馬 娟，董祥林，喬 星，秦 濤，馬少林

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷整形科新疆烏魯木齊830054）

復(fù)合組織下蒂法在乳房縮小成形術(shù)中的應(yīng)用

馬 娟，董祥林，喬 星，秦 濤，馬少林

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷整形科新疆烏魯木齊830054）

目的：探討復(fù)合組織下蒂法在肥大乳房縮小整形術(shù)中的應(yīng)用。方法：回顧性分析我科2007年1月-2013年12月，應(yīng)用復(fù)合組織下蒂法矯治乳房肥大癥患者18例，34側(cè)乳房。術(shù)后根據(jù)術(shù)前伴隨癥狀與乳房外形評(píng)判術(shù)后效果。論述本術(shù)式的基本方法與探討操作要點(diǎn)。通過對(duì)患者術(shù)后乳房外形、感覺、瘢痕、不適癥狀的緩解及術(shù)后并發(fā)癥等方面的分析，總結(jié)復(fù)合組織下蒂法的特點(diǎn)及優(yōu)缺點(diǎn)。結(jié)果：本組18例患者，1側(cè)術(shù)后切口發(fā)生局部脂肪液化，1例術(shù)后乳房仍有輕度下垂2例術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)乳暈擴(kuò)大，余均效果滿意。術(shù)前各種不適得到明顯改善。乳房疼痛改善率為83.3%。肩、頸、項(xiàng)、背痛改善為100%，睡眠明顯改善100%。結(jié)論：復(fù)合組織下蒂法是治療乳房肥大癥較理想的治療方法。

復(fù)合組織下蒂；乳房縮小術(shù)；乳房下垂

女性出現(xiàn)乳房過度發(fā)育，超過350g者稱為乳房肥大癥，多在青春期和妊娠期女性中發(fā)病。乳房肥大可引起多種不適同時(shí)會(huì)使女性胸部外形臃腫，失去曲線美的輪廓，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的心理障礙［1-2］。2007年1月-2013年12月我科應(yīng)用復(fù)合組織下蒂法矯治乳房肥大癥患者18例，取得較為理想的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組患者18例，包括哺乳后出現(xiàn)乳房肥大10例，其中1例單側(cè)乳房肥大。青春期乳房肥大癥患者7例，包括1例單側(cè)乳房肥大。1例無明顯相關(guān)因素的乳房肥大。年齡16～47歲，平均30.42歲。病史2～30年。漢族14例，維吾爾族4例。本組18例患者34側(cè)乳房16例30側(cè)乳頭下降均超過12.1cm.均為重度肥大。2例4側(cè)乳房下垂在7.1～12cm，為中度下垂。

1.2 方法

1.2.1 乳頭乳暈新位置以及切口設(shè)計(jì)：術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)直立位與仰臥位相結(jié)合。先直立位繪出鎖乳線、胸乳線。

在鎖乳線上選距胸骨切跡中點(diǎn)的18～22cm的位置，或雙側(cè)上臂中點(diǎn)下1cm點(diǎn)連線與鎖乳線的交點(diǎn)處為新乳頭位置。如乳暈超出正常范圍，則以乳頭為中心畫直徑4cm的圓為新乳暈的位置。

術(shù)前切口線的初步定位：根據(jù)目前常用定位指標(biāo)，以新乳暈中點(diǎn)（X）為圓心，設(shè)計(jì)向兩側(cè)張開的臂，其長(zhǎng)度6.5cm，XB=XB'為8.5cm（包括新乳暈半徑2cm），兩臂之間的夾角以兩手指牽拉組織可以自然合攏為度，由B點(diǎn)向外上方，B'向內(nèi)上方與AB、AB'各約直角畫線［3-4］（見圖1、2）。離劍突3～4cm處開始標(biāo)記出乳房下皺襞。以乳腺下部為蒂，以下皺襞中點(diǎn)設(shè)計(jì)7～9cm寬的蒂部，于此線兩側(cè)向上劃線，于乳暈上2cm處弧形交接，此線內(nèi)為復(fù)合組織下蒂瓣。下皺襞中點(diǎn)處設(shè)計(jì)一2cm等腰三角形小皮半瓣以減小縫合時(shí)此處皮膚張力。設(shè)計(jì)倒T形切口中的橫行切口應(yīng)該盡量短些，以新乳房自然下垂能遮擋為宜，且平整兩側(cè)無“貓耳”出現(xiàn)［5］。

