代　甜

·病例報(bào)告·

血液透析過程中低鉀血癥誤診為低血糖1例分析

代甜

據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年約有1/4的終末期腎衰患者因高鉀血癥需緊急血液透析（MHD）［1］；高鉀血癥也是維持性MHD患者中的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為10%［2］。然而，MHD患者并發(fā)低鉀血癥卻較少得到關(guān)注。

1　病例資料

患者男，39歲。因“夜尿頻多5年，血肌酐升高2年，乏力惡心加重1周”于2013年2月1日開始在本院行維持性MHD治療。既往乙型肝炎HBe抗體陽性病史10余年，高血壓1年余，現(xiàn)口服拜新同、卡維地洛和可樂定等降壓治療，血壓控制尚可。透析方案為3次/周，4h/次。使用費(fèi)森尤斯4008S血液透析機(jī)，費(fèi)森尤斯F7聚砜膜透析器。左前臂動靜脈內(nèi)瘺穿刺，血流量300ml/min，吉派林3500U抗凝，干體重48.5kg，擬超濾3.2kg。上機(jī)血壓143/95mmHg，心率86次/min。透析過程血壓波動在130～120/90～80mmHg之間，心率70～75次/ min。透析約3.5h訴心悸燥熱出汗，伴頭暈乏力惡心等不適，詢問透析中未進(jìn)食，考慮為低血糖反應(yīng)，測快速血糖 3.8mmol/L，予50%葡萄糖40ml靜脈推注。15min后訴上述癥狀呈加重趨勢，測血壓116/86mmHg，心率79次/min，呼吸平穩(wěn)，面色紅潤，復(fù)測快速血糖8.2mmol/L。結(jié)合患者多次血透前血鉀正常，近期納差，考慮為并發(fā)低鉀血癥。抽血查急診電解質(zhì)，提前15min下機(jī)。15min后患者出現(xiàn)嗜睡癥狀，四肢肌力Ⅱ級，全身大汗，立即予靜脈補(bǔ)鉀試驗(yàn)性治療。15min后患者神志漸轉(zhuǎn)清，皮膚干燥，肌力Ⅴ級；急診電解質(zhì)結(jié)果血鉀2.5mmo/L。

2　討論

隨著MHD患者老齡化，生存期延長，糖尿病腎病和其它相關(guān)并發(fā)癥（如營養(yǎng)不良，納差，嘔吐，腹瀉等胃腸道反應(yīng)）患者數(shù)量增加，低鉀血癥的發(fā)生率亦逐漸上升。MHD患者并發(fā)低鉀血癥原因分析有以下幾點(diǎn)：（1）尿毒癥患者腎臟的排鉀能力下降或喪失，為減少透析前高鉀血癥，臨床上通常予透析液鉀離子濃度（KD）≤2.0以清除足量鉀，透析后多存在輕度低鉀血癥，給透析間期血鉀的上升提供空間［3］。因此目前透析中心KD常規(guī)為2.0mmol/L。（2）MHD患者多伴有代謝性酸中毒，透析過程中代謝性酸中毒的糾正可促使細(xì)胞外的鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。（3）MHD患者多合并高血壓，排鉀利尿劑在降壓的同時(shí)可使鉀丟失過多，大劑量的鈣通道阻滯劑可使細(xì)胞攝鉀增加。（4）回顧病例資料，本例患者多次透析前化驗(yàn)血鉀波動于3.5～4.2mmol/L之間，處于血鉀的臨界值；加上近期納差，鉀的攝入減少，血透前可能已存在輕度低鉀血癥。（5）透析約3.5h訴不適考慮為低血糖反應(yīng)，予高糖推注糾正同時(shí)增加胰島素釋放而使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移進(jìn)一步加重低鉀血癥。此外，研究發(fā)現(xiàn)［4］，MHD患者低鉀血癥與低血清白蛋白、低前清蛋白、低透析間期體重增加、低體重指數(shù)和低蛋白分解率相關(guān)；低鉀血癥患者C反應(yīng)蛋白水平高，心血管疾病病死率高。

