王海濤王錦波

·專題筆談·

重癥腦損傷患者的早期營養(yǎng)支持

王海濤1王錦波2

重癥腦損傷患者多有意識障礙，加上胃腸道粘膜的應(yīng)激和臨床中對營養(yǎng)的重視程度不夠等情況，容易出現(xiàn)營養(yǎng)缺失，出現(xiàn)并發(fā)癥時的處理措施不到位，導(dǎo)致此類患者在治療過程中出現(xiàn)癥狀再次加重等可能。而重癥腦損傷患者早期的營養(yǎng)支持在治療過程中有著重要位置，因此對重癥腦損傷患者的早期營養(yǎng)支持進行綜述。

重癥腦損傷； 早期營養(yǎng)； 營養(yǎng)支持

重癥腦損傷和腦出血治療時間長，費用高，預(yù)后差為顯著特點。在臨床治療過程中，對于重癥腦損傷及腦出血患者，單純注重手術(shù)治療或者藥物治療已經(jīng)不能滿足這類危重患者高生存質(zhì)量的要求。營養(yǎng)支持現(xiàn)在越來越備受重視，而營養(yǎng)支持的概念也由單純提供營養(yǎng)物質(zhì)逐漸向提供細胞底物及改善器官功能等方面擴散[1]。

一、腦損傷后機體變化及營養(yǎng)缺失因果分析

重型顱腦損傷及重癥腦出血患者多出現(xiàn)應(yīng)激性狀態(tài)，容易出現(xiàn)機體內(nèi)環(huán)境紊亂，此類患者處于高代謝，高分解狀態(tài)，能量消耗增加，容易出現(xiàn)負氮平衡，并容易出現(xiàn)應(yīng)激性消化道出血癥狀[2]。導(dǎo)致重癥腦損傷患者及腦出血患者，早期營養(yǎng)物質(zhì)不能有效吸收，體內(nèi)肝糖原分解加快，不僅加重肝臟功能受損，更容易出現(xiàn)低蛋白血癥。而低蛋白血癥導(dǎo)致血漿滲透壓降低，加重腦組織水腫及加重患者病情[3]。有研究發(fā)現(xiàn)[4]，重癥創(chuàng)傷后容易出現(xiàn)腸道黏膜受損，導(dǎo)致腸黏膜屏障功能受限，容易使腸腔內(nèi)毒素、細菌等透過受損的腸壁進入靜脈及淋巴系統(tǒng)，且導(dǎo)致腸源性感染可能。

重癥腦外傷多合并有出血，及機體其他部位外傷失血，以及手術(shù)中失血。往往在失血的情況下，臨床輸注晶體及膠體，未能夠完全補充有效的血液制品，雖然大部分根據(jù)臨床經(jīng)驗及化驗結(jié)果行血液制品輸注，維持血壓正常，但是依然會有大部分患者存在貧血情況。貧血因素的存在，出現(xiàn)血管滲透壓降低，白蛋白容易滲漏到第三組織間隙，出現(xiàn)白蛋白的丟失[5]。重癥腦損傷患者及腦出血患者病程長，在治療過程中，長期發(fā)熱，肺部感染、呼吸機應(yīng)用，等多種因素再次加重耗能。

營養(yǎng)缺失，低蛋白血癥存在，都會加重腦組織水腫程度，不利于腦腫脹恢復(fù)，影響患者清醒，導(dǎo)致患者病情加重。同時低的血漿滲透壓導(dǎo)致組織水腫、肺水腫等，肺部滲出增加，肺部感染幾率增加。有些學(xué)者們認為低蛋白血癥的出現(xiàn)只是一個表面現(xiàn)象，單純補充人血白蛋白并不能從根本上解決問題，其主要因素為能量補充不足，提供合適的營養(yǎng)底物為解決低蛋白血癥的根本辦法。但也有些學(xué)者們認為，短時間內(nèi)補充白蛋白提升膠體滲透壓，有利于改善預(yù)后[6]。然而在治療過程中，營養(yǎng)治療的重要性逐漸凸顯，人們也逐漸認識到危重患者能量補充的重要性。

