孫啟才 宋柏杉 茹選良 端木群立 喬松 王祥華 嚴世貴

帕金森病又稱“震顫麻痹”，是老年人中第4位常見的神經(jīng)變性疾病，多在60歲以后發(fā)病。該病主要是因位于中腦部位“黑質(zhì)”中的細胞發(fā)生病理性改變后，多巴胺的合成減少，抑制乙酰膽堿的功能降低，則乙酰膽堿的興奮作用相對增強[1]。主要表現(xiàn)為患者動作緩慢，手腳或身體其它部分的震顫，身體失去柔軟性，變得僵硬，容易跌倒。美國統(tǒng)計學(xué)資料顯示，輕度損傷造成的骨折在老年人群中占較大比率，其中髖部骨折占80%（包括股骨頸及轉(zhuǎn)子間骨折）[2]。而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在此類患者應(yīng)用較多，但是同時因患者肌力及帕金森病的影響，術(shù)后容易發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位，是目前骨科醫(yī)生及患者所面臨的挑戰(zhàn)。直接前方入路（direct anterior approach，DAA）髖關(guān)節(jié)置換是微創(chuàng)入路的一種，是在傳統(tǒng)Smith-Peterson前方入路基礎(chǔ)上進行改良，該技術(shù)利用闊筋膜張肌和縫匠肌及股直肌之間分離大腿深筋膜達到髖關(guān)節(jié)，不會損傷任何肌肉，是真正的神經(jīng)肌肉間隙入路，能減少術(shù)中對軟組織的損傷和關(guān)節(jié)囊的破壞，從而增加術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，防止髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生[3-4]。此外，DAA還有術(shù)中出血少，術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點[5-6]。近年來，筆者對老年股骨頸骨折合并帕金森病的患者采用DAA進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，并與后外側(cè)方入路（PA）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進行比較，觀察DAA的優(yōu)勢和短期療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2013年10月至2015年10月在浙江醫(yī)院（22例）及浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（16例）行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的38例股骨頸骨折合并帕金森病患者的臨床資料，其中男18例，女20例，年齡69~83歲；股骨頸骨折根據(jù)Garden分型[7]：Ⅱ型6例，Ⅲ型23例，Ⅳ型9例。所有患者均伴有帕金森病，采用Hoehn-Yahr分級[8-9]標準，均為Ⅳ期（存在嚴重的活動能力障礙，但仍能夠獨立站和走路），無Ⅴ級患者，確診時間4~15年，平均7.7年。受傷前規(guī)律服用帕金森病藥物、嚴格神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療26例，不規(guī)律服藥4例。均同意采用小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除合并心腦血管疾病、高血壓、精神疾病以及依從性差的患者。手術(shù)采用DAA和PA各19例。年齡＜70歲的4例患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)外，另外34例患者行人工雙極股骨頭置換術(shù)。兩組患者性別、年齡、股骨頸骨折分型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表 1。

1.2 術(shù)前準備 所有患者入院后行常規(guī)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌。部分患者術(shù)前行顱腦CT或者MRI檢查，并邀請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生進行術(shù)前、術(shù)后圍術(shù)期間用藥，術(shù)前由責任護士進行翻身訓(xùn)練，并常規(guī)治療伴發(fā)的內(nèi)科疾病如冠心病、糖尿病等并保持穩(wěn)定7~10d，并請麻醉科等相關(guān)科室評估圍手術(shù)期間風險。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.3 手術(shù)方法 兩組患者采取同一公司生產(chǎn)的假體和相關(guān)器械進行手術(shù)。均采用全身麻醉，對于患者因合并較多內(nèi)科疾病，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU進行過渡治療24h。DAA組采取DAA髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，切口自髂前上棘以遠2橫指、外側(cè)3橫指處向遠端切開，沿闊筋膜張肌外側(cè)緣走行。DAA手術(shù)切口比Smith-Peterson間隙要偏外側(cè)，以保護股外側(cè)皮神經(jīng)。皮下切口10cm，根據(jù)手術(shù)需要向近端或遠端適當延伸切口，便于顯露股骨和髖臼。分離并暴露Smith-Peterson間隙，顯露內(nèi)側(cè)股直肌及外側(cè)闊筋膜張肌，經(jīng)闊筋膜張肌、股直肌間隙上下分離，注意保護股外側(cè)皮神經(jīng)；于兩個肌間隙內(nèi)顯露髖關(guān)節(jié)囊前方，將關(guān)節(jié)囊打開，于股骨頭下截骨，通過外旋患肢，促使參與股骨頸顯露，完成股骨頸截骨、髓腔擴大、股骨柄假體的置入。置患髖輕度屈曲、內(nèi)收、外旋位，即可滿意地暴露髖臼，髖臼銼依次清理髖臼軟骨面直至軟骨下骨床均勻滲血完成臼杯置入。PA組按常規(guī)后外側(cè)入路手術(shù)方式進行，術(shù)中切除后外側(cè)部分關(guān)節(jié)囊，假體復(fù)位后常規(guī)將切斷的外旋肌群縫合于股骨大轉(zhuǎn)子上。

