見小斑片狀模糊影。血常規(guī)示：白細(xì)胞11.5×109/L，中性粒細(xì)胞72%，淋巴細(xì)胞22%。C反應(yīng)蛋白13.6 mg/L。痰培養(yǎng)示：大腸桿菌生長(zhǎng)。入院中醫(yī)診斷：乳嗽(痰濁閉肺)；西醫(yī)診斷：新生兒肺炎。入院后給予頭孢噻肟鈉靜脈滴注，氨溴索霧化，拍背吸痰等西醫(yī)常規(guī)處理；中藥治以宣肺平喘、化痰止咳，方選三拗湯合二陳湯加味，處方：炙麻黃4 g，杏仁、桔梗各6 g，茯苓8 g，法夏、陳皮、甘草各5 g，生姜3 g。水煎60 mL，分3次服，日一劑。

入院4 d后患兒呼吸轉(zhuǎn)平順，咳嗽減少，仍有鼻塞，大便稀爛，次數(shù)增多，肺部聽診濕啰音及痰鳴音減少。上方減杏仁為4 g，加細(xì)辛0.5 g，炒麥芽、淮山各10 g。并加用艾條溫和灸百會(huì)穴15 min，每日1次。

入院7 d后患兒鼻塞緩解，偶有咳嗽，大便次數(shù)減少，吃奶好，肺部聽診濕啰音消失。停用艾灸，上方繼服。

入院第10天，患兒無鼻塞，無咳嗽，吃奶好，反應(yīng)好，大便軟爛，小便正常。聽診雙肺無干濕啰音。復(fù)查痰培養(yǎng)示正常菌群，痊愈出院。

4 討論

中醫(yī)認(rèn)為，此證是由于初生小兒肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固，加之調(diào)護(hù)失宜，外感風(fēng)邪，致肺氣失宣，脾胃失和，痰濁內(nèi)生，痰阻氣道，肺氣閉郁所致。治療原則重在宣肺理氣化痰。三拗湯合二陳湯加減方中炙麻黃、杏仁為主藥。麻黃，辛、微苦，溫，歸肺、膀胱經(jīng)。具有發(fā)汗解表，宣肺平喘，利水消腫之功。杏仁味苦微溫，歸肺、大腸經(jīng)，具有祛痰止咳，平喘潤(rùn)腸之功，兩者合用所治久咳痰喘，偏寒偏熱均可應(yīng)用[4]。二陳湯為治痰之總劑，法夏、陳皮能燥濕化痰，是治濕痰、寒痰的要藥；茯苓健脾祛濕以除痰之源；加以細(xì)辛辛溫，宣閉啟竅，逐邪外出;桔梗辛開苦降，開宣肺氣而利于胸膈咽喉，瀉肺氣之實(shí)而祛痰排膿，諸藥合用共奏宣肺理氣化痰之效[5]。

現(xiàn)代藥理研究表明，麻黃有顯著的擴(kuò)張支氣管作用，興奮β2腎上腺素受體，使支氣管平滑肌內(nèi)cAMP含量升高，過敏介質(zhì)釋放減少；同時(shí)興奮α受體，使支氣管黏膜的血管收縮，減輕黏膜水腫[6]。杏仁能促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)合成，有利于肺的呼吸功能；可對(duì)呼吸中樞呈抑制作用，而達(dá)到止咳效應(yīng)；同時(shí)還具有抗炎、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)等作用[7]。桔梗所含之桔梗皂甙可增加支氣管分泌，稀釋痰液，使痰易于咯出而具祛痰作用；同時(shí)桔梗多糖具有增強(qiáng)免疫的作用，能顯著提高多克隆抗體IgM的產(chǎn)生和B細(xì)胞的增殖，增強(qiáng)機(jī)體免疫能力[8]。細(xì)辛主要成分揮發(fā)油有明顯的解熱、鎮(zhèn)痛、抗痙厥作用，同時(shí)細(xì)辛揮發(fā)油、醇浸劑對(duì)多種真菌、桿菌和革蘭陽(yáng)性菌均表現(xiàn)出良好的抑菌作用，還能明顯抑制大鼠炎性肉芽增生，具有促腎上腺皮質(zhì)激素樣作用[9]。以上諸藥合用，并隨癥加減，起到了很好的理氣化痰止咳作用?？傊l(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，辨證治療新生兒肺炎，對(duì)于減少肺炎并發(fā)癥，縮短療程，提高治愈率，不失為一有效途徑。

[1] Lawn JE, Cousens S, Zupan J. 4 million neonatal deaths: When? Where? Why?[J].Lancet，2005，365(9462)：891-900.

[2] 王海娟，石華，周偉，等.新生兒肺炎常見病原體及臨床特征分析[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2012，14(12)：898-902.

[3] 傅芾藩，姚昌綬，王曉萍.萬(wàn)密齋醫(yī)學(xué)全書·育嬰家秘[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999：8.

[4] 劉貴軍，李然，李全.麻黃常用藥對(duì)的配伍方法[J].中醫(yī)藥信息，2011，28(2)：13-14.

[5] 廖華軍.二陳湯的現(xiàn)代藥學(xué)研究[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2012，40(5)：142-144.

[6] 劉賾，石倩，楊洋，等.麻黃堿與偽麻黃堿平喘效果及機(jī)制比較研究[J].中草藥，2009，40(5)：771-774.

[7] 王彬輝，章文紅，張曉芬，等.苦杏仁苷提取工藝及藥理作用研究新進(jìn)展[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2014，32(2)：381-384.

[8] 尹若熙，俞騰飛，李中燕，等.桔梗的藥理學(xué)研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2(19)：36-37，62.

[9] 梁學(xué)清，李丹丹.細(xì)辛藥理作用研究進(jìn)展[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2011，29(4)：318-320.

(本文編輯：李志文)

530023 廣西 南寧，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科

王丹誼(1974-)，女，副主任醫(yī)師。研究方向：新生兒及小兒肺系疾病。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.01.004

R256.12

B

1674-3865(2015)01-0010-02

2014-12-07)