二、營養(yǎng)支持治療的發(fā)展

重型腦損傷患者的早期營養(yǎng)支持越來越受到重視[7-8]，而營養(yǎng)支持的主要目的也有原來的單純提供營養(yǎng)發(fā)展到促使細胞獲得足夠的營養(yǎng)底物，從而穩(wěn)定組織和器官功能，到維持機體正常的代謝。因為腸內(nèi)營養(yǎng)相比于腸外營養(yǎng)能夠降低危重癥患者的感染率和降低病死率[9-10]，因此得到了大多數(shù)國家營養(yǎng)學(xué)會的支持[11-12]，所以營養(yǎng)支持的途徑也由上個世紀70年代的靜脈高營養(yǎng)發(fā)展到了腸內(nèi)營養(yǎng)治療。Lochs等[13]分析了11個關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)的對照研究，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率都有明顯下降。而Hammarqvist[14]研究認為，危重癥患者得到最佳治療效果的途徑是將腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。代謝支持理論和代謝調(diào)理代謝理論的提出又將營養(yǎng)支持理論上升了新的臺階：免疫營養(yǎng)[15-16]。正是隨著營養(yǎng)支持理論的進步，營養(yǎng)支持治療于2009年被美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會寫入新指南中[17]。

三、腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)的主要制劑

作為腸外營養(yǎng)的主要供能物質(zhì)，脂肪乳劑占有舉足輕重的地位。按照脂肪酸鏈長度，大豆油、紅花油等歸為長鏈類，椰子油和棕櫚油等歸為中鏈類。而又根據(jù)不飽和鍵在脂肪酸碳鏈中的多少將椰子油、棕櫚油歸為飽和脂肪酸，大豆油、紅花油和魚油歸為多不飽和脂肪酸，橄欖油歸為單不飽和脂肪酸類。因為各類脂肪酸的功效不同，其使用范圍也有差別。不飽和脂肪酸中的魚油，能夠減少炎性體質(zhì)下單核細胞和巨噬細胞TNFα、IL-1β和IL-6等的產(chǎn)生，能夠減輕炎性反應(yīng)，有效地減少內(nèi)毒素對機體的刺激[18]，所以對于急性呼吸綜合征患者營養(yǎng)支持推薦魚油脂肪乳[19]。有研究表明[20]，相比于大豆油脂肪乳而言橄欖油脂肪乳對淋巴細胞的增值抑制性小，對體外中性粒細胞和大鼠體內(nèi)細胞黏性的影響量小，及有毒性脂質(zhì)的過氧化產(chǎn)物產(chǎn)生量小等多種優(yōu)勢，顯示了橄欖油脂肪乳的副作用少耐受性好的特點。大豆油脂肪乳中以ω-6長鏈多不飽和脂肪酸為主的亞油酸占主要地位，而ω-6脂肪酸的有可能加重炎性反應(yīng)作用，尤其對于機體受到大創(chuàng)外傷及膿毒血癥等導(dǎo)致免疫失衡情況下，大豆油脂肪乳容易導(dǎo)致淋巴細胞凋亡，容易增加機體感染風(fēng)險，所以2009年美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會不推薦重癥監(jiān)護病房的危重患者早期使用大豆油脂脂肪乳[19]。有研究發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)脂紡乳長鏈脂肪乳和中鏈脂肪乳水解后隨機?；臀锢砘旌现救橹墟満烷L鏈脂肪乳物理混合對比，前者有耐受性好，改善氮平衡及對肝功損害小等多種優(yōu)點[21-22]。

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，有部分醫(yī)院營養(yǎng)科室自行配置，蔬菜汁、米粉、蛋白粉及多種維生素等，所以導(dǎo)致標準不一，不能加以評論。有醫(yī)院采用成品腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，王毅[23]認為富含緩釋淀粉的腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑較標準腸內(nèi)營養(yǎng)對于合并有應(yīng)激性高血糖的重癥腦損傷患者更有優(yōu)勢。

四、營養(yǎng)供應(yīng)時機和特點

危重腦損傷患者，在早期存在著嚴重的代謝紊亂，如果給予不適當(dāng)?shù)貭I養(yǎng)物質(zhì)，可能會導(dǎo)致嚴重的后果，因此營養(yǎng)物質(zhì)的供給要根據(jù)疾病不同階段及機體具體情況而定。McClave等[19]和 Singer等[24]認為，對于危重患者的早期營養(yǎng)應(yīng)以補液、穩(wěn)定電解質(zhì)，提供100～200 g的葡萄糖為佳，非蛋白熱量供應(yīng)由每天的83.7 kJ/kg逐漸增至104 kJ/kg左右。氮的攝入量維持在每天0.15～0.20 g/kg。作為腸外營養(yǎng)的主要功能物質(zhì)，碳水化合物應(yīng)占到非蛋白熱量的2/3左右，然而重癥腦損傷患者多出現(xiàn)下丘腦-垂體-腎上腺軸調(diào)節(jié)障礙，容易合并有應(yīng)激性血糖增高，過量攝入葡萄糖有加重代謝紊亂的可能性，并且有研究報道高血糖也是影響顱腦損傷預(yù)后的主要因素之一。所以有學(xué)者建議控制葡萄糖的輸注速度在2.0～2.5 mg/(kg·min)，并進行胰島素調(diào)控將血糖維持在7.8～10.0 mmol/L[25]。

