張景生 張招波 滕曉 林寧 馬寧

脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是一種由于頸椎間盤或椎間關(guān)節(jié)退變、骨贅形成壓迫脊髓引起的脊髓功能障礙性疾病。MRI對頸髓具有較高的靈敏度，不僅可以明確頸髓外部受壓的解剖學(xué)情況，而且可以明確頸髓內(nèi)部的病理學(xué)變化。Takahashi等[1]首先提出CSM患者MRI T2加權(quán)像（T2-weighted images，T2WI）髓內(nèi)高信號表述。隨后關(guān)于頸椎T2WI髓內(nèi)高信號的報道逐漸增多，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為髓內(nèi)高信號可反映頸髓病理變化，且可預(yù)測臨床療效[2-5]。目前關(guān)于髓內(nèi)高信號形態(tài)及其術(shù)后變化對CSM患者療效的影響尚存爭論。本研究通過分析CSM患者T2WI髓內(nèi)高信號形態(tài)及術(shù)后變化與頸椎后路手術(shù)預(yù)后的相關(guān)性，明確其在CSM預(yù)后判斷中的價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年8月至2016年8月在本院行頸椎后路手術(shù)的CSM患者50例，男28例，女22例；年齡44~77（60±5.5）歲。其中頸椎管狹窄癥26例，發(fā)育性頸椎管狹窄合并頸椎間盤突出18例，后縱韌帶骨化及其他6例。頸髓受壓范圍：單節(jié)段5例，2節(jié)段8例，3節(jié)段及以上37例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為頸痛、雙手握力減退、行走不穩(wěn)、走路踩棉感等典型CSM癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)為頸椎管狹窄、后縱韌帶骨化或頸椎間盤突出伴椎管狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸椎結(jié)核、頸椎骨折脫位、頸椎管內(nèi)腫瘤、頸椎管內(nèi)血腫等。根據(jù)術(shù)前T2WI髓內(nèi)是否存在高信號分為無髓內(nèi)高信號組20例，男9例，女11例；年齡44~65（56±3.5）歲；有髓內(nèi)高信號組 30 例，其中術(shù)前髓內(nèi)高信號為線性18例，男10例，女8例；年齡51~77（63±2.8）歲；術(shù)前髓內(nèi)高信號為局灶性12例，男9例，女 3 例；年齡 48~72（59±2.3）歲。

1.2 治療方法及隨訪 本組患者行頸椎后路單開門椎管成形術(shù)38例，行頸椎后路全椎板切除術(shù)12例，所有患者手術(shù)范圍為C3~7。術(shù)后常規(guī)抗炎、脫水治療，所有患者術(shù)后無早期并發(fā)癥，出院后以頸托輔助固定。術(shù)后隨訪 18~28（23±2.8）個月。

1.3 評價指標(biāo) （1）術(shù)前、術(shù)后1個月行MRI檢查，比較手術(shù)前后T2WI髓內(nèi)高信號形態(tài)變化情況。（2）術(shù)前、術(shù)后1個月采用日本矯形外科學(xué)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分標(biāo)準(zhǔn)評定神經(jīng)功能。JOA評分改善率（recovery rate，RR）=（術(shù)后 JOA 評分-術(shù)前 JOA 評分）/（17-術(shù)前JOA評分）×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后T2WI髓內(nèi)高信號形態(tài)變化情況 無髓內(nèi)高信號組20例患者，術(shù)前無T2WI髓內(nèi)高信號，術(shù)后T2WI髓內(nèi)無新增高信號。有髓內(nèi)高信號組中，18例線性髓內(nèi)高信號患者，術(shù)前T2WI髓內(nèi)信號呈線性改變；術(shù)后11例出現(xiàn)T2WI髓內(nèi)高信號范圍擴大，表現(xiàn)為線性長度、寬度增大，2例出現(xiàn)T2WI髓內(nèi)高信號范圍縮小，表現(xiàn)為線性長度、寬度減小，5例患者T2WI髓內(nèi)高信號無變化。12例局灶性髓內(nèi)高信號患者，術(shù)前T2WI髓內(nèi)信號呈局灶性改變；術(shù)后8例出現(xiàn)T2WI髓內(nèi)高信號范圍擴大，表現(xiàn)為局灶面積增大，4例患者T2WI髓內(nèi)高信號無變化。典型病例手術(shù)前后T2WI髓內(nèi)高信號形態(tài)變化情況見圖1-2。

圖1 患者男，65歲。手術(shù)前后MRI檢查所見（a：術(shù)前 T2WI線性髓內(nèi)高信號，累及多個節(jié)段；b：術(shù)后T2WI線性髓內(nèi)高信號，髓內(nèi)高信號范圍明顯擴大）

