陳小偉　李勇慶　任少君　季必池　陳葉榮　周美媚

PFNA內(nèi)固定治療老齡股骨粗隆間骨折療效觀察

陳小偉李勇慶任少君季必池陳葉榮周美媚

目的 探討PFNA-Ⅱ治療老齡股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 回顧性分析自2008年1月至2011年1月采用PFNA-Ⅱ內(nèi)固定治療的90例老齡股骨粗隆間骨折患者的病例資料。結(jié)果 經(jīng)過6-24個(gè)月隨訪，2例患者死于肺部感染，1例患者死于急性肺栓塞，其余87例隨訪患者骨折均達(dá)骨性愈合，髖關(guān)節(jié)功能評價(jià)優(yōu)45例、良36例、可6例、差0例，總優(yōu)良率為93%。結(jié)論 PFNA治療老齡股骨粗隆間骨折固定牢固、符合微創(chuàng)、并發(fā)癥少、利于早期下床活動。

股骨粗隆間骨折 螺旋刀片式股骨近端髓內(nèi)釘 內(nèi)固定 微創(chuàng)

隨著我國人口老齡化，股骨粗隆間骨折發(fā)生率逐年上升，其是老年患者致殘、活動能力下降的主要原因，長期臥床病死率較高，國內(nèi)統(tǒng)計(jì)約15%～20%高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者臥床后易引起并發(fā)癥，甚至惡化而導(dǎo)致死亡。內(nèi)固定手術(shù)能夠早期下床活動，降低病死率。但老年患者多合并有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受力較差，宜選擇微創(chuàng)內(nèi)固定，術(shù)中較少出血，能提高手術(shù)安全性。作者自2008年1月至2012年1月采用螺旋刀片式股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）固定治療的90例股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行隨訪觀察，總體療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組90例，男46例，女44例；年齡62～92歲，平均76.5歲。左側(cè)52例，右側(cè)38例。該組患者按國際內(nèi)固定研究學(xué)會系統(tǒng)（AO/ASIF）進(jìn)行分類，31-A1型 20例，32-A2型42例，31-A3型28例［1］。致傷原因：車禍傷6例，摔傷83例，毆打傷1例。合并癥：原發(fā)性高血壓20例，慢性阻塞性肺病15例，2型糖尿病5例，房顫3例，大隱靜脈曲張2例。本組患者均選擇康輝公司生產(chǎn)的螺旋刀片式股骨近端髓內(nèi)釘固定。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后先拍攝雙髖關(guān)節(jié)X線正位片、患側(cè)髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位片，部分患者行骨盆CT檢查，對骨折進(jìn)行AO/ASIF分類，對股骨曲度進(jìn)行預(yù)測，對髓腔直徑及骨干形態(tài)進(jìn)行測量。同時(shí)積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，所有患者入院后2～7d內(nèi)行手術(shù)治療，平均3.5d。

1.3手術(shù)方法 傷后3d內(nèi)手術(shù)67例，傷后4～7d手術(shù)23例。連續(xù)硬膜外阻滯麻醉56例，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉28例，全身麻醉6例。所有患者放置于骨科牽引床，患肢中立位牽引復(fù)位，多數(shù)粗隆間骨折可滿意復(fù)位。若閉合復(fù)位不滿意，可通過小切口輔助復(fù)位至C型臂X線機(jī)透視至骨折對位滿意。所有患者按AO關(guān)于PFNA操作手冊操作。術(shù)中4例患者牽引復(fù)位困難，3例患者并發(fā)股骨大粗隆骨折，2例患者插釘困難。

1.4術(shù)后處理 使用頭孢第一代、第二代抗生素或頭孢曲松24～48h預(yù)防切口感染，鮭魚降鈣素抗骨質(zhì)疏松及鎮(zhèn)痛治療，使用足底靜脈泵或速避凝針10～15d預(yù)防下肢靜脈血栓，術(shù)后常規(guī)使用靜脈鎮(zhèn)痛。早期行踝關(guān)節(jié)功能練習(xí)及股四頭肌功能鍛煉，A1型患者術(shù)后第3天扶助步器下地行走，A2型及A3型患者3周后使用助步器行走。術(shù)后攝骨盆X線平片及患側(cè)髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位片，以后復(fù)診，1次/月攝髖關(guān)節(jié)X線正、側(cè)位片至骨折愈合。

2　結(jié)果

本組除3例患者死亡，其余87例全部獲得隨訪，隨訪率100%，平均隨訪時(shí)間12個(gè)月。術(shù)中失血60～210ml，平均失血量120ml，時(shí)間60～120min，平均75min。切口總長5～8cm，平均6.5cm。分別于術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月進(jìn)行Harris髖關(guān)節(jié)評分］進(jìn)行評分［2］，包括疼痛、功能、下肢畸形、髖關(guān)節(jié)活動度。滿分為100分，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差。特別詢問患者術(shù)后有無髖部外側(cè)疼痛及異物感知，有無大腿疼痛癥狀。計(jì)算術(shù)后6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)評分的總體優(yōu)良率。本組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評價(jià)優(yōu)45例、良36例、可6例、差0例，總優(yōu)良率為93%。