1.2.2 手術(shù)操作：手術(shù)基本過程按照Robbins描述的下蒂法。手術(shù)在全麻下進(jìn)行，雙臂外展80°，切口線和下蒂表面的表皮區(qū)域用止血水（腎上腺素1mg，生理鹽水250ml）作局部注射、止血，形成橘皮樣外觀后，沿蒂的標(biāo)記線切開，去除表皮［6］，切除在胸大肌筋膜前層除下蒂外所有的乳腺腺體和部分皮下組織。保留皮膚及皮下組織的厚度約2cm。暫時(shí)閉合切口。查看乳房外形，是否對(duì)稱，大小是否合適，可行進(jìn)一步調(diào)整。最后將新乳頭乳暈處的皮膚切除，將埋藏其下的乳頭乳暈拉出與周圍組織環(huán)縮縫合。適當(dāng)修整后沖洗，逐步關(guān)閉所有切口，放置引流管加壓包扎。

術(shù)后局部采用彈力繃帶加壓包扎，以助止血和避免死腔形成，敷料在乳頭乳暈處開窗，以利于觀察血運(yùn)。給予抗生素預(yù)防感染。每日觀察乳頭乳暈情況及傷口引流情況，引流管一般在術(shù)后48h、引流量少于10ml時(shí)拔除。術(shù)后10～12d分兩次間斷拆線［7］。

2 結(jié)果

本組病例中1例1側(cè)乳房出現(xiàn)垂直切口下約1cm×1cm大小范圍的脂肪液化，經(jīng)引流換藥后愈合。余33側(cè)乳房均I期愈合，未發(fā)生乳頭乳暈壞死、皮瓣壞死及其它任何并發(fā)癥。除兩例單側(cè)乳房肥大患者，余16例患者乳房大小、乳頭乳暈大小均基本對(duì)稱，位置對(duì)稱。患者基本滿意。本組患者術(shù)后3d檢查發(fā)現(xiàn)乳頭乳暈痛覺有不同程度減退，10d后恢復(fù)接近正常，但觸覺均無明顯減退。2例患者于術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，痛、觸覺均正常，乳頭及乳暈皮膚對(duì)外部刺激均有明顯的收縮反應(yīng)。本組患者術(shù)后乳房疼痛均明顯改善。肩、背痛18例癥狀明顯好轉(zhuǎn)（100%），夜間影響睡眠的10例睡眠明顯改善（100%），乳房下皺襞濕疹皮炎6例均治愈（100%），18例術(shù)后著裝均滿意（100%）術(shù)后3個(gè)月隨訪患者對(duì)瘢痕不滿意，繼續(xù)隨訪至6個(gè)月，患者可以接受瘢痕，見表1。

3 典型病例

某女，34歲，漢族，以“雙側(cè)乳房進(jìn)行性肥大11年余”為主訴入院。查體：雙側(cè)乳房下限至臍平面，鎖乳線：左35cm，右33cm。胸乳線左：30cm，右：31cm，雙側(cè)乳暈直徑為8cm?；颊甙橛蓄i、肩及背部疼痛，平臥時(shí)胸部壓迫感。行復(fù)合組織下蒂法乳房縮小成形術(shù)，左側(cè)切除1000g組織，右側(cè)切除800g組織。雙側(cè)乳暈均為4.3cm，左側(cè)乳頭上移8cm，右側(cè)乳頭上移9cm。術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后3個(gè)半月隨訪，乳房外形佳，未出現(xiàn)松弛下垂，乳頭乳暈感覺、勃起功能存在?；颊哳i、肩及背部疼痛有明顯好轉(zhuǎn)，平臥時(shí)胸部壓迫感明顯減輕。乳房、乳暈大小及位置基本對(duì)稱，手術(shù)瘢痕可接受，患者對(duì)手術(shù)效果滿意（圖3a～3d）。