圖2 患者女，70歲。手術(shù)前后MRI檢查所見（a：術(shù)前 T2WI局灶性髓內(nèi)高信號，累及單個節(jié)段；b：術(shù)后T2WI局灶性髓內(nèi)高信號，髓內(nèi)高信號范圍明顯擴大）

2.2 手術(shù)前后JOA評分比較 有髓內(nèi)高信號組患者手術(shù)前后JOA評分和術(shù)后RR均低于無髓內(nèi)高信號組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。有髓內(nèi)高信號組中，線性髓內(nèi)高信號患者手術(shù)前后JOA評分和術(shù)后RR均低于局灶性髓內(nèi)高信號患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜0.05），見表 2。

表1 有無髓內(nèi)高信號CSM患者手術(shù)前后JOA評分比較

表2 不同髓內(nèi)高信號形態(tài)CSM患者手術(shù)前后JOA評分比較

3 討論

髓內(nèi)高信號為頸髓受壓出現(xiàn)的病理變化在MRI上的表現(xiàn)，對于髓內(nèi)高信號的病理變化大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是頸髓受壓部位囊性變、頸髓軟化、灰質(zhì)壞死及膠質(zhì)增生[2-3]，代表頸髓不可逆性的病理變化。髓內(nèi)高信號的出現(xiàn)表明患者臨床癥狀嚴(yán)重，且術(shù)后恢復(fù)率差[4]。本組30例有髓內(nèi)高信號患者和20例無髓內(nèi)高信號患者手術(shù)前后JOA評分及術(shù)后RR比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果證實術(shù)前有髓內(nèi)高信號患者的病情比無髓內(nèi)高信號患者重，術(shù)后恢復(fù)差，符合髓內(nèi)高信號為不可逆性病理變化的特征。但是本組線性髓內(nèi)高信號患者中有2例術(shù)后出現(xiàn)線性髓內(nèi)高信號范圍較術(shù)前減小，表明髓內(nèi)高信號可能存在可逆性的病理變化。分析2例術(shù)后髓內(nèi)高信號范圍減小患者病史，發(fā)病時間分別為6、8個月，其病程相對較短，表明頸髓受壓時間相對較短，其病理變化部分存在頸髓水腫或輕度脫髓鞘改變，若及時行手術(shù)減壓后，頸髓水腫可消退，髓內(nèi)高信號可較術(shù)前范圍縮小，患者術(shù)后JOA改善亦較好。據(jù)此筆者認(rèn)為髓內(nèi)高信號是頸髓受壓后出現(xiàn)的病理變化，隨著受壓時間的增加，髓內(nèi)高信號由初期頸髓水腫等可逆性病理變化逐漸加重為頸髓軟化等不可逆性病理變化，提示對于CSM患者早期及時減壓可達到較好的臨床恢復(fù)效果[5-6]。

通過觀察髓內(nèi)高信號在MRI的形態(tài)特點，發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)高信號形態(tài)主要表現(xiàn)線性和局灶性，其中線性累及多個頸椎節(jié)段，局灶性多累及單個頸椎節(jié)段，線性髓內(nèi)高信號患者術(shù)前JOA評分較局灶性髓內(nèi)高信號者低。Nouri等[5]報道髓內(nèi)高信號在MRI上可分為單節(jié)段型和多節(jié)段型，其中多節(jié)段髓內(nèi)高信號患者的手術(shù)效果較差，術(shù)后恢復(fù)較單節(jié)段髓內(nèi)高信號差。筆者認(rèn)為線性髓內(nèi)高信號的頸髓變性范圍較局灶性髓內(nèi)高信號廣，影響頸神經(jīng)節(jié)段多，故其術(shù)前神經(jīng)癥狀重且術(shù)后恢復(fù)差[6-12]。有髓內(nèi)高信號組共19例患者術(shù)后出現(xiàn)范圍擴大，考慮為缺血再灌注損傷致頸髓高信號范圍擴大，累及頸椎神經(jīng)節(jié)段增多，從而導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)癥狀恢復(fù)不佳[7-11]，但是其具體發(fā)生機制及與臨床癥狀的相關(guān)性仍需進一步研究。

綜上所述，術(shù)前有髓內(nèi)高信號CSM患者的病情比無髓內(nèi)高信號患者重，術(shù)后恢復(fù)差。其中線性髓內(nèi)高信號較局灶性髓內(nèi)高信號術(shù)前病情重，術(shù)后恢復(fù)差。髓內(nèi)高信號對于CSM預(yù)后判斷有一定意義。

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