葉鈞聯(lián)，梁發(fā)樹(shù)，馮驥

細(xì)針鉆孔減壓術(shù)治療早期股骨頭壞死

葉鈞聯(lián)，梁發(fā)樹(shù)，馮驥

目的探討細(xì)針鉆孔減壓術(shù)治療早期股骨頭壞死的臨床療效及其安全性。方法回顧性分析2009 年12月至2012年12月采用細(xì)針鉆孔減壓術(shù)治療的49例早期股骨頭壞死患者的臨床資料。統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后定期行X線片復(fù)查，參照百分法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)；比較術(shù)前，術(shù)后6、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分的差異。結(jié)果手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間分別為（46±10）min、（72±15）mL、（1.1±0.4）cm、（14±5）d。術(shù)后隨訪13～26個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（18±3）個(gè)月。術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度21°～40°3例、41°～90°19例、＞90°27例。臨床療效：優(yōu)27例、良13例、可7例、差2例，優(yōu)良率為82%（40/49）；ARCO分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者優(yōu)良率分別為17/19、80%（16/20）、7/10；術(shù)后6、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分分別為（76±7）、（82±5）分，與術(shù)前的（38±7）分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.264，P=0.002）。隨訪期間未見(jiàn)股骨頸、粗隆間骨折及股骨頭塌陷。結(jié)論細(xì)針鉆孔減壓術(shù)治療早期股骨頭壞死操作簡(jiǎn)單，療效和安全性較好，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

股骨頭壞死；減壓術(shù)，外科；細(xì)針鉆孔減壓；髖關(guān)節(jié)

股骨頭壞死是骨科常見(jiàn)疾病之一，好發(fā)于30～50歲青壯年人群，保留股骨頭對(duì)于患者生命質(zhì)量的改善具有重要意義［1-2］。早期股骨頭壞死患者股骨頭尚未塌陷，部分患者關(guān)節(jié)面功能大體正常［3］，如能及時(shí)予以治療，病情基本可以得到控制；但若治療方法不當(dāng)或延誤治療，則可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)塌陷而不得不行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)［4］。細(xì)針鉆孔減壓術(shù)治療早期股骨頭壞死可以在降低股骨內(nèi)部壓力、改善血液供應(yīng)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步促進(jìn)患者骨質(zhì)再生，緩解疼痛，臨床效果較為滿意［5-6］。本研究回顧性分析2009年12月至2012年12月我院收治的49例行細(xì)針鉆孔減壓術(shù)治療早期股骨頭壞死患者的臨床資料，旨在探討該術(shù)式的臨床效果及其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者49例（57髖），男31例（35髖），女18例（22髖）；年齡32～61歲，平均年齡（47±9）歲?；颊呔蛲沃屑　Ⅲy關(guān)節(jié)外側(cè)粗隆、縫匠肌起點(diǎn)、腹股溝中點(diǎn)和股內(nèi)收肌起點(diǎn)等處出現(xiàn)壓痛而就診，病程1～9個(gè)月，平均病程（4.2±1.6）個(gè)月；其中有髖關(guān)節(jié)脫位、扭傷或摔傷病史者6例、長(zhǎng)期口服或短期靜脈應(yīng)用激素者10例、長(zhǎng)期大量飲酒者16例、原因不明3例。左側(cè)27髖、右側(cè)14髖、雙側(cè)16髖。體格檢查顯示髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，托馬斯征和4字試驗(yàn)陽(yáng)性，17例患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)半脫位、肢體縮短和肌肉萎縮；X線片檢查顯示軟骨下骨折或“新月”征，股骨頭骨質(zhì)硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄；MRI檢查顯示股骨頭中心放射性減低，周邊放射性增多，T2加權(quán)相“雙線”征或T1加權(quán)相呈帶狀低信號(hào)；活組織檢查顯示骨小梁內(nèi)骨細(xì)胞空閑窩超過(guò)總數(shù)的50%。按國(guó)際骨循環(huán)研究學(xué)會(huì)（Association Research Circulation Osseous，ARCO）分期標(biāo)準(zhǔn)［7］：Ⅰ期20例22髖、Ⅱ期20例23髖、Ⅲ期9例12髖。術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分［8］：（38± 7）分。