4 討論

豐滿而富有彈性的乳房是女性形體美最顯著的標(biāo)志。女性乳房肥大可引起活動(dòng)不便、乳房下皺壁潮濕糜爛、胸部有受壓及窘迫感，因重力作用還能造成患者肩、頸、背酸痛，甚至引起駝背乃至脊柱畸形等。造成女性在身心上的雙重負(fù)擔(dān)，失去自信，甚至因形體缺陷而滋生嚴(yán)重的心理障礙。因此乳房肥大的治療不僅僅是美觀的需要，更是解決心理和身體負(fù)擔(dān)的需要。

乳房肥大縮小整形術(shù)術(shù)式較多，無統(tǒng)一定式，自2007年來我們對(duì)18例中、重度乳房肥大的患者采用復(fù)合組織下蒂法行乳房縮小術(shù)，取得了較好的效果。

良好的術(shù)后效果需建立在術(shù)前準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)測(cè)量上［8］。乳房形態(tài)與不同體位密切相關(guān)，Miguel SN［9］等1979年報(bào)道，俯臥位與站立位兩種位置對(duì)乳房體積的測(cè)定沒有顯著差別，站立位是測(cè)量乳房體積最理想的位置。筆者采用站立位測(cè)量乳頭下垂的距離來確定乳房下垂的程度。

乳頭乳暈新位置定位有多種方法，具體方法尚未統(tǒng)一［10］，除體位外還需考慮乳房質(zhì)量，如喬群認(rèn)為去除組織超過500g，還應(yīng)考慮重力因素對(duì)乳頭位置的影響［11］。筆者綜合文獻(xiàn)報(bào)道［12-13］按照以下方法去除乳房組織量：①單側(cè)乳房組織去除量不超過500g者，站立時(shí)于鎖骨中點(diǎn)與原乳頭連線與上臂中點(diǎn)下1cm連線的交點(diǎn)為新乳頭位置；②如超過500g者再將乳頭稍向下向外約移動(dòng)2cm左右；③同時(shí)還考慮上述乳頭新位置距鎖骨中點(diǎn)是否在19～21cm。

復(fù)合組織下蒂瓣的血供來源于乳房下部的皮膚及皮下組織與乳頭乳暈深部的乳腺組織，因此乳頭乳暈的血供良好，不易發(fā)生壞死。同時(shí)多種措施保障復(fù)合組織下蒂瓣血供。蒂部寬度一般為7～9cm，將蒂的寬度一般設(shè)計(jì)為7cm，如乳頭乳暈上移距離較長(zhǎng)，將蒂的寬度略增大，乳頭乳暈區(qū)的真皮環(huán)的半徑一般保留為2cm。并且強(qiáng)調(diào)蒂部及蒂深面的腺體組織切除時(shí)保守，以避免影響乳頭乳暈的血供［14-15］。采用腫脹技術(shù)分離表皮，以減少操作時(shí)對(duì)真皮血管網(wǎng)的損傷，盡量保留真皮以及真皮下血管網(wǎng)。在術(shù)中切除多余組織時(shí)，接近胸肌筋膜時(shí)改為平行于胸肌表面操作，保留蒂周圍約1cm厚的乳腺基底部腺體組織附著于胸肌表面，以防止損傷胸肌筋膜血管網(wǎng)并保護(hù)其完整性。我們?cè)谛g(shù)中剝離表皮時(shí)避免使用電刀，以減少因電刀使用對(duì)血供的不良影響，在切除組織時(shí)使用針式電刀頭，并采用橡皮管覆蓋電刀頭大部分，僅露出尖端，這樣在操作時(shí)，減少電刀與蒂的接觸，以此減少因電刀熱力作用對(duì)血運(yùn)可能的不利影響。乳頭乳暈區(qū)留有活窗以便觀察皮瓣及乳頭乳暈的血運(yùn)情況［16］。