1.4 術(shù)后處理及術(shù)后康復(fù) 術(shù)后兩組患者常規(guī)應(yīng)用抗生素頭孢曲松針2.0g 1次/d，連續(xù)24h。術(shù)后24h后予低分子肝素鈉針0.4ml腹壁皮下注射1次/d，直至術(shù)后10d，然后口服利伐沙班10mg 1次/d，連續(xù)14d。術(shù)中予追加帕金森病藥物，術(shù)后12h開始恢復(fù)常規(guī)帕金森病用藥。如果有切口處疼痛，可口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥塞來昔布膠囊1粒/d，在無痛狀態(tài)下開始康復(fù)，并由專門的責任護士及康復(fù)師進行術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。術(shù)后麻醉清醒后開始進行踝泵運動。逐漸在康復(fù)師及責任護士的幫助下進行髖屈、伸、外展肌力漸進抗阻鍛煉，重點訓(xùn)練股四頭肌和髖外展肌力，術(shù)后堅持預(yù)防脫位原則“術(shù)肢由少制動-不負重-少負重-部分負重-完全負重進行漸進練習”，并在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下進行重心轉(zhuǎn)移、立位平衡訓(xùn)練。術(shù)后對患者進行短期臨床觀察及隨訪1個月。

1.5 療效評價 比較兩組患者的手術(shù)切口、術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。采用改良Harris評分[10]對術(shù)前和術(shù)后1個月髖關(guān)節(jié)功能進行評價比較，分為：優(yōu)（90～100分）、良（80～89分）、中（70～79分）、差（≤69分）4級，分數(shù)越高表明患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好、生活質(zhì)量越高[4]。隨訪時進行X線檢查，對髖關(guān)節(jié)進行影像學(xué)評價。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，兩組比較采用t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況的比較 DAA組切口長度短于PA組，出血量少于PA組，手術(shù)時間短于PA組，兩組患者手術(shù)切口長度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余兩項比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況的比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后Harris評分的比較 兩組患者術(shù)后1個月在各項及總體Harris評分（患肢疼痛、功能恢復(fù)、活動能力、行走能力評分及總分）均較術(shù)前有明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后隨訪1個月，DAA組Harris評分高于PA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表 3。

表3 兩組患者手術(shù)前后Harris評分的比較（分）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 兩組患者術(shù)后無感染和神經(jīng)損傷的發(fā)生，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)股骨頭脫位，行走及肌力恢復(fù)較好。術(shù)后1個月，X線檢查顯示DAA組髖關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定。DAA組共出現(xiàn)2例并發(fā)癥，發(fā)生率10.52%，1例出現(xiàn)大腿外側(cè)皮膚感覺減退，考慮為股外側(cè)皮神經(jīng)牽拉損傷所致；1例患者術(shù)后行走時偶感疼痛，考慮為手術(shù)切口部位血腫所致，開始時囑繼續(xù)拄拐行走，后期切口腫脹消退后疼痛逐漸消失。PA組中出現(xiàn)7例并發(fā)癥，發(fā)生率36.84%，其中1例血栓患者，術(shù)后予正規(guī)治療后未引起其它并發(fā)癥；1例皮膚切口脂肪液化，經(jīng)過創(chuàng)口換藥后愈合未發(fā)生感染；3例患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位，其中1例脫位患者因手法復(fù)位失敗，準備行切開復(fù)位，但是患者全身情況逐漸惡化，后轉(zhuǎn)入ICU治療，未能完成脫位后復(fù)位，于脫位后3個月死于心肺等并發(fā)癥。另外2例患者術(shù)后行走時偶感疼痛，考慮為手術(shù)切口部位血腫及皮膚感染所致。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=7.852，P＜0.05）。