什么時候給重癥顱腦損傷患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)也是備受爭議。腸外營養(yǎng)不能提供腸上皮細胞的營養(yǎng)[26]，有學(xué)者推薦危重患者術(shù)后腸外營養(yǎng)加早期腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合的序貫營養(yǎng)支持方案[27]。Doig等[2]認為，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠早期恢復(fù)消化道功能，并減少白蛋白消耗，有利于緩解腦水腫，同時減少感染發(fā)生率和降低死亡率。劉瑞東和周憶頻[28]在對81 例60歲以上的重型腦損傷患者分別于術(shù)后24 h內(nèi)、25～48 h 及49～72 h給予腸內(nèi)營養(yǎng)，并進行比較后認為，術(shù)后25～48 h內(nèi)給與腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能夠滿足營養(yǎng)的需要，更能夠降低消化道潰瘍發(fā)生幾率。但是謝東[29]認為傷后24 h內(nèi)和24 h后給予腸內(nèi)營養(yǎng)對重型顱腦損傷術(shù)后的感染率影響無統(tǒng)計學(xué)意義。謝浩芬等[30]認為腸內(nèi)營養(yǎng)在術(shù)后72 h內(nèi)進行是可行的。有研究表明顱腦損傷3 h后腸黏膜就會發(fā)生明顯變化，3 d后達到高峰，而損傷早期即給予腸內(nèi)營養(yǎng)有利于刺激胃腸道的激素和消化液分泌，有利于改善胃腸粘膜血液循環(huán)，保護胃腸粘膜屏障減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生幾率[31-32]。

劉亞光等[33]觀察到早期腸內(nèi)營養(yǎng)加腸外營養(yǎng)治療的患者大多數(shù)腸道功能恢復(fù)快，并能夠促進膽汁酸的腸肝循環(huán)。

五、營養(yǎng)支持的特殊物質(zhì)

谷氨酰胺(glutamine，Gln)在免疫營養(yǎng)學(xué)方面研究相對透徹，作為一種游離氨基酸，它是免疫細胞的能源物質(zhì)，也是小腸粘膜細胞的主要能源物質(zhì)，危重患者的高代謝會導(dǎo)致其嚴重缺乏。作為被公認對機體免疫有明確療效的營養(yǎng)素，其在補充途徑上尚有爭議。有人認為經(jīng)靜脈補充或者經(jīng)腸道補充皆有效果，但有觀點認為經(jīng)腸道補充更能夠維護腸黏膜的屏障功能[34]。彭曦等[35]在一項谷氨酰胺顆粒的多中心隨機雙盲對照試驗中認為經(jīng)腸道補充不僅能夠提高機體免疫功能，并且無明顯不良反應(yīng)。

ω-3多不飽和脂肪酸(ω-3PUFA)，被認為能夠改變脂質(zhì)代謝產(chǎn)物，促進巨噬細胞的吞噬功能，減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，從而改善機體免疫，Singer等[36]經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)補充了ω-3PUFA的危重患者，能夠減少呼吸機使用時間和入住重癥監(jiān)護病房時間，且并發(fā)癥和死亡率明顯下降。

抗氧化的營養(yǎng)素(維生素C、維生素E、β-胡蘿卜素、無機硒等)，Dupertuis等[37]認為，給予危重癥患者抗氧化的營養(yǎng)素能夠明顯減少此類患者的ICU住院時間和降低此類患者的死亡率。魚油(n-3多不飽和脂肪酸)，有研究證實此類不飽和脂肪酸能夠調(diào)控炎性因子濃度，調(diào)整機體n-6/n-3比例，控制炎性反應(yīng)等，能夠促進免疫功能，改善危重患者的預(yù)后[38]。

B族維生素，陳隆典和張曉琦[39]認為B族維生素的缺乏是導(dǎo)致韋尼克腦病(Wernicke，WE)和胰性腦病(pancreatic encephalopathy，PE)原因之一，所以，對于重癥腦損傷合并有胰腺損傷的患者而言，有效的補充維生素B組維生素也是完全有必要的。劉亞光[34]觀察到23例重癥胰腺炎術(shù)后的患者早期足量補充B族維生素，無胰性腦病出現(xiàn)。