此外，下蒂攜帶乳頭乳暈向上轉(zhuǎn)移時(shí)比較容易，很少造成組織扭轉(zhuǎn)和折疊，不會(huì)影響蒂部的血運(yùn).所以采用此技術(shù)很少發(fā)生乳頭乳暈壞死的情況。Akpuka FC、Chang P［17-18］等通過臨床實(shí)踐表明，對(duì)巨大乳房運(yùn)用下蒂技術(shù)一般不會(huì)發(fā)生乳頭乳暈壞死，乳頭感覺和哺乳功能保留良好。本組18例患者，單側(cè)乳腺組織最大切除量為1000g，預(yù)后良好，無一例壞死發(fā)生.

Ribeiro［19］通過對(duì)2000例巨乳患者的研究認(rèn)為，復(fù)合組織下蒂法塑形容易，能夠根據(jù)患者的年齡、皮膚質(zhì)地、腺體的柔韌性等個(gè)體情況在術(shù)中較隨意的塑形，保證術(shù)后乳房良好的外形，尤其適用于嚴(yán)重乳房不對(duì)稱的病例。

復(fù)合組織下蒂法術(shù)時(shí)可切除乳房上、外、內(nèi)三個(gè)方向的組織，切除組織量多，更適用于乳房肥大下垂伴乳腺良性病變的患者［20-21］。本組病例18例34側(cè)乳房切除物病理檢查均發(fā)現(xiàn)良性病變。Perez-Maclas J等對(duì)274例巨乳患者手術(shù)去除的組織進(jìn)行病理組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)良性病變常見，并且0.6%的病例有不典型增生，有1.1%的病例存在腫瘤［22］，對(duì)于乳房肥大下垂伴乳腺良性病變的患者，此方法為一良好選擇。

復(fù)合組織下蒂法及其改進(jìn)方案是一種良好的乳房縮小成形方案。其基本上滿足縮小后乳房形態(tài)良好、感覺良好、術(shù)后瘢痕隱蔽、乳房質(zhì)感好及具有正常乳房組織的彈性和良好的皮膚張力等基本要求。術(shù)后效果持久，并發(fā)癥少。盡可能保持乳房的泌乳功能，手術(shù)能一次完成，無需二次整復(fù)。復(fù)合組織下蒂瓣法能明顯的改善患者的術(shù)前不適癥狀。是治療巨乳癥的較好的選擇。

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Clinical application of reduction mammaplasty using compounded inferior pedicle technique

MA Juan，DONG Xiang-lin，QIAO Xing，QIN Tao，MA Shao-lin
（Department of Burns and Plastic Surgery，F(xiàn)irst Af filiated Hospital，Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，Xinjiang，China）

Objective To analysis the speciality and merit of the compounded inferior pedicle technique according to clinical data of reduction mammaplsty.Methods A retrospective study was undertaken of 34 reduction mammaplasties in 18 patients with breast hypertrophy during January 2007 to December 2013 and who had undergone compounded inferior pedicle technique for reduction mammaplsty.To compared advantage and disadvantage of the compounded pedicle techique with traditonal technique，the change of shape，skin sensation，and scar after surgery were obsvered.Results Good shape of breast was obtained.Therity-three breasts were good，one breast's wound fat colliquation.The successful rate was 100%，and symptoms were relieved significantly.Conclusion The compounded pedicle techique is a alternative technique for the patient who plan to reduction mammaplaty.

compounded pedicle；reduction mammaplaty；mammary hypertrophy

R655.8

A

1008-6455（2015）05-0015-04

2014-11-10

2015-02-22

編輯/張惠娟

馬少林，男，教授，主任醫(yī)師；E-mail：mashaolin9@163.com