3 討論

3.1 帕金森病患者的分級及髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)適應(yīng)證帕金森病分期原表只有1～5期。后經(jīng)改良加入了1.5期和2.5期[2]，分級越高，疾病越嚴重。3期以上影響患者的生活自理能力，勞動力喪失，在日常生活中極易發(fā)生摔倒骨折現(xiàn)象。此類患者發(fā)生股骨頸骨折如不及時治療，就不能迅速地、盡可能地恢復(fù)術(shù)前的活動狀態(tài)，尤其是帕金森病患者由于長期臥床肌肉萎縮明顯，使患者的一般健康狀況迅速惡化，病死率較高。黃炎等[11]研究發(fā)現(xiàn)帕金森病患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后有4%的脫位率，于是認為這些患者的股骨頸骨折的首選治療是內(nèi)固定，而應(yīng)避免假體置換術(shù)。該研究者最后認為帕金森病患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)視為禁忌，主要原因在于認為此類患者常伴有肌張力高、臀中肌肌力弱，術(shù)后有較高的脫位傾向及脫位率。

但是髖部骨折在帕金森病患者較為普遍，本組根據(jù)帕金森病患者股骨頸骨折情況，選擇GardenⅡ～Ⅳ型患者，患側(cè)肌力4級以上。采取人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；治療的目的是減少臥床的并發(fā)癥，盡快使患者恢復(fù)到骨折以前的狀態(tài)。筆者認為：對Hoehn-Yahr分級為3級或以上的股骨頸骨折患者盡量采用雙極股骨頭置換術(shù)治療,對于Hoehn-Yahr 4級且全身情況較差的患者是否進行關(guān)節(jié)置換的問題一直困擾筆者及廣大骨科醫(yī)生，但是帕金森病患者長期臥床休息，出現(xiàn)肺部感染和褥瘡的概率很大，筆者認為對此類患者進行關(guān)節(jié)置換應(yīng)十分慎重，除和患者及家屬反復(fù)溝通外，要時應(yīng)做在醫(yī)務(wù)科審批備案。

3.2 帕金森病患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位原因分析及對策 李順國及阮良峰等[12-13]通過檢測已脫位和未脫位兩組患者的髖臼假體位置和股骨假體位置后提出：髖關(guān)節(jié)周圍組織不平衡是脫位的主要因素。因此我們認為帕金森病患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，脫位的發(fā)生率將高于其他患者。手術(shù)入路與術(shù)后是否脫位有關(guān)，文獻報道是肯定的。

目前大家公認盡管帕金森病患者THA術(shù)后病死率高于正常人THA術(shù)后，但是其術(shù)后功能恢復(fù)比內(nèi)固定更加令人滿意。有學(xué)者認為帕金森病患者THA術(shù)后脫位率高達37%；但是其他文章的報道顯示了更好的結(jié)果，盧世壁等[14]認為后外側(cè)人路發(fā)生率為5.8%，而前外側(cè)為2.3%。徐衛(wèi)東等[15]用多因素統(tǒng)計分析證明后路手術(shù)途徑更易引起髖關(guān)不穩(wěn)定的發(fā)生，導(dǎo)致較高的脫位發(fā)病率，并將此原因歸于后外側(cè)入路對后方關(guān)節(jié)囊及外旋肌肉群破壞過多，推薦使用前入路或外側(cè)入路。

3.3 DDA行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)勢 一般來講髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有后外側(cè)入路、前方入路和直接前入路等，2004年由SMITH-PETERSON切口改良而來的DAA[16]有著不切斷破壞任何肌肉肌腱，不破壞髖關(guān)節(jié)囊后方軟組織，脫位發(fā)生率低，康復(fù)快，住院時間短，翻修更簡單等優(yōu)點。對于老年股骨頸骨折合并帕金森氏病患者的不錯選擇。同時，從表1可見，DAA組行走能力及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均高于PA組，說明DAA入路在早期能夠有效提高行走能力，當然有學(xué)者已提出DAA入路提高行走能力及功能活動僅限于早期，究其原因可能與脊間隙入路創(chuàng)傷較小有關(guān)，隨著時間的推移，手術(shù)入路對行走能力及功能活動影響不大，認為手術(shù)入路對關(guān)節(jié)置換的中遠期療效影響不明顯。