外源性甲狀腺素，龔德生等[40]對156例急性顱腦外傷患者行激素檢測，發(fā)現(xiàn)有69例(44.2%)傷后或術(shù)后出現(xiàn)下丘腦癥狀。而早年王國良[41]就建議在顱腦損傷早期給予促甲狀腺素釋放激素能促進神經(jīng)功能恢復(fù)。

生長激素和腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用能夠明顯糾正應(yīng)激患者的負氮平衡，提高患者血清白蛋白水平。生長激素對肝細胞合成蛋白具有明顯的調(diào)理作用

六、營養(yǎng)支持過程中的常見并發(fā)癥及處理方案

臨床上重癥腦損傷及腦出血患者常常存在消化道功能障礙，機械通氣及ICU鎮(zhèn)靜等處理，甚至部分患者尚無法及時建立腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，由此出現(xiàn)營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，或者營養(yǎng)物質(zhì)不吸收等多種情況。腸外營養(yǎng)途徑導(dǎo)致的并發(fā)癥多見于靜脈穿刺置管過程中及中心靜脈管道長時間留置導(dǎo)致感染可能、管道堵塞等可能。因此加強無菌操作和管道護理是關(guān)鍵[42]。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的并發(fā)癥多見喂養(yǎng)過程中會出現(xiàn)反流、嘔吐、誤吸和腹脹、腹瀉等，誤吸有導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎的出現(xiàn)的可能性[43]。處理方案，建議抬高床頭30～45°，有建議胃內(nèi)殘留量大于150 ml，暫停滴注2 h等方法[43]。有研究者發(fā)現(xiàn)重癥腦損傷患者出現(xiàn)胃癱的發(fā)生率為26.1%左右，并表明對于胃癱患者使用傳統(tǒng)的鼻胃管不僅不能提供有效的能量和營養(yǎng)供應(yīng)，甚至容易出現(xiàn)食管反流和嘔吐癥狀，嚴重者導(dǎo)致腸源性感染或肺部感染等[44-45]。廖勝芳等[46]等在確診為胃癱的重癥腦損傷患者更換鼻胃管為鼻孔腸胃管，應(yīng)用胃鏡將鼻空腸胃管放置于幽門下20～30 cm處，并加以鼻胃管減壓的方式取得了良好地效果。Nakagawa等[47]對一位存在嚴重食道反流的患者，采用空腸營養(yǎng)治療也取得了良好效果，并有效的解決了肺部感染情況。而林俊玲[48]對30例GCS≤8分的重癥顱腦損傷患者采用經(jīng)皮胃鏡內(nèi)造瘺方法給予營養(yǎng)支持治療，與鼻胃管組比較顯示其有效地減少了胃腸道的并發(fā)癥和吸入性肺炎的發(fā)生率。朱莉[49]在應(yīng)用螺旋型鼻腸管在治療顱腦損傷并顱內(nèi)重癥疾病的提供腸內(nèi)營養(yǎng)也取得了良好效果。

總之，重癥顱腦損傷患者的營養(yǎng)支持是越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注，采取何種營養(yǎng)方案和途徑，實施何種處理措施，在了解了營養(yǎng)的重要性后還要根據(jù)患者的具體代謝情況區(qū)別對待，同時積極治療原發(fā)病，盡量減少并發(fā)癥，提高重癥腦損傷患者的救治成功率。

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Early nutritional support of patients with severe brain injuries

Wang Haitao,Wang Jinbo. People′s Liberation Army Central Hospital 371,Xinxiang 453000,China

Wang Jinbo,Email:Wang_Jinbo@126.com

Patients with severe brain injuries more than a consciousness,coupled with the stress of clinical gastrointestinal mucosa and the emphasis on nutrition is not enough,so they are prone to nutritional deficiency.Because of the treatment measures of complications are not in place,resulting symptoms of such patients again increased in the course of treatment.Because severe brain injuries in patients with early nutritional support during treatment has an important position,so early nutritional support for patients with severe brain injuries were reviewed.

severe brain injury;early nutrition;nutritional support

2015-05-23)

(本文編輯：楊藝)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.05.009

453000新鄉(xiāng)，新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院1；453000新鄉(xiāng)，新鄉(xiāng)市解放軍371中心醫(yī)院普通外科2

王錦波，Email：Wang_Jinbo@126.com

王海濤,王錦波.重癥腦損傷患者的早期營養(yǎng)支持[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(5)：289-292.