李曉飛，王志強(qiáng)，趙 健，黃冶飛，曹余亮，劉德全，王麗娟

（1.遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院整形外科遼寧錦州121000；2.解放軍第205醫(yī)院遼寧錦州121000）

百歲糖尿病患者骶尾部褥瘡的治療體會(huì)

李曉飛1，王志強(qiáng)1，趙 健2，黃冶飛1，曹余亮1，劉德全1，王麗娟1

（1.遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院整形外科遼寧錦州121000；2.解放軍第205醫(yī)院遼寧錦州121000）

褥瘡是身體局部組織受壓長(zhǎng)期缺血、缺氧，致使機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，從而導(dǎo)致組織萎縮、潰爛壞死［1］。對(duì)于長(zhǎng)期臥床患者、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差者及臥床護(hù)理不當(dāng)者經(jīng)常發(fā)生，常用避免受壓、局部清洗對(duì)癥換藥進(jìn)行預(yù)防和治療，對(duì)于創(chuàng)面較深患者很難治愈。2012年3月，筆者收治1例百歲糖尿病長(zhǎng)期臥床IV度骶尾部褥瘡患者，行降糖、抗感染、筋膜瓣推進(jìn)修復(fù)，獲得成功。

1 資料和方法

1.1 病例資料

某男，100歲。臥床后被發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚破潰三年入院（如圖1），患者糖尿病史20余年，長(zhǎng)期臥床，曾行創(chuàng)面換藥處置、抗感染對(duì)癥治療效果不佳。入院后行各項(xiàng)檢查，包括血、尿常規(guī)及生化全項(xiàng)檢查，診斷：①IV度骶尾部褥瘡；②二型糖尿病，糖尿病腎?。虎蹓嫹e性肺炎；④尿路感染；⑤低蛋白血癥；⑥高脂血癥。專科情況：骶尾部可見長(zhǎng)5cm，寬1cm皮膚縱向裂口，深及骨質(zhì)，內(nèi)覆蓋紅色肉芽組織，少量炎性滲出，可向髂后上棘方向探及竇道大約5cm，創(chuàng)周紅腫。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 圍術(shù)前常規(guī)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，選擇敏感抗生素應(yīng)用。改善全身營(yíng)養(yǎng)，提高手術(shù)耐受性。血糖盡量控制10mmol/L及以下，給予補(bǔ)充血容量，改善低蛋白血癥，創(chuàng)面負(fù)壓引流換藥（如圖2）等對(duì)癥治療，使創(chuàng)面生長(zhǎng)新鮮肉芽組織。

1.2.2 患者取側(cè)臥位，用利多卡因加腎上腺素及碳酸氫鈉局部麻醉術(shù)區(qū)，麻醉滿意后，給予清創(chuàng)，完全切除壞死組織及周圍瘢痕，包括鈣化的竇腔，刮除肉芽組織，鑿去壞死骨皮質(zhì)，止血，用雙氧水、生理鹽水、抗生素（慶大霉素）鹽水沖洗術(shù)區(qū)，使術(shù)區(qū)新鮮。

皮下剝離筋膜層，達(dá)到減張創(chuàng)面，不影響血運(yùn)，保留脂肪組織，在創(chuàng)面所在區(qū)域?qū)?cè)設(shè)計(jì)筋膜瓣，劃線確定該筋膜瓣范圍約7cm×8cm，蒂為該創(chuàng)面對(duì)側(cè)區(qū)域，至附帶肌肉層，游離部分為近創(chuàng)面區(qū)，掀起該筋膜瓣充分游離，至于向患側(cè)推進(jìn)后能夠覆蓋創(chuàng)面同時(shí)填塞創(chuàng)面腔隙，緊密縫合封閉該創(chuàng)面區(qū)域，不留死腔，減張皮下組織縫合，皮膚表層給予間斷縫合，留有負(fù)壓引流管。

1.2.3 術(shù)后給予抗感染對(duì)癥治療，腹帶捆扎術(shù)區(qū)避免張力過大，術(shù)后48h引流血性液體5ml，拔除引流裝置，繼續(xù)行換藥對(duì)癥處置，術(shù)后15d拆線，術(shù)區(qū)愈合（如圖3～4）。