1.2 治療方法

患者取仰臥位，患側(cè)臀部墊高30°，常規(guī)消毒、鋪巾。全身麻醉滿意后，于股骨大粗隆下方3～4 cm股骨中線外側(cè)作一長(zhǎng)約1 cm切口，C型臂X線機(jī)監(jiān)視下置入導(dǎo)針，確認(rèn)導(dǎo)針進(jìn)入壞死區(qū)域后，更換直徑4.0 mm空心鉆頭，穿透壞死病灶周?chē)挠不?，確認(rèn)鉆頭到達(dá)股骨頭軟骨下5 mm處，更換特制彎頭刮匙，刮除壞死及周?chē)不M織，沖洗并采用吸引器進(jìn)一步去除壞死的液化組織，后用直徑3.0 mm克氏針自股骨外側(cè)進(jìn)入，向股骨頭壞死區(qū)周?chē)煌较蜚@3個(gè)孔以進(jìn)一步減壓。鉆孔完畢后進(jìn)行清創(chuàng)縫合，常規(guī)給予抗生素和鎮(zhèn)痛類藥物。術(shù)后仔細(xì)向患者及其家屬說(shuō)明注意事項(xiàng)，術(shù)后3個(gè)月禁止負(fù)重，3～6個(gè)月扶拐行走。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后定期行X線片復(fù)查，參照百分法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)［9］：疼痛25分、功能18分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度17分、X線片評(píng)價(jià)40分；療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：＜60分為差、60～75分為可、75～90分為良，≥90分為優(yōu)。評(píng)估并比較術(shù)前，術(shù)后6、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間分別為（46±10）min、（72±15）mL、（1.1±0.4）cm、（14±5）d。術(shù)后全部患者獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間13～26個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（18±3）個(gè)月。術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度21°～40°3例、41°～90° 19例、＞90°27例。臨床療效：優(yōu)27例、良13例、可7例、差2例，優(yōu)良率為82%（40/49）；ARCO分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者優(yōu)良率分別為17/19、80%（16/ 20）、7/10；術(shù)后6、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分分別為（76±7）、（82±5）分，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.264，P=0.002）。隨訪期間未見(jiàn)股骨頸、粗隆間骨折及股骨頭塌陷發(fā)生。典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1 早期股骨頭壞死的臨床特點(diǎn)

通常股骨頭壞死初始發(fā)生在股骨頭負(fù)重區(qū)，在內(nèi)外部應(yīng)力作用下，壞死骨骨小梁結(jié)構(gòu)出現(xiàn)顯微骨折，骨組織開(kāi)始自行修復(fù)［10］。但如造成骨壞死的原因不消除，病因持續(xù)存在，則損傷-修復(fù)的過(guò)程繼續(xù)，最終導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、塌陷變形以及關(guān)節(jié)炎癥、功能障礙等。其病因主要包括股骨頸骨折復(fù)位不良導(dǎo)致的應(yīng)力損傷或骨組織自身病變等。患者入院時(shí)主訴為疼痛，疼痛處包括髖關(guān)節(jié)、大腿近側(cè)等，疼痛呈放射狀，可至膝部；患者還往往出現(xiàn)髖部活動(dòng)受限，特別是旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，或有痛性和短縮性跛行。一般來(lái)說(shuō)，有酗酒史、風(fēng)濕病史和股骨頭病史的人群更易發(fā)生股骨頭壞死，X線片和MRI檢查有助于確診病情。

3.2 早期股骨頭壞死的治療方案

股骨頭壞死患者多較年輕，應(yīng)首先考慮保存其自體關(guān)節(jié)。早期可采取保守治療，如高壓氧、血液凈化、磁療、體外沖擊波治療等［11-12］。盡管方式圖1細(xì)針鉆孔減壓術(shù)治療早期股骨頭壞死患者手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男，47歲，左側(cè)股骨頭壞死）1A術(shù)前骨盆X線片1B術(shù)前股骨頭橫斷面CT片提示左側(cè)股骨頭壞死ⅡC期1C術(shù)后12個(gè)月骨盆X線片1D術(shù)后12個(gè)月股骨頭橫斷面CT片提示患者股骨頭外形良好，無(wú)塌陷，囊性變區(qū)明顯縮小，原骨壞死區(qū)新骨形成，骨密度趨于正常1E術(shù)后24個(gè)月骨盆X線片1F術(shù)后24個(gè)月股骨頭橫斷面CT片提示股骨頭外形良好，骨壞死區(qū)較術(shù)后12個(gè)月進(jìn)一步縮小，骨密度增強(qiáng)眾多，但療效均不十分滿意，部分患者還可能因長(zhǎng)期臥床而引發(fā)下肢靜脈栓塞、褥瘡等一系列并發(fā)癥［13］，此外，保守治療還可能會(huì)貽誤病情，延遲治療時(shí)間而導(dǎo)致股骨頭塌陷，影響患者關(guān)節(jié)功能。為阻制病情進(jìn)展，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，采取手術(shù)治療是十分必要的。