3　討論

3.1PFNA系統(tǒng)是一種鈦金屬的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，符合生物力學(xué)原理，并且力臂較短，減少內(nèi)固定失敗率，且應(yīng)力遮擋小，有助于骨折愈合，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者。PFNA適用于股骨粗隆間骨折、股骨粗隆間骨折和高位股骨粗隆下骨折。

3.2PFNA優(yōu)點(diǎn) PFNA符合微創(chuàng)，不需要對骨折端軟組織及骨膜進(jìn)行剝離，并充分利用骨折端周圍軟組織的復(fù)合作用對碎骨片進(jìn)行復(fù)位，保護(hù)骨折端周圍生物環(huán)境。手術(shù)過程只需打開外側(cè)皮質(zhì)，不需要擴(kuò)髓，減少擴(kuò)髓時(shí)對髓腔血管的破壞，避免內(nèi)在性失血的發(fā)生，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。螺旋刀片能夠有效夯實(shí)骨質(zhì)，且接觸面積大，起到穩(wěn)定支撐，又有抗旋轉(zhuǎn)效果，增加其把持力和抗剪切應(yīng)力，允許患者早期活動及負(fù)重，提高髖關(guān)節(jié)活動度，縮短骨折愈合時(shí)間。章惠斌［3］對67例老齡股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，PFNA組較動力髖螺釘（DHS）組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間縮短，術(shù)中出血量顯著減少。既往DHS是股骨粗隆間骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來，越來越多的學(xué)者主張PFNA內(nèi)固定治療A3型股骨粗隆間骨折［4，5］。

3.3手術(shù)操作要點(diǎn)：（1）術(shù)前細(xì)致體格檢查，了解患者體型，骨骼大小，測量髓腔大小及健側(cè)頸干角，預(yù)測螺旋刀片長度及主釘規(guī)格。（2）骨折復(fù)位滿意后，選用克氏針C臂定位大粗隆頂點(diǎn)位置及股骨頸方向，股骨干方向并作體表標(biāo)志，使髓內(nèi)釘入點(diǎn)正位是大粗隆的頂點(diǎn)，側(cè)位在后2/3的中點(diǎn)。（3）擴(kuò)髓硬鉆必須緊貼軀干操作，否則易導(dǎo)致大粗隆劈裂骨折。（4）插入主釘后，調(diào)整PFNA末端位置，保證螺旋刀片正位在股骨頸的下1/3，側(cè)位居中。

3.4治療注意事項(xiàng)：（1）髓內(nèi)釘近端開髓鉆設(shè)計(jì)較為粗大，置入開髓時(shí)在大粗隆頂端造成大量骨缺失，易導(dǎo)致大粗隆骨折。對于大粗隆粉碎的患者，可能造成外展內(nèi)旋肌群附著處游離。（2）術(shù)中牽引復(fù)位困難，作者預(yù)先估計(jì)近端鎖釘?shù)奈恢?，在其外?cè)作一1cm切口，把骨膜剝離子伸入到骨折近端，透視下撬撥復(fù)位骨折。（3）本組兩例插釘困難患者，1例通過軟鉆擴(kuò)髓后順利插入，另1例患者更換小一號髓內(nèi)釘。（4）文獻(xiàn)報(bào)道，PFNA術(shù)后仍有2%～3.6%的骨折發(fā)生內(nèi)固定切割、髖內(nèi)翻畸形，作者分析可能與骨折粉碎嚴(yán)重、骨質(zhì)疏松及螺旋刀片位置不良有關(guān)［6］。（5）張世民等［7］認(rèn)為PFNA對軟組織及骨皮質(zhì)刺激大，術(shù)后髖股部疼痛發(fā)生率高。

綜上所述，PFNA作為一種內(nèi)固定支架，整體穩(wěn)定性良好，固定可靠，能夠讓患者早期下床活動，避免全身出現(xiàn)并發(fā)癥，能降低病死率，可供臨床推廣使用。

1 榮國威，王承武.骨折.北京：人民衛(wèi)生出版社.2004.910～911.

2 Harris WH.Traumatic arthritis of the hip arter dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation. J Bone Joint Surg（Am），1969，51（4）：737～755.

3 章惠斌.股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折臨床觀察.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32（13）：1185～1187.

4 Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation （PFNA）：a new design for the treatment of unstable proximal femoral frature.Injury，2009，40（4）：428～432.

5 Simmermacher RK，Ljungqvist J，Bail H，et al.The new proximal femoral nail antirotation （PFNA） in daily pratice：results of a multicentre clinical study. Injury，2008，39（8）：932～939.

6 Sahin S，Ertürer E，Oztürk I，et al.Radiographfic and functional results of osteoynthesis using the proximal femoral nail antirotation （PFNA） in the treatment of unstable intertrochanteric femoral frature.Acta Orthop Traumatol Ture，2010，44（2）：127～134.

7 張世民，祝曉忠，黃軼鋼，等.外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折DHS與PFNA治療的回顧性對比研究.中國矯形外科雜志，2010，18（22）：1872.

323500 浙江省景寧縣人民醫(yī)院（陳小偉 季必池 陳葉榮 周美媚）

323000 浙江省麗水市人民醫(yī)院碧湖分院（李勇慶）

323000 浙江省麗水市中心醫(yī)院（任少君）