2 討論

由于高齡及長(zhǎng)期臥床患者常伴有體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)缺乏，往往出現(xiàn)低蛋白血癥、貧血等合并癥，會(huì)增加褥瘡的患病幾率，加上糖尿病并發(fā)癥的干擾，不利于手術(shù)的實(shí)施和創(chuàng)面恢復(fù)。骶部褥瘡為截癱患者及長(zhǎng)期臥床患者的常見部位之一，由于骶部褥瘡患者病程長(zhǎng)、消耗大，骶部組織長(zhǎng)期受壓，局部嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)障礙，造成血液循環(huán)不良，從而導(dǎo)致軟組織缺血性壞死，形成潰瘍創(chuàng)面，這在臨床上較難處理［2-3］。

圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)尤為重要，在術(shù)前應(yīng)有充足時(shí)間調(diào)節(jié)全身營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正貧血及低蛋白血癥，調(diào)節(jié)血糖，給予抗生素控制感染。保證褥瘡創(chuàng)面相對(duì)清潔，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，每日行必要清創(chuàng)治療，保證創(chuàng)面干燥并避免受壓。

骶尾部為易受壓部位，局部血運(yùn)及軟組織相對(duì)薄弱，而多形成腔隙性創(chuàng)面，對(duì)癥換藥方法常難以治愈，單純皮瓣難以完成腔隙內(nèi)組織填塞，術(shù)后復(fù)發(fā)可能性較大。肌皮瓣由于血管走行有限和局部肌肉緊致，移動(dòng)范圍小，不易于清創(chuàng)后的擴(kuò)大腔隙修復(fù)。

筋膜瓣指有獨(dú)立血運(yùn)的僅含筋膜組織（常指深筋膜）的組織瓣，其組織成分包括有深筋膜、皮下組織等，多用于四肢及軀干創(chuàng)面修復(fù)，常采用的是腰骶、腰臀、股后以及骨骺筋膜瓣［4］；而筋膜皮瓣，實(shí)質(zhì)是屬于最常見的皮瓣概念，自是在切取時(shí)刻意將深筋膜攜帶在皮瓣的深面，期望通過保留深筋膜的血運(yùn)構(gòu)筑，以增加成活的機(jī)會(huì)；在此病例中筋膜瓣和肌皮瓣在表層和皮膚的供血能力修復(fù)和抗感染能力差別不大，而筋膜皮瓣對(duì)缺血的耐受性好，也更耐磨，術(shù)中出血少，手術(shù)成功率高，但此患者局部皮膚組織缺損，不適用于筋膜皮瓣修復(fù)。

綜上所述，該筋膜瓣的手術(shù)優(yōu)勢(shì)：適應(yīng)骶尾部創(chuàng)面深達(dá)骨質(zhì)，腔隙大，切創(chuàng)面周圍軟組織豐厚，足夠提供皮瓣需要，隨意性大。但應(yīng)注意：①術(shù)前需調(diào)節(jié)患者全身狀況；②術(shù)中需充分減張縫合，避免局部壞死；③術(shù)后注意腹帶捆扎，延長(zhǎng)拆線時(shí)間。

［1］湯鋒，劉爽，王海軍，等.褥瘡的臨床分型與外科治療［J］.中華損傷與修復(fù)雜志，2009，4（4）：440-444.

［2］Meaume S.Nursing considerations of bedsore dressings［J］. Rev Infirm，2010，161:23-24.

［3］張樂明，馮建書，岳民生，等.血管蒂皮瓣修復(fù)骶尾部巨大褥瘡10例報(bào)告［J］.山東醫(yī)藥，2010，50（45）:94.

［4］徐文聯(lián)，郭濤，祝宗華.腰臀筋膜皮瓣修復(fù)骶尾部褥瘡［J］.解剖與臨床，2010，16（5）:373-374.

編輯/何志斌

2014-12-09

2015-03-04