楊影紅 曾幸坤 褚嬌嬌 陳旭嬌

我國人口老齡化形勢嚴峻，隨著年齡增長，多病共存、多重用藥、認知功能障礙、營養(yǎng)不良、跌倒、失能等老年綜合征在老年人群中十分常見。衰弱是指老年人生理儲備下降導致機體易損性增加、抗應激能力減退的非特異性狀態(tài)，是老年綜合征中的一種。衰弱可以更確切、客觀地反映老年人慢性健康問題和醫(yī)療需求，預測意外傷害、再住院甚至死亡等不良事件的發(fā)生[1-2]。我國衰弱的研究處于發(fā)展階段，大多針對住院患者開展調查，《中國老年綜合評估技術應用專家共識》[3]推薦對門診老年患者開展老年綜合評估，為本研究提供了理論指導和技術支撐。本研究擬在門診常規(guī)隨診項目中加入老年綜合評估，通過調察門診老年患者衰弱現(xiàn)狀并篩查其影響因素，為今后開展門診老年患者衰弱干預性研究奠定基礎。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年1月至2015年12月450例浙江醫(yī)院老年病科門診患者，納入標準：年齡≥65歲，交流溝通無障礙，能自主行走（允許工具輔助），盡量配合完成評估內容者。排除標準：急性感染、嚴重認知功能障礙、嚴重的視力及聽力障礙、嚴重肢體殘疾、惡性腫瘤終末期或其他無法配合完成評估的疾病或身體狀態(tài)，本研究最終共納入329例門診患者，其中男192例，占58.4%，女 137例，占 41.6%。年齡 65~95（79.6±7.5）歲。本研究經我院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.2 衰弱的評估 選擇臨床衰弱量表（clinical frailty scale，CFS-09）[4]，并根據患者的疾病狀態(tài)、ADL 及工具性日常生活活動能力量表（instrumental activities of daily living，IADL）得分由臨床醫(yī)生進行綜合判斷。根據嚴重程度分為9個等級（1非常健康，9終末期）。其中等級≥5視為衰弱狀態(tài)。

1.2.3 老年綜合評估 根據《中國老年綜合評估技術應用專家共識》推薦，認知功能評估選用簡易智能狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）進行認知功能篩查，根據文化程度劃分，文盲半文盲≤17分，小學組≥20分，初中及以上≤24分者視為認知功能障礙。其中MMSE＜18分視為嚴重認知功能障礙。抑郁癥狀評估采用老年抑郁量表（geriatric depression scale，GDS-15），得分≥6分視為存在抑郁癥狀。營養(yǎng)不良評估使用簡易營養(yǎng)評價法簡表（mini nutritional assessment short form，MNA-SF），得分≤7分為營養(yǎng)不良。日常生活活動能力評估通過巴氏指數（Barthel index）評估ADL，得分≤95分為日常生活能力缺陷。睡眠障礙使用匹茲堡睡眠質量指數（pittsburgh sleep quality index，PSQI）進行評估，得分＞7分為睡眠質量差。跌倒風險運用跌倒評估量表（the Morse fall risk scale，MORSE）為調查工具，得分＞45分為跌倒高風險。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，衰弱的危險因素分析采用logistic多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 衰弱影響因素的單因素分析 CFS-09得分提示其中70例患者存在衰弱狀態(tài)（21.3%）（衰弱組），其259例患者納入無衰弱組。比較兩組的一般人口學特征發(fā)現(xiàn)，衰弱組患者的平均年齡高于非衰弱組，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.03，P＜0.05）。有醫(yī)保和已婚的患者，衰弱的患病率更低（P＜0.05），詳見表1。在老年綜合征中，共病、多重用藥、認知功能障礙、日常生活能力缺陷、跌倒高風險、營養(yǎng)不良、抑郁癥狀、睡眠質量差的老年人其衰弱患病率更高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），詳見表2。

表1 衰弱組與無衰弱組人口學特征的比較

表2 衰弱組與無衰弱組老年綜合征情況的比較[例（%）]

