孟迪云 杜英 任月芳 劉明松

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的一種異位妊娠，嚴(yán)重者可穿透子宮造成大出血或子宮破裂，威脅患者生命[1]。隨著全面二胎政策的開放，瘢痕子宮再次妊娠者增加，CSP發(fā)病率也隨之升高。目前CSP治療仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上處理比較棘手。聚桂醇主要應(yīng)用于消化道出血、血管性疾病及囊腫性疾病的硬化治療，近年來也有報(bào)道用于治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠[2]。為進(jìn)一步研究聚桂醇治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的有效性及安全性，本研究探討了聚桂醇聯(lián)合甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）孕囊注射治療CSP的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2014年12月至2017年10月在本院住院治療的CSP患者69例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組36例和對(duì)照組33例，觀察組超聲引導(dǎo)下孕囊注射聚桂醇加MTX 50mg，對(duì)照組超聲引導(dǎo)下孕囊注射MTX 50mg。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)超聲診斷的CSP患者，生命體征平穩(wěn)，無重度貧血及休克癥狀；（2）肝、腎功能正常者；（3）無急性生殖器官感染者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）本次妊娠曾接受過人工流產(chǎn)手術(shù)或藥物流產(chǎn)者；（2）凝血功能障礙者；（3）孕囊與膀胱之間子宮肌層完全缺失者。兩組患者年齡、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、孕囊大小、子宮瘢痕厚度、術(shù)前血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平及臨床分型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者知情同意。

1.2 CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn) 既往有剖宮產(chǎn)史，經(jīng)血清β-HCG確診妊娠后，行彩色超聲檢查符合以下條件[3]：（1）宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊；（2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動(dòng)；（3）子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變??；（4）彩色多普勒血流顯像顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號(hào)。分型標(biāo)準(zhǔn)[4]：妊娠囊向?qū)m腔方向生長且瘢痕厚度＞3mm者為Ⅰ型；妊娠囊向?qū)m腔方向生長且瘢痕厚度≤3mm者為Ⅱ型；妊娠囊向膀胱方向生長者為Ⅲ型。

表1 兩組CSP患者一般情況比較

1.3 方法 排空膀胱后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，觀察組超聲引導(dǎo)下用采卵針經(jīng)陰道穹窿刺入子宮前壁峽部，到達(dá)孕囊后注入MTX 50mg，再退針至孕囊周圍血運(yùn)豐富區(qū)域，緩慢多點(diǎn)注射聚桂醇（陜西天宇制藥有限公司，批號(hào)：H20080445，10ml/支），直到超聲下見到孕囊環(huán)狀或片狀強(qiáng)化，周邊血流稀少，聚桂醇注射量13~20（15.5±3.3）ml。對(duì)照組超聲引導(dǎo)下用采卵針經(jīng)陰道穹窿直達(dá)孕囊，注入MTX 50mg。24h后均行超聲監(jiān)視下清宮術(shù)。若術(shù)中發(fā)生活動(dòng)性出血，則予宮腔內(nèi)放置Foley尿管球囊[5]，注水直至子宮頸口及宮腔均無活動(dòng)性出血，術(shù)后24~48h取出。術(shù)后第1天及術(shù)后每隔7d門診復(fù)查血β-HCG直至正常，術(shù)后1周查肝、腎功能及血常規(guī)，術(shù)后3個(gè)月月經(jīng)第5天行超聲檢查。

1.4 觀察指標(biāo) 包括術(shù)中出血量、Foley尿管球囊放置比例、血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月瘢痕處宮壁厚度、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間和不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均一次穿刺成功，無大出血、子宮破裂等操作并發(fā)癥發(fā)生。觀察組術(shù)中出血量、Foley尿管球囊放置比例、血β－HCG恢復(fù)正常時(shí)間和月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月兩組瘢痕處宮壁厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組不良反應(yīng)：胃腸道不適2例，輕度肝酶升高1例；對(duì)照組不良反應(yīng)：腹痛2例，胃腸道不適3例，局部血腫2例，輕度肝酶升高2例。經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組CSP患者治療效果比較

3 討論

CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，隨著妊娠的進(jìn)展發(fā)生大出血、子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)高，故其診治原則是：早診斷，早終止，早清除[5]。由于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層薄且彈性差，行清宮時(shí)其斷裂的血管無法自然關(guān)閉，易發(fā)生大出血，因此不提倡單獨(dú)使用清宮術(shù)。藥物保守治療如MTX，通過抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂增殖，促使絨毛變性壞死，雖有一定效果，但治療總時(shí)間長，并且有治療失敗的可能[6]。目前國內(nèi)外學(xué)者越來越認(rèn)可多種方法聯(lián)用治療CSP，包括MTX全身或局部用藥殺胚聯(lián)合清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）聯(lián)合清宮術(shù)等，其中UAE具有獨(dú)特的控制出血的優(yōu)勢(shì)，但是也有明顯的并發(fā)癥及不良反應(yīng)，如腹痛、發(fā)熱、過敏、異位栓塞等[7-8]，且需要具備血管介入治療的條件，費(fèi)用高，基層醫(yī)院普及困難。

聚桂醇是一種具有輕度麻醉作用的泡沫硬化劑，目前主要用于治療消化道出血、血管性疾病及囊腫性疾病的硬化治療[9-10]，其療效被廣泛認(rèn)可。本研究在清宮術(shù)前采用聚桂醇聯(lián)合MTX孕囊注射治療CSP，發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血量、Foley尿管球囊放置比例、血β－HCG恢復(fù)正常時(shí)間和月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，說明聚桂醇在孕囊周圍注射后其硬化作用使孕囊周圍血管閉鎖，孕囊發(fā)育減緩，清宮術(shù)中出血量減少，清宮較徹底。

余文林等[11]報(bào)道當(dāng)聚桂醇使用總劑量超過40ml，可出現(xiàn)胸悶、干咳、黑蒙甚至一過性缺血性休克等癥狀。本研究中觀察組聚桂醇局部多點(diǎn)注射總量13~20（15.5±3.3）ml，未發(fā)生此類不良反應(yīng)，且該劑量聚桂醇聯(lián)合MTX注射后能明顯減少清宮術(shù)中出血量，說明該劑量用于治療CSP安全有效。同時(shí)因?yàn)榫酃鸫季哂芯植柯樽碜饔?，再加上其良好的局部止血效果使得出現(xiàn)腹痛、MTX吸收入血、局部血腫者較單用MTX少，因此觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率反而較低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究在采用該方法時(shí)納入了一部分Ⅲ型患者，針對(duì)這部分患者，在清宮時(shí)，除充分做好輸血、球囊壓迫止血及中轉(zhuǎn)病灶切除的準(zhǔn)備外，術(shù)中超聲引導(dǎo)下用較小的負(fù)壓（200~300mmHg）定點(diǎn)吸除胚囊，再吸刮子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，避免搔刮子宮前壁下段，因同時(shí)聯(lián)用MTX，對(duì)清宮術(shù)后少量殘余絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的滅活也有幫助。若術(shù)中發(fā)生活動(dòng)性出血，即予宮腔內(nèi)放置Foley尿管球囊，注水直至子宮頸口及宮腔均無活動(dòng)性出血。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下聚桂醇聯(lián)合MTX孕囊注射治療CSP，操作難度低，創(chuàng)傷小，安全性好，不良反應(yīng)少，適合基層醫(yī)院推廣使用。

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