然而，DAA入路保留外旋肌及后關(guān)節(jié)囊，減少拉伸臀中肌，可解剖修復(fù)前方髖關(guān)節(jié)囊，對于帕金森病患者是極大的利好[17]。相比其他入路DAA保留了外展肌的功能，減少了脫位的可能。同時DAA不干擾臀中肌等外展肌群，術(shù)后步態(tài)影響很小，且關(guān)節(jié)囊后部未予破壞，因此更進一步減少帕金森患者的髖關(guān)節(jié)后脫位風險。KatsuyaNaka等[18]比較了DAA及MPA（后入路）MISTHA，DAA入路明顯在術(shù)后脫位及假體置入安全位置等各方面有明顯的優(yōu)勢，DAA髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后若不采取任何傳統(tǒng)后外側(cè)入路所采用的功能限制措施，如側(cè)臥時兩腿之間放置防脫位枕頭、坐較高椅子、避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收及過屈動作等，不會增加術(shù)后假體脫位發(fā)生率[19]，筆者通過對以往患者的隨訪，認為制動不是預(yù)防帕金森病患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后脫位的首選方案。筆者認為帕金森病患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不但不應(yīng)制動休息，而且應(yīng)早期進行康復(fù)治療，這同時也歸功于我院強大的康復(fù)科為本組患者提供了個性化、全面的、綜合的康復(fù)治療?？祻?fù)治療的目標就是預(yù)防和減少繼發(fā)性損傷障礙的發(fā)生,維持充分范圍的功能能力，為關(guān)節(jié)置換的最終目的，獲得應(yīng)有的功能。

3.4 DDA行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的缺點 DAA也同時伴有自身的缺點：（1）如文獻報道股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生率各家不一，0~20%[18]；按照標準切口進入（髂前上棘偏外偏遠2~3cm向遠端延伸8~10cm），術(shù)中直接股外側(cè)皮神經(jīng)損傷概率大大減小。但由于術(shù)中對闊筋膜張肌的過度牽拉，仍然存在間接損傷的風險；（2）雖然帕金森病患者肌肉發(fā)達較少見，但是對于少數(shù)肌肉發(fā)達患者及肥胖患者切口暴露較困難，故筆者對于此類患者盡量避免DAA入路手術(shù)，筆者建議早期開展此類手術(shù)時可選擇瘦小患者；（3）手術(shù)操作要求較高，需要術(shù)者熟悉髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)、熟練運用手術(shù)器械，否則容易延長手術(shù)切口及手術(shù)時間，增加術(shù)中出血量，還有如術(shù)中股骨側(cè)的顯露相對較為困難，甚至造成骨折可能，甚至在早期應(yīng)用DAA入路時假體安防困難，甚至出現(xiàn)假體大小不合適出現(xiàn)后期松動等并發(fā)癥，學(xué)習曲線較長，筆者建議開展此類手術(shù)時可借助術(shù)中X線檢查，必要時可請有經(jīng)驗的骨科醫(yī)生協(xié)助；（4）后外側(cè)入路為經(jīng)典入路，適合所有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但是DAA入路不適合較復(fù)雜的髖關(guān)節(jié)手術(shù)，比如發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及翻修手術(shù)不能完成，目前來看僅適合較簡單的手術(shù)。（5）術(shù)中顯露和結(jié)扎旋股外側(cè)血管分支時[20]，應(yīng)注意保護股外側(cè)皮神經(jīng)，避免造成神經(jīng)支配區(qū)感覺障礙[21]。不過其并發(fā)癥的發(fā)生率會隨著術(shù)者經(jīng)驗的增加而明顯減少。

總之，隨著抗帕金森病藥物治療的進步，已經(jīng)能夠在術(shù)前使帕金森病患者符合手術(shù)要求，能夠耐受手術(shù)。DAA入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折合并帕金森病具有明顯減少脫位發(fā)生率的優(yōu)勢，通過本組患者在臨床上獲得短期療效較滿意。對于帕金森病合并髖部疾病的患者，DAA入路髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是一個安全有效的治療手段，短期手術(shù)效果值得信賴。但還需要更多更深入的研究去探索DAA入路髖關(guān)節(jié)置換治療帕金森病患者合并股骨頸骨折中、遠期療效，提供更多的臨床依據(jù)。

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