2.2 衰弱影響因素的多因素分析 根據單因素分析結果，年齡、自費、離異/喪偶、共病、多重用藥、認知功能障礙、日常生活能力缺陷、跌倒高風險、營養(yǎng)不良、抑郁癥狀、睡眠質量差因素均對衰弱有影響。以是否有衰弱為因變量，上述因素為自變量，logistic多因素分析結果顯示年齡、日常生活能力缺陷、跌倒高風險、營養(yǎng)不良、抑郁癥狀、睡眠質量差為衰弱的獨立影響因素（均P＜0.05），詳見表 3。

3 討論

隨著老齡對疾病影響研究的深入，衰弱成為現(xiàn)代老年醫(yī)學研究的熱點問題之一。衰弱的病理生理學機制尚不明確。多項研究表明，衰弱可能與炎癥、下丘腦-垂體-腎上腺軸過度激活、營養(yǎng)不良等多種因素相關，涉及到多系統(tǒng)的生理學變化[1，5]。我國臺灣地區(qū)的研究顯示社區(qū)老人衰弱的患病率在11.0%～14.9%[6]。本研究發(fā)現(xiàn)門診老年患者衰弱的患病率為21.3%，衰弱與年齡相關，年齡是衰弱的獨立危險因素。既往研究顯示衰弱與共病、多種用藥、認知功能障礙等相關[7-9]，本研究中衰弱組患者在共病、多重用藥、認知功能障礙的發(fā)生方面明顯高于非衰弱組，差異有統(tǒng)計學意義。

表3 衰弱影響因素的logistic多因素分析結果

本研究發(fā)現(xiàn)近半數老年人存在睡眠質量問題，睡眠質量差會增加衰弱發(fā)生的風險，這與Ensrud等[10]研究結論相近，其原因可能是長期受睡眠問題困擾的老年人交感神經持續(xù)興奮，機體自我修復能力受損，原有的軀體疾病不斷加重，導致日常生活能力受損、抑郁、跌倒等不良事件發(fā)生，這些不良事件又可能導致衰弱[11-12]。及早發(fā)現(xiàn)、及時睡眠衛(wèi)生宣教、早期干預，可能逆轉失眠。本研究發(fā)現(xiàn)門診有抑郁癥狀老年人更容易衰弱。抑郁癥狀和衰弱老年人體內炎性細胞因子表達水平均增高，這可能是兩者共同的發(fā)病機制[13]。研究表明抑郁與老年人的慢性病轉歸、認知功能損害、失能均相關，甚至可以預測病死率[14-16]。在中國，老年人群對抑郁癥狀缺乏足夠認識，因此關注老年人心理健康變得尤為重要。

營養(yǎng)不良在老年人群中普遍存在[17]。營養(yǎng)不良和老年人衰弱的發(fā)生密切相關。研究表明存在營養(yǎng)不良風險的老年人中有90%處于衰弱狀態(tài)[18]，營養(yǎng)狀態(tài)對衰弱有顯著的影響，及時的營養(yǎng)風險評估、盡早的營養(yǎng)干預，對改善衰弱老人的生活質量有很大的幫助。跌倒是老年人群意外傷害死亡的首要原因。本研究發(fā)現(xiàn)跌倒高風險是衰弱的獨立危險因素。跌倒使得老年人失能、殘疾、住院率高、死亡風險高。合理的防跌倒宣教，家庭生活環(huán)境改造、選擇合適輔具等均能有效降低跌倒風險。

花生的徒長和早衰都會對其產量和品質產生較大的影響，在花生盛花后期，如果發(fā)現(xiàn)有徒長趨勢，可以通過烯效唑或者壯飽安等可濕性粉劑進行控制。而早衰的預防則可以通過在花生的結莢期葉面噴施0.3%磷酸二氫鉀溶液來進行。

本研究采用老年綜合評估分析門診老年患者衰弱的發(fā)生現(xiàn)狀并探討其相關影響因素。未來，在《中國老年綜合評估技術應用專家共識》指導下，在門診、社區(qū)服務中心、中長期照護機構、養(yǎng)老機構等開展老年綜合評估，依托老年人連續(xù)醫(yī)療模式，發(fā)揮連續(xù)醫(yī)療的優(yōu)勢，及時篩查衰弱等老年綜合征，個體化制定干預措施，定期隨診觀察干預效果，進而改善老年患者的功能狀況，提高其生活質量。

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