輕度低血鉀（血鉀3～3.5mmol/L）多無臨床癥狀，隨著血鉀濃度進(jìn)一步下降，可出現(xiàn)全身乏力、惡心，嘔吐，腹脹，反應(yīng)遲鈍，嗜睡或昏迷等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心律失常，甚至危及生命，癥狀的出現(xiàn)與血鉀下降的速度有關(guān)。有時(shí)癥狀不典型，僅靠臨床表現(xiàn)常難以作出診斷，需經(jīng)化驗(yàn)血清鉀才能確定診斷。血液透析中發(fā)現(xiàn)低鉀血癥應(yīng)積極補(bǔ)鉀治療，但補(bǔ)鉀量需謹(jǐn)慎。目前認(rèn)為［5］，透析時(shí)鉀離子從血漿及細(xì)胞外液清除的速率要大于其從細(xì)胞內(nèi)清除的速率，透析后1～2h內(nèi)，血鉀濃度會明顯反彈增加。而且，由于存在鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移的因素，鉀缺乏的程度與低血鉀的程度并不一致?？诜然浵鄬Π踩?，但吸收緩慢，見效慢；靜脈補(bǔ)鉀起效快，但危險(xiǎn)性大。本例患者按目前常規(guī)靜脈補(bǔ)鉀方法：0.3%的氯化鉀經(jīng)外周靜脈滴注，補(bǔ)鉀速度≤1g/h。即以3.0g/L氯化鉀溶液靜脈滴注，成人≤60滴/min，兒童≤10～12滴/min。觀察到癥狀改善后立即停止補(bǔ)鉀，并復(fù)測血鉀水平。對于透前已存在低鉀血癥或一直處于血鉀臨界值的MHD患者，可采取提高KD的方法來減少低鉀血癥的發(fā)生。國內(nèi)學(xué)者［6，7］報(bào)道，與KD2.0比較，使用KD3.0甚至3.5透析液可顯著減少患者因低鉀血癥誘發(fā)的心律失常，且不增加患者透析前血鉀水平和高鉀血癥的發(fā)生率。然而，也有研究［8］發(fā)現(xiàn)，即使僅把KD上調(diào)0.5mmol/L，在未采取任何干預(yù)措施時(shí)，患者透析前血鉀、高鉀血癥及嚴(yán)重高鉀血癥的發(fā)生率均顯著高于未調(diào)整KD前?！堆簝艋瘶?biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》2010年版指出，KD可為0～4mmol/L，臨床應(yīng)依據(jù)患者血鉀濃度適當(dāng)調(diào)整。也有文獻(xiàn)報(bào)道［9］，對于血鉀不高的MHD患者，在血液透析過程中，可采用靜脈或動脈血路管補(bǔ)鉀。兩種方式都可安全預(yù)防低鉀血癥及其并發(fā)癥的發(fā)生，其中采用靜脈血管路補(bǔ)鉀更可節(jié)省氯化鉀量?？傊?，對MHD患者應(yīng)定期進(jìn)行血鉀濃度的檢測，采用個(gè)體化的KD可有效減少低鉀血癥的發(fā)生。

1 Mount DB，Zandi-Nejad K. Hyperkalemia；in Brenner BM（ed）：The Kidney，ed 7.Philadelphia，Saunders，2004：1017～1025.

2 Tzamaloukas AH，Avasthi PS.Temporal profile of serum potassium concentration in nondiabetic and diabetic outpatients on chronic dialysis. Am J Nephrol ，1987，7（2）：101～109.

3 Dolson GM，Ellis KJ，Bernardo MV，et al. Acute decreases in serum potassium augment blood pressure.Am J kidney Dis，1995，26（2）：321～326.

4 Jyh-Chang Hwang，Charn-Ting Wang，Chien-An， et al. Hypokalemia is associated with increased mortality rate in chronic hemodialysis patients. Blood Purification，2011，32：254～261.

5 張小冬主譯.透析手冊.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.135～154.

6 魏迎風(fēng)，王愛平，張小梅，等.透析液鉀濃度對血液透析患者QT間期及QT離散度的影響.中國血液凈化，2007，6（5）：260～262.

7 徐貴華，袁利，趙晉媛，等.透析液鉀濃度對血液透析相關(guān)心律失常的影響.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2010，4（1）：79～82.

8 劉日光，陳林，傅君舟，等.不同透析液鉀離子濃度對透析前血鉀及透析中心律失常的影響.中國血液凈化，2014，13（4）：298～301.

9 孫移，別昕，龍昌順，等.血鉀不高尿毒癥患者血液透析過程中補(bǔ)鉀方式的探討.中國醫(yī)學(xué)工程，2012，20（8）：14～18.

325400 浙江省平陽縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科