股骨頭壞死常見(jiàn)的手術(shù)治療方式包括截骨術(shù)、髓芯減壓術(shù)、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等，截骨術(shù)適用于青年及活動(dòng)量較大的Ⅱ、Ⅲ期患者，但治療大面積骨壞死效果不佳；人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可顯著緩解疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，但術(shù)后股骨側(cè)可能出現(xiàn)假體松動(dòng)［14］。骨內(nèi)空間處于密閉環(huán)境，輕微的積液和出血都可能造成骨內(nèi)壓力驟然升高，血液循環(huán)不暢，因此，改變骨骼內(nèi)部的封閉環(huán)境、降低骨內(nèi)壓力是一種治療股骨頭壞死的積極思路，可以有效促進(jìn)血液循環(huán)和患者康復(fù)。髓芯減壓術(shù)可以降低股骨頭內(nèi)骨內(nèi)高壓，促進(jìn)靜脈回流，增加血液循環(huán)，打破骨內(nèi)靜脈瘀滯造成缺血的惡性循環(huán)，阻止病理進(jìn)程，促進(jìn)骨修復(fù)轉(zhuǎn)歸，髖部疼痛癥狀也可隨之一并解除［15-16］。

3.3 細(xì)針減壓術(shù)治療早期股骨頭壞死

既往多采用直徑1 cm左右的鉆頭進(jìn)行手術(shù)，雖然能使骨內(nèi)高壓徹底解除，但手術(shù)創(chuàng)傷較大。細(xì)針減壓術(shù)運(yùn)用3～4 mm的骨圓針或鉆頭，不需特制的環(huán)鋸或鉆頭［17］。本研究采用直徑4.0 mm的鉆頭進(jìn)行減壓治療，結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間分別為（46±10）min、（72±15）mL、（1.1±0.4）cm、（14±5）d；術(shù)后1年臨床療效優(yōu)良率82%，術(shù)后6、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分較術(shù)前明顯提高。這些結(jié)果提示細(xì)針減壓術(shù)簡(jiǎn)便易行，創(chuàng)傷小，能夠有效緩解早期股骨頭壞死患者的疼痛癥狀，提高患者肢體活動(dòng)能力?；鶎俞t(yī)院治療股骨頭壞死受限于硬件、技術(shù)等因素，開(kāi)展全髖關(guān)節(jié)置換等手術(shù)存在一定困難，細(xì)針鉆孔減壓術(shù)操作簡(jiǎn)單，可實(shí)現(xiàn)較為滿意的關(guān)節(jié)功能，適于在基層醫(yī)院推廣使用。

需要強(qiáng)調(diào)的是，細(xì)針鉆孔減壓術(shù)后易發(fā)生股骨頸和粗隆間骨折，在術(shù)后康復(fù)中需要尤為注意，保持充分休息，3個(gè)月禁止負(fù)重，并對(duì)病情進(jìn)行嚴(yán)密觀察。本組患者采取相應(yīng)的預(yù)防措施，術(shù)后隨訪期間無(wú)一例出現(xiàn)股骨頸和粗隆間骨折。此外，對(duì)于部分在細(xì)針鉆孔減壓術(shù)同時(shí)需要實(shí)施植骨術(shù)的患者，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后血液循環(huán)恢復(fù)情況的觀察，從而保證植骨的血液供應(yīng)暢通，最大限度地降低并發(fā)癥發(fā)生率［17］。對(duì)于壞死及周?chē)不M織的清除亦不可過(guò)度，如若不慎將會(huì)加速股骨頭的塌陷，具體可通過(guò)適當(dāng)增加清洗次數(shù)等方式達(dá)到清除效果。

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1674-666X（2015）04-225-05

2015-04-03；

2015-06-15）

（本文編輯：張輝）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.04.006

527421廣東，云浮市新興縣東成鎮(zhèn)衛(wèi)生院外科（葉鈞聯(lián)）；527400廣東，云浮市新興縣人民醫(yī)院骨外科（梁發(fā)樹(shù)）；527400廣東，云浮市新興縣紅十字會(huì)醫(yī)院外科（